Las personas mayores y las situaciones de dependencia

El indicador demográfico sin precedentes, en este camino del envejecimiento, ha sido sin duda la extensión de la mayor esperanza de vida a toda la población, lo que se ha denominado como la "democratización de la vejez". La esperanza de vida ha aumentado a lo largo del último siglo de manera espectacular. En España se estima que la esperanza de vida al nacer en 2002 en varones y mujeres era de 76,4 y 83,0 años, respectivamente (INE, 2006).

La población mayor comienza a ser un segmento muy importante de nuestra sociedad representando a un 16,7% del total de la población. Según los datos del último Padrón Municipal a 1 de enero de 2006, había contabilizadas en España 7.484.392 personas que han superado el umbral de los 65 años. Y en unos años, estos datos se elevarán desorbitadamente cuando la población nacida durante el baby-boom¹ llegue a esa etapa vital.

El año 2020 se configura como el próximo hito histórico. Es el momento aproximado de entrada de las generaciones del baby-boom en edades de jubilación; la población mayor superará los 8,5 millones de personas, la mayoría de ellos habrán participado en el mercado de trabajo y adquirido derechos contributivos. Las proyecciones² del Instituto Nacional de Estadística señalan que en el año 2050 habrá en España 16.387.874 personas mayores, lo que se corresponderá con el 30,8% de la población total. En mitad de siglo la población mayor alcanzará a ser un tercio del total. Las proyecciones de población de Naciones Unidas (2004) para 2050 calculan que España será el tercer país más envejecido del mundo con un 34.1% de población mayor en ese año, estando por delante Japón e Italia.

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Además de este aumento de población mayor, se está produciendo un evidente envejecimiento de las personas mayores de más edad, es decir, de las personas octogenarias, lo que se ha denominado como "envejecimiento del envejecimiento". Las cifras absolutas muestran que, en 2006, había en España 1.974.823 personas de 80 y más años, representado el 4.4% de la población total y el 26.4% de la población mayor. En 2050, este porcentaje se habrá incrementado hasta el 11.1% de la población total (casi 6 millones de personas) y al 36% de la población mayor.

La esperanza de vida es uno de los indicadores más frecuentes de aproximación al estado de salud de la población. Los últimos cálculos para este indicador se encuentran en el Anuario Estadístico de España 2006 del INE, donde se enuncia que para el año 2002 era de 79.7 años, lo que representa una evolución temporal ascendente pero no implica necesariamente, que todos los años en los que se incrementa la vida sean años en buen estado de salud.

Como hemos reflejado anteriormente, la esperanza de vida para las mujeres españolas es de 83 años, casi 7 más que la de los hombres (76,4). La situación, a priori, más ventajosa para las mujeres, queda matizada por los datos que se ofrecen en Indicadores de Salud 2005, elaborado por el Ministerio de Sanidad y Consumo; en dicho informe se incorpora el índice EVLI, ya mencionado (ver nota al pie núm. 5), que sintetiza no sólo la duración, sino también la calidad de vida. La EVLI al nacer en el año 2000 era 70.7 años (69.0 en hombres y 72.4 en mujeres) y a los 65 años es para los varones de 11.7 y para las mujeres de 12.6; es decir, para las personas de 65 años, ya sean hombres o mujeres, el buen estado de salud se incrementará sólo 12 años más. El resultado es una expectativa de años vividos con incapacidad de 7.1 para los hombres y 10.4 para las mujeres (8.7 para ambos sexos).

Otra de las formas para conocer el estado de salud de la población es la evaluación que el propio individuo hace de su salud, conocida como estado de salud subjetivo que refleja el estado físico, las enfermedades padecidas, y también los factores sociales, económicos y del entorno de la persona. Según los datos de la Encuesta de Condiciones de Vida de las Personas Mayores 2006 (IMSERSO-CIS), un 46,5% de la población mayor manifiesta tener un estado de salud bueno o muy bueno, aunque con diferencias considerables según sexo: más de la mitad de los hombres (54.4%) lo definen así, mientras que en el caso de las mujeres el porcentaje desciende hasta el 40.6%. Por otro lado, el porcentaje de mujeres que consideran que su salud es mala o muy mala prácticamente duplica al de los hombres de la misma opinión (17,5 y 9,8 respectivamente).

