Expectativas de las personas mayores respecto a la Ley de Dependencia

Alun cuando en el título de esta exposil ción, así como en su texto, se utiliza l nel término «dependencia» sin adjetivar, vaya por delante que aquí se trata sólo de las necesidades de ayuda personal en el orden funcional¹. Siguiendo con el título, el referente social que figura en el mismo se concretará en la Confederación Española de Organizaciones de Mayores (CEOMA), la cual se manifestó formalmente sobre la dependencia mediante su VI Congreso Nacional de Organizaciones de Mayores (Valladolid, 19-21 de octubre de 2003), cuya documentación ha sido publicada²; por simplificar, se citará aquí dicha fuente como CEOMA y/o «VI Congreso». De sus materiales, es de especial relevancia para esta exposición la ponencia de síntesis titulada «Bases para una Ley Estatal de Protección Social a las Personas con Dependencia», presentada por Luis Álvarez Rodríguez; también por simplificar, se citarán sólo las «consideraciones previas» o los números de los capítulos o bases que en cada caso sean evocados.

1. PROPUESTAS DE CEOMA

Se presentan agrupadas en relación a estos cuatro asuntos: objeto de la Ley que se propone, criterios generales o principios de actuación, actividades y prestaciones, y régimen institucional.

1.1. Actividades personales a proteger

CEOMA adopta en su VI Congreso (Bases, consideraciones previas) la definición de dependencia propuesta por el Consejo de Europa: «La dependencia es un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria»³. Por el contexto se advierte que el término «autonomía» no se emplea aquí en su acepción etimológica estricta, sino en otra más amplia equivalente a autovalimiento⁴.

El VI Congreso, con vistas a la Ley sobre dependencia que propugna, opta por la protección de una gama también amplia de «actos corrientes de la vida diaria», que indica mediante las conocidas tres clases siguientes (base 9): actividades básicas (alimentarse, asearse, vestirse, etc.), actividades instrumentales (tareas del hogar, compras, manejo de la medicación y de asuntos económicos) y actividades avanzadas (de empleo, tiempo libre, contactos sociales, etc.). Conviene tener en cuenta que las incapacidades concernientes a las actividades abarcadas por esas tres clases tienen muy diferente grado de notoriedad. Resultan muy visibles las limitaciones para actividades básicas, en tanto que las relativas a las instrumentales y a las avanzadas pueden pasar desapercibidas, ya sea por circunstancias de hecho o por prejuicios sociales y técnicos.

Entre las circunstancias de hecho oscurecedoras de la dependencia para actividades instrumentales y avanzadas, parece oportuno destacar las que rodean en muchos casos a la limitación para gestionar la propia vida. Cuando la misma es consecuencia de ciertas enfermedades mentales y/o de deficiencias intelectuales graves -a las que cabe incluso aplicar la institución de la incapacidad legal (base 9)-, la dependencia es fácil de apreciar, por lo general. Pero no ocurre lo mismo cuando el problema en cuestión se manifiesta de manera ambigua y/o enmascarada por situaciones o modos de vida marginales; sirvan como ejemplo las conductas pasivas, de abandono del autocuidado y, más aun, de la gestión de su existencia en las que incurren ciertas personas solitarias, sin hogar, desvinculadas, desmotivadas.

En el capítulo de síntesis del documento del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales Atención a las personas en situación de dependencia en España. Libro blanco (1994) se consideran algunas actividades de las investigadas por la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud 1999, del Instituto Nacional de Estadística, que tienen relación con la autogestión personal: «Reconocer personas y objetos y orientarse» y «Entender y ejecutar órdenes y/o tareas sencillas» (XII, 1.1). Pero se echan en falta otras capacidades más específicas, como las siguientes, que aparecen incluidas en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud⁵, de la OMS: «d175 Resolver problemas», «d177 Tomar decisiones», «d240 Manejo del estrés y otras demandas psicológicas», «d570 Cuidado de la propia salud», «d610 Adquisición de un lugar para vivir», «d720 Interacciones personales complejas», «d760 Relaciones familiares», «d845 Conseguir, mantener y finalizar un trabajo», «d870 Autosuficiencia económica».

El problema de los prejuicios puede ejemplificarse mediante la idea, nada infrecuente, de que la edad legal de jubilación implica necesariamente el pase de quienes la cumplen a la situación de pasividad laboral, idea ésta contraria a la apreciación de necesidad de ayuda personal o técnica importante para la participación laboral por parte de ciertas personas de tal edad que lo deseen. Y es el caso que la prolongación de la vida laboral es un objetivo, no sólo de la política económica -en relación principalmente con el financiamiento de la Seguridad Social-, sino también de la política sanitaria, según la propuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el envejecimiento activo. Idea expuesta ante la II Asamblea Mundial del Envejecimiento, celebrada en Madrid y en el año 2002, mediante el documento «Envejecimiento activo: un marco político», en el que se incluye esta definición: «El envejecimiento activo es el proceso de optimización de las oportunidades de salud, participación y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida que las personas envejecen»⁶.