El 22.2% de la población total española declaró haber padecido alguna enfermedad (dolencia o impedimento) en los últimos doce meses, que la limitó en su actividad habitual durante más de diez días (Encuesta Nacional de Salud, INE 2003). Hasta los 24 años los varones presentan porcentajes de enfermedad algo más altos que las mujeres; de los 25 en adelante la tendencia se invierte, y a mayor edad, mayor es la proporción de mujeres que enferman respecto a la de los hombres. A los 75 años la diferencia entre sexos alcanza su cota más alta, las mujeres de esa edad que declararon haber enfermado superan a los hombres en un 28%.

Casi un tercio de la población de personas mayores (31%) declara problemas osteoarticulares, siendo este grupo de enfermedades las que de manera más frecuente dice padecer este grupo de edad. Las mujeres manifiestan tener esta dolencia en proporciones muy superiores a los varones; ellos señalan en mayor medida problemas de corazón y aparato respiratorio, afecciones asociadas a hábitos de vida no saludables.

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Cuando se pregunta por enfermedades crónicas diagnosticadas las respuestas no presentan incoherencias respecto a las autodeclaradas: cerca de la mitad de las personas de 65 y más años tienen artrosis o problemas reumáticos; a continuación le sigue la hipertensión arterial (41,3%), y con porcentajes menos elevados, la mala circulación (29,3%) y el colesterol elevado (23,4%). De las catorce enfermedades por las que se preguntó, tan sólo en tres los porcentajes masculinos superan a los femeninos.

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La Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (INE, 2004) muestra un panorama distinto, pues son los hombres los que presentan mayor número de altas en todos los tramos de edad, exceptuando las cohortes que van desde los 14 a los 44 años y coincidiendo con la edad en la que las altas por parto hacen que la morbilidad femenina sea superior. A partir de los 65 años, las diferencias entre los sexos se acentúan, y en el tramo de 74 a 84 años el número de altas de los varones supera en un 52% al de las mujeres.

Casi dos quintos (38,6%) de todas las altas hospitalarias correspondieron a personas mayores; constituye el grupo de población más significativo respecto del conjunto total de hospitalizados. La distribución por edades de la morbilidad indica que el tramo de 65 a 74 años es en el que mayor porcentaje de ingresos se suceden (16,7%).

Los datos sobre defunciones según causas de muerte que ofrece el INE para el año 2004, siguen esta misma línea al mostrar una mayor mortalidad entre los hombres de 65 y más años (mueren 4.838 por cada 100.000, frente a las 3.742 fallecidas por cada 100.000 mujeres). También muestran una homogeneización del proceso de muerte: cada vez se muere más tarde, por lo que los fallecimientos se concentran en las edades más elevadas. Nueve de cada diez fallecidos por enfermedades del aparato circulatorio tienen 65 o más años, ésta es la principal causa de muerte entre las personas mayores.

La situación económica de las personas mayores viene determinada, principalmente, por la cuantía de las pensiones que reciben. Tanto las pensiones de jubilación por un lado, como las pensiones de viudedad por otro. Estas últimas se han convertido en un meca-Page 20nismo de protección a la vejez, sobre todo a la vejez femenina, en la medida en que constituyen la fuente principal de ingresos, si no la única, para un buen número de mujeres mayores en nuestro país (Pérez Ortiz, 2007).

El importe medio de las pensiones contributivas de la Seguridad Social, a 1 de enero de 2007, era de 668,16 euros/mes. Mientras que la cuantía media de las pensión de jubilación asciende a 752,79, el importe medio de la pensión de viudedad es de 495,86. Esta diferencia en la cuantía, se refleja en una desigualdad de disposición económica entre hombres y mujeres mayores. El importe de las pensiones recibidas por las mujeres, sin importar el tipo, es mayoritariamente menor que la media. Esto se agrava con la edad, resultando que el valor mínimo de las cuantías de estas pensiones se sitúa entre las mujeres de 85 y más años (426,59 3 ).

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Un aspecto muy importante que también determina la posición económica de las personas mayores, es la disposición de vivienda en propiedad. El 87.2% de las personas mayores tiene una vivienda en propiedad (INE, Censo 2001), lo que supone un alivio para los presupuestos de los mayores y también un atractivo negocio para el sector inversor y bancario que, últimamente, oferta una gran variedad de productos en el ámbito de las hipotecas inversas. Pero además de ser un recurso importante como delimitador de la situación económica, tiene especial relevancia en relación con la calidad de vida y las opciones para poder elegir el lugar de residencia, aún en condiciones de dependencia.

Un indicador a tener en cuenta en la descripción de las condiciones de vida de las personas mayores es el nivel de formación, por estar directamente relacionado con numerosos parámetros que determinan formas y hábitos de vida relacionados con la salud. Aunque el Page 21 nivel educativo de las personas mayores ha ido en aumento en estos últimos años, todavía se mantiene una tasa considerable de personas que se sitúan en el analfabetismo. El 8,1% de la población mayor es actualmente analfabeta. Con una incidencia del 5,7% entre los varones y del 9,8% entre las mujeres, es decir, hay casi dos mujeres por cada hombre que no saben leer ni escribir. Este porcentaje se eleva a un 12,0% entre la población de 85 y más años. (IMSERSO, ECVM 2006)

El nivel educativo de una población tiene incidencia en aspectos muy importantes de la vida de ese grupo. Un nivel educativo bajo resulta determinante en cuestiones tan destacadas como el bienestar, el estado de salud y las situaciones de discapacidad y dependencia. (Abellán y Esparza, 2006)

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El envejecimiento de la población tiene también consecuencias en la estructura y organización de la familia. En la actualidad, y gracias al aumento de la longevidad, conviven en una misma época diferentes generaciones de una misma familia. La coexistencia de cuatro generaciones en un mismo momento es un hecho histórico, no sólo convivimos con nuestros padres e hijos, sino que también se conforman familias con la presencia del bisabuelo/a. Esta nueva organización familiar de persistencia de varias generaciones, y por tanto, de familias "extensas", se opone, por otro lado, al paso de la familia extensa (muchos miembros cohabitando en la misma vivienda) a la familia nuclear (hogar compuesto por pocos miembros). Este cambio ha afectado sustancialmente a los hogares de las personas mayores. La forma de convivencia mayoritaria de la población mayor es la pareja (41,7%), seguida de la soledad (21,4%) (IMSERSO, ECVM 2006).

El tamaño medio del hogar⁶ de las personas mayores (2,3 personas) ha descendido sustancialmente en los últimos años, al igual que en el resto de la población. Aunque la tendencia sea la misma para la población de otras edades, los datos muestran que los hogares compuestos por personas mayores tienen un tamaño medio menor que el resto. En la vejez se cohabita con un número más limitado de personas y está muy extendida la vida en soledad.

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La soledad incide sobre todo en el género femenino. El 29% de las mujeres mayores vive en esta situación, frente al 11% de los varones. Algunas de las causas son: la mayor esperanza de vida de las mujeres, el hecho diferencial de que la edad de contraer matrimonio es casi siempre mayor entre los hombres, y que, en el estado de viudedad, son las mujeres las que prefieren seguir manteniendo su autonomía residencial, al estar tradicionalmente más habituadas al ámbito doméstico que los varones. El aumento del número de personas mayores que viven solas es un asunto muy abordado por las políticas públicas actuales, al estar vinculado a una mayor fragilidad, especialmente, en cuanto a la incidencia de dependencia.