1.2. Criterios generales de actuación

Disponemos de pruebas y experiencias de prevención de la dependencia desde la etapa prenatal hasta la geriátrica⁷. Pero con frecuencia la demanda de atención a las necesidades presentes deja en la sombra la idea preventiva. El VI Congreso de CEOMA vincula la responsabilidad que la Constitución Española asigna a los poderes públicos en materia de prevención sanitaria (art. 43.2) con la dependencia (Bases, Consideraciones previas) y adopta expresamente el principio de prevención de la misma (base 10). Se avala esta opción mediante el Plan de Acción Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento 2002, de Naciones Unidas, que fuera aprobado en la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento. La tradicional pugna por los recursos para la evitación de una necesidad futura frente a las exigencias de las presentes se salva argumentando que la reducción de la demanda de cuidados, por efecto de la prevención, favorecerá la eficacia de la protección asistencial de la dependencia. El Libro blanco del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social citado opta también por el enfoque preventivo (XII, 3.5).

En materia de atención a las situaciones de dependencia -entre otras necesidades demandantes de ayuda personal-, la experiencia y la investigación vienen mostrando desde hace varios decenios las ventajas del modelo comunitario sobre el del asilamiento o residencia colectiva permanente⁸. «El modelo comunitario de atención defiende insistentemente- la conveniencia de que los problemas de las personas se afronten allí donde se producen, sin que tengan que sufrir el desarraigo que genera el abandono del modo de vida habitual»⁹. Esta concepción viene siendo asumida por los organismos internacionales, según puede verse en el citado Plan de Acción Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento 2002 (Orientación prioritaria III). En relación con el enfoque comunitario, la situación de España presenta dos facetas de signo contrario: una parte muy grande de la atención a las personas afectas de dependencia está siendo realizada por las familias¹⁰; la política pública no ha venido dando apoyo decidido a esa fórmula mediante la prioridad de las medidas facilitadoras de la permanencia en el propio domicilio y, en su caso, con la familia, sino que realizó su mayor esfuerzo en la fórmula residencial. El VI Congreso, en relación con la Ley sobre dependencia que propugna, se decanta abiertamente por el modelo comunitario mediante dos opciones convergentes: por una parte, da preferencia a las prestaciones de apoyo a la permanencia en el propio hogar (base 7); por otra, postula que se promueva la permanencia y la relación en y con la familia (base 8).

El objetivo tradicional de asegurar la subsistencia a las personas afectas de dependencia -como en otras situaciones de necesidad- viene siendo complementado o subsumido recientemente por o en el de participación. Naciones Unidas, que propuso hace varios años ese objetivo de participación para las personas de edad avanzada, le ha otorgado la máxima consideración en el Plan de Acción Internacional de Madrid sobre Envejecimiento 2002 (Orientación prioritaria I); por lo demás, dicha meta converge con la idea del envejecimiento activo, ya citada. Refiriéndose en particular a las personas de edad avanzada afectas de dependencia, el VI Congreso de CEOMA postula que la Ley asuma el citado principio de participación, en relación con las posibilidades de cada caso (base 3).

En el orden político-social general, el VI Congreso propone que la futura Ley sobre dependencia incorpore cuatro principios que parecen imprescindibles en un Estado social pleno: universalidad, igualdad, equidad y solidaridad (base 4). La opción por la universalidad comporta, por ejemplo, que la futura Ley no debe limitarse al ámbito laboral o gerontológico de la dependencia, sino que ha de extenderse a todas sus manifestaciones y riesgos¹¹. El principio de igualdad lleva consigo la evitación de particularismos relacionados con circunstancias colectivas ajenas a la gravedad de la dependencia. La equidad debe suponer que se consideren las diferencias de situación en lo que concierne a los recursos de los afectados. El criterio de solidaridad apela a la cooperación, por ejemplo mediante la socialización del financiamiento de la protección de la dependencia, imprescindible para la sostenibilidad de la misma en un régimen acorde con los tres principios anteriores. El Libro blanco adopta los principios de universalidad de la prestación e igualdad en el acceso al derecho, así como el carácter público de aquella y la cofinanciación por los usuarios (XII, 3.5).

1.3. Prestaciones y otras intervenciones

El VI Congreso postula, en su ponencia de síntesis, que la futura Ley regule medidas de prevención primaria de la dependencia (base, 10), es decir, destinadas a reducir la incidencia de la misma, su número de casos. La prevención primaria se realiza mediante algunas intervenciones médicas, como revisiones, vacunaciones, evitación de la sobremedicación, etc. Y se hace también y sobre todo prevención primaria mediante el atenimiento a un estilo de vida sano en función de la edad y estados de salud, como el embarazo o la lactancia, aparte de enfermedades: dieta equilibrada, evitación de riesgos de traumatismos, ejercicio físico, no fumar, relaciones sociales adecuadas, consumo moderado -o nulo, en el embarazo- de bebidas alcohólicas, etc. Pero este componente personal de la prevención primaria requiere