Pero, aunque el hogar unipersonal sea algo muy frecuente entre la población mayor, y la familia extensa se catalogue dentro de la extinción, estos cambios tan acelerados no han supuesto que desaparezcan los lazos familiares tan característicos de nuestra sociedad. La familia extensa ha derivado en la familia "extensiva", en la que si bien ha disminuido el grupo familiar en el hogar, ello no implica que disminuya la importancia y el apoyo de la familia, sino solo se modifica en la forma. La familia sigue siendo central, no desaparecen las relaciones familiares entre generaciones, únicamente dejan de cohabitar en la misma vivienda; es lo que se ha denominado "intimidad a distancia".

Entre la población mayor, un 72,6% tiene hijos/as que viven en su mismo barrio, pueblo o ciudad, manteniendo contactos semanales el 79,8%. De esta manera se conforma una red cercana de apoyo social, instrumento muy útil como sustento material y emocional. El mantenimiento de contactos con el exterior, ya sea a través de la familia, amigos o vecinos, tiene un aspecto positivo muy importante tanto en el plano afectivo, el estado de ánimo y la salud, como en el de poder disponer de apoyo y ayuda en determinados momentos. "La cantidad y calidad de las relaciones que tiene un individuo y que le proveen de ayuda, afecto y autoafirmación personal, tienen no sólo influencia en el funcionamiento social del individuo, sino que median en el mantenimiento de la autoestima durante la vejez y tiene una posible función "amortiguadora" en relación con las pér-Page 23didas". (Díaz-Veiga, 1987 en Yanguas Lezaun, 2006).

Los estereotipos existentes y tan extendidos en nuestros días nos ofrecen una imagen de las personas mayores asociada al gasto y a la carga social, impidiéndonos dar la importancia que se merece a las aportaciones que realizan. La cotidianidad de las personas mayores es característicamente activa y realizan numerosas y continuadas aportaciones económicas y sociales a la colectividad, aunque, demasiadas veces, resultan "invisibles" por estar fuera del mercado de trabajo. Sin embargo, en España las personas mayores llevan a cabo su vida diaria realizando actividades muy variadas, que pueden englobarse entre las que realizan para sí mismas, como necesidades esenciales y de ocio, y las que hacen para y por los demás, como las de participación, voluntariado o ayuda a otros hogares. La actividad de la población mayor es notablemente alta y su utilización del tiempo diversificada.

Algunas de las actividades a las que dedican su tiempo son las domésticas y familiares; en esta etapa de la vida es en la que más se suavizan los roles de género y son, sobre todo las abuelas, un recurso muy utilizado para el cuidado de niños/as, siendo su intervención decisiva para alcanzar la tan anhelada conciliación de la vida laboral y familiar. El trabajo voluntario y el apoyo informal ocupan también a un porcentaje destacado de la población mayor que realiza esta tareas de modo continuo y desinteresado. (Barrio Truchado, 2007).

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Como se viene constatando en distintas investigaciones del IMSERSO (Colectivo IOÉ/IMSERSO/CIS, 1995; IMSERSO/GFK, 2005) la principal respuesta a las situaciones de dependencia, aun cuando requieran de cuidados de larga duración, proviene del denominado sistema de apoyo informal; término amplio con el que se quiere hacer referencia a todos los cuidados y atenciones que no son dispensados por el sistema público, o por el mercado, pero que se acaba materializando, la mayor parte de las veces, en familiares de sexo femenino.

En la Encuesta de Condiciones de Vida de las Personas Mayores 2006 (IMSERSO-CIS), se preguntó a las personas entrevistadas acerca de su capacidad para desempeñar una serie de actividades de la vida diaria (incluyendo en la lista tareas básicas e instrumentales). También se les pidió que indicasen, en caso de no poder realizarlas, quién era la persona que principalmente les proporcionaba la ayuda. El 38,5% de las de las respuestas dadas señala a las hijas; en segundo lugar, con un peso porcentual del 22,2 aparecen los esposos o esposas; los siguientes, aunque a considerable distancia, son los hijos (10,2%), y a continuación las personas empleadas de hogar (9,2%) sucedidas por el resto de categorías. Sin embargo, estos mismos datos varían atendiendo al sexo de la persona que requiera la ayuda. Cuando son mujeres las que necesitan apoyo, la clasificación se mantiene pero los porcentajes cambian: la importancia de las hijas entre las respuestas obtenidas aumenta a un 44% y los maridos bajan hasta un 15,4%. En el caso de ser hombres los necesitados de ayuda, las esposas pasan a ocupar el primer lugar con un peso porcentual de 42, después las hijas (22.3%), los hijos (8,5%), empleadas/os de hogar (7,4) y demás respuestas.

Las pautas de cuidados que resultan de la explotación de esta encuesta siguen apuntando a un modelo tradicional en el que las construcciones de género colocan a las mujeres como principales responsables de la dispensación de ayuda. La distinta situación conyugal y residencial con la que se encuentran hombres y mujeres al entrar en situaciones de dependencia vendría a explicar, en parte, la menor implicación de los esposos en los trabajos de cuidado; los hombres casados a menudo tienen mayor edad que sus esposas, por lo que, cuando son dependientes, pueden contar con ellas como cuidadoras potenciales, mientras que las mujeres, dada su mayor esperanza de vida, suelen estar viudas cuando la discapacidad las limita. Por otra parte, al centrar la atención en la generación posterior y observar la desigual participación de hijos e hijas en estas tareas, podemos seguir pensando en la estructura sexo-género como la argumentación con más capacidad explicativa.

El análisis de los distintos tipos de actividades para las que prestan apoyo los hijos e hijas señala a los roles de género como factor operante. Las tareas en las que más presencia tienen los hijos son: hacer gestiones, administrar el dinero, ir al médico, utilizar el transporte público, hacer compras..., todas ellas, actividades instrumentales. En las definidas como básicas para la vida diaria es donde menores porcentajes alcanzan. Por el contrario, las tres actividades en las que las hijas obtienen más altos porcentajes son: comer, utilizar el WC y asearse/ arreglarse, relativas, por tanto, al cuidado personal.

En hogares compuestos por una pareja mayor, la ayuda proviene en primer lugar de los cónyuges (59,5%). Cuando la persona mayor vive sola, la figura principal en la provisión de cuidados es la hija (35,6%). Especialmente interesantes parecen las diferencias entre las personas mayores que cohabitan con sus descendientes en su propia casa y las que lo hacen en la casa de éstos; en este último caso, el peso porcentual de las hijas es llamativamente alto (76,7%), por lo que podría deducirse que -cuando la dependencia empuja a las personas mayores a salir de su casa e instalarse en la de un descendiente- será, con mucha probabilidad, en la de una hija. Cuando estamos ante un hogar multigeneracional y la casa es propiedad de la persona mayor que requiere los cuidados, las hijas siguen siendo las primeras procuradoras, pero también es la situación residencial donde mayor participación tienen los hijos (19,6%). Los descendientes que permanecen en el hogar de la persona mayor podrían considerarse "no emancipados", siendo éste el contexto de convivencia que más propicia la participación de los hijos varones en el trabajo de cuidado.

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Sin entrar a analizar la breve historia del proceso de implantación de nuestro Sistema de Servicios Sociales, podemos afirmar que a partir de los años 80 es cuando se produce el auténtico desarrollo de un modelo público de atención a las personas mayores. En esos años se intentaba dar respuesta a necesidades asociadas no tanto a las situaciones de dependencia, como a las carencias de tipo socioeconómico que padecía, con especial intensidad, el grupo de los mayores de 65 años. La década de los 90 ha supuesto la implantación definitiva de un Sistema público de Servicios Sociales. De hecho, en un corto espacio de tiempo, se ha puesto en marcha una amplia gama de servicios y programas que pretenden dar respuesta a un conjunto mucho más heterogéneo de necesidades.

La difusión del Plan Gerontológico en 1993 no ha sido ajena a este proceso, impulsando un cambio cualitativo en la concepción de la planificación y el abordaje de la atención a las personas mayores y convirtiéndose en referente de múltiples planificaciones posteriores. Pero sobre todo, este Plan estableció las bases conceptuales del modelo público de servicios sociales, adoptando a lo largo de todos sus contenidos el lema "envejecer en casa", que ya había sido difundido años antes por varios organismos internacionales.

En definitiva, al menos aparentemente, hemos conseguido homogeneizar nuestro discurso sobre la vejez con los países más avanzados en políticas sociales. Pero nuestra distancia de más de veinte de años con gran parte de Europa, no desapareció a la hora de poner en práctica este excelente diseño de planificación. De hecho, su grado de ejecución se ha valorado como bastante escaso, muy especialmente en cuanto al desarrollo de servicios domiciliarios, que dieran coherencia a sus planteamientos conceptuales. El hecho de que el Plan Gerontológico no llegara a tener valor normativo, su escasa dotación presupuestaria y su coincidencia, en su periodo de desarrollo, con el proceso de descentralización de competencias en esta materia, sin duda han contribuido a que su aplicación no fuera la deseada. En definitiva, la distancia con Europa y con los países de la OCDE era y sigue siendo importante, como se puede observar en el gráfico y tabla siguientes.

La oferta de Servicios disponibles e incluso su desarrollo, previsto en muchas de las planificaciones gerontológicas, no responde aún hoy a las recomendaciones de la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento y de otros organismos internacionales, ni a las opiniones y preferencias de la ciudadanía (CIS, 2001). La opción de permanecer en el domicilio habitual durante la vejez es la más deseada, clara y contundente, para la población española, sea cual sea la generación y edad del entrevistado. Sin embargo, el desarrollo de nuestros servicios domiciliarios y residenciales no ha guardado relación con estas preferencias ni recomendaciones, la realidad del desarrollo de los servicios domiciliarios ha sido escasa en relación con la evolución residencial y, en cualquier caso, insuficiente.

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Como puede observarse, las expectativas de convivencia con otros, aunque sean los hijos, son muy poco deseadas y, significativamente, acudir a cualquier tipo de centro residencial es una opción que se desea menos aún a cualquier edad y todavía menos a medida que se tienen más años.

Las sociedades modernas envejecidas deberían aspirar hoy, más que nunca, a disociar al máximo el binomio edad-dependencia y a conseguir que esta etapa de la vida se caracterice por la actividad, la consecución de proyectos nuevos, o todavía inacabados, y el desarrollo de iniciativas útiles al conjunto de la sociedad (Sancho et al. 2007). Para ello, tanto desde las administraciones públicas como desde la iniciativa social, deben emprenderse políticas y programas que promocionen un envejecimiento satisfactorio desde un doble aspecto: la mejoría de la calidad de vida de quien ya ha alcanzado la edad de jubilación e incluso la avanzada vejez y el aprendizaje de conocimientos, habilidades y actitudes en las personas más jóvenes que garanticen, en lo posible, la prolongación de la vida activa e independiente, hasta su límite máximo.

En coherencia con estos planteamientos, quizás, una de las más importantes contribuciones a la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (2002) haya sido la realizada por la OMS mediante el documento "Envejecimiento Activo: Un marco político". Aborda una serie de aspectos clave con relación al envejecimiento, que lo ha convertido ya en un documento de referencia para la planificación y toma de decisiones en cualquier ámbito: técnico, profesional o político, y define el envejecimiento activo como "el proceso de optimización de las oportunidades de salud, participación y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida que las personas envejecen." Este concepto se convierte en el paradigma de la participación de los ciudadanos mayores en los procesos sociales y personales como clave de calidad de vida y autonomía, cualquiera que sea la situación de independencia o discapacidad de estas personas.

El afrontamiento del envejecimiento desde el enfoque del ciclo vital lleva implícito el reconocimiento de la diferencia, la diversi-Page 38dad y la falta de homogeneidad del denominado colectivo de personas mayores. Ello supone la obligación de diseñar intervenciones y programas adaptados a las diferentes necesidades de este grupo de población así como a tener en cuenta los contextos y factores ambientales en que las personas envejecen.

Las personas mayores deben acceder a nuevas oportunidades de información y formación que apoyen el aprendizaje a lo largo de toda la vida. Todo ello en el marco del lema "Una sociedad para todas las edades" en el que la flexibilidad en las intervenciones y periodos vitales, en los que estas se ponen en práctica, han de presidir los proyectos gerontológicos, contribuyendo así a ofrecer una imagen del envejecimiento ajustada a la realidad y libre de estereotipos negativos.

Uno de los objetivos prioritarios del paradigma sobre el envejecimiento activo, es la prevención de la dependencia. Constituye uno de los principios de nuestra Ley y de todas las que actualmente están en vigor en los países desarrollados. Y es que existe suficiente evidencia científica sobre la eficacia de la prevención en cualquiera de sus niveles: primaria, secundaria y terciaria (Fries, 1980 Gómez et al. 2003, Ruipérez, 2004). Las tasas de envejecimiento tanto en el mundo desarrollado como en el que está en vías de hacerlo, no hacen sino aumentar, con especial relevancia para el grupo de mayores de 80 años que es el que crece de forma más intensa. Pero quizá el gran reto de este recién estrenado siglo XXI resida en el cumplimiento de la denominada hipótesis de la compresión de la morbilidad (la reducción de la morbilidad es superior a la reducción de la mortalidad), que supone que no sólo vivamos más años, sino que los podamos disfrutar libres de discapacidad. Las experiencias conocidas en algunos países como Reino Unido, Suecia y EEUU, (Manton, K. y Gu, X. 2001) abren un horizonte optimista para el futuro próximo. La prevención y la promoción de hábitos saludables constituyen el pilar fundamental de esta deseable aspiración de las sociedades modernas.

Sin duda alguna, el éxito de la aplicación de la Ley dependerá, en gran parte, de la puesta en marcha de programas eficaces de prevención de la dependencia, a través de intervenciones sociosanitarias coordinadas en todos los niveles de actuación.

La introducción del concepto de autonomía con carácter transversal en la Ley, debe suponer una oportunidad en el abordaje de la atención a las personas mayores que necesitan mucha ayuda para desenvolverse en su vida cotidiana. Hasta ahora, la conceptualización en torno a la autonomía parece que se asociaba al mundo de la discapacidad en las personas jóvenes o adultas, que luchan por mantener su capacidad de elección sobre sus proyectos vitales y la independencia en su vida cotidiana. Sin embargo, la dependencia funcional es un concepto asociado a la vejez, el deterioro, la asignación de recursos y toma de decisiones por otras personas del entorno familiar o profesional. La importancia de que la capacidad de decisión de las personas se sitúe en el centro de las planificaciones e intervenciones con personas mayores en situación de dependencia, es trascendental ya que debe generar cambios sustanciales en los modelos de atención vigentes y en sus consiguientes recursos y servicios.

Concepto entendido como "el derecho que tienen las personas en situación de dependencia a recibir atención formal e informal adecuada". Para ello, ha de organizarse y disponerse un conjunto diversificado de ser-Page 39vicios de proximidad -sociales y sanitarios- que puedan ser utilizados, consecutiva y simultáneamente, y que puedan combinarse con flexibilidad y eficacia para adaptarse a la situación concreta de dependencia y a la evolución que experimente a lo largo del tiempo (Rodríguez P, 2006). Garantizar la continuidad de los cuidados ha sido uno de los objetivos que ha generado la mayor parte de las iniciativas de coordinación entre los sistema sanitario y social. También entre los diferentes niveles asistenciales de cada sistema, intentando en todos los casos establecer los adecuados circuitos y protocolos de derivación que hicieran posible esta continuidad. Las experiencias españolas y europeas ponen de manifiesto las dificultades de este objetivo (proyecto PROCARE, acuerdos diversos de coordinación sociosanitaria en todos los ámbitos de las administraciones públicas). Sin embargo, podemos constatar cómo países con experiencia en el desarrollo de leyes de protección a la dependencia siguen intentando lograr esa integración de los cuidados desde cualquier sistema de procedencia. El desarrollo de los Centros Locales de Información y Coordinación franceses (CLIC) y estructuras parecidas, puestas en marcha recientemente en Alemania, son una buena muestra de la necesidad de avanzar en este complejo reto.

Hemos visto cómo la opinión de los ciudadanos de cualquier grupo de edad y, muy especialmente, de los mayores (Barómetro CIS, 2004. ECDV, 2006) es rotunda acerca de cómo y dónde prefieren recibir atenciones cuando necesiten ayuda. Sin embargo, y quizá por esa falta de "cultura de la autonomía" asociada a la vejez, la realidad de la oferta de servicios se aleja bastante de sus deseos. Una vez más, la Ley nos ofrece la oportunidad de reconducir el modelo de atención a las personas mayores dependientes en varios aspectos:

- Superando la tradicional dicotomía comunitario-institucional en la oferta de recursos. Toda la red de atención deberá tener la característica de proximidad y por lo tanto, un enfoque comunitario que integre todos los recursos necesarios, incluyendo los alojamientos de cualquier tipo. La disociación comunitario (general), especializado (institucional) ha perdido coherencia en el ámbito de la dependencia, donde todos los servicios de una u otra forma, son especializados. Pero, sobre todo, en este momento en el que se produce un crecimiento importante de todos los recursos, tenemos la oportunidad de planificar su uso y oferta de manera mucho más racional. La fórmula "área sociosanitaria" en la que coincidan territorialmente los servicios sociales y sanitarios parece la más coherente, ágil y eficaz, para dar una respuesta adecuada a las situaciones de dependencia (Sancho, 2000, 2006).

- Diseñando un modelo de atención acorde a las necesidades y deseos de sus potenciales usuarios. Es necesario insistir en que la Ley regula un derecho de ciudadanía fundamental, pero no establece el modelo de atención que garantice este derecho. Estamos una vez más ante la oportunidad de ajustar el modelo a las necesidades emergentes, contando con la participación de los interesados y sus familias, llevando a la práctica los principios comentados y la necesaria complementariedad entre todos los actores de este proceso: personas en situación de dependencia, familiares, profesionales, administraciones públicas, proveedores de servicios... Y cómo no, desarrollando decididamente servicios domiciliarios que den respuestas eficaces a sus necesidades.

Es necesario garantizar el protagonismo de las personas en situación de dependencia Page 40en los diseños de los programas y en los procesos de intervención. Quizá este sea el reto más complejo a lograr con el desarrollo de esta Ley, pero también el más imprescindible. Se observa cada día cómo las estructuras organizativas de cualquiera de los servicios de atención se imponen sobre las necesidades y deseos de las personas: El tamaño y diseño de los servicios hacen prácticamente imposible la humanización de los mismos, los horarios de los profesionales no se corresponden con los de sus clientes, la escasez de medios y personal obligan a olvidar los programas de intervención que no sean de estricta supervivencia, el respeto a la intimidad se vulnera continuamente... En definitiva, padecemos un excesivo umbral de tolerancia a la hora de valorar la atención que dispensamos a las personas mayores.

La Ley abre un horizonte de esperanza para las personas que necesitan ayuda y sus familias. Pero también lo abre para los profesionales que cada día se ven obligados a dar respuestas no deseadas a las demandas de las personas, derivadas de la escasez de recursos y, en ocasiones, de la falta de formación adecuada para las tareas que tienen en encomendadas. En definitiva, estamos ante una oportunidad ilusionante que va a contar con el esfuerzo, la motivación y, necesariamente, la comprensión de muchos ciudadanos desde cualquiera que sea su implicación en este proceso, que elevará sin duda el bienestar de la ciudadanía española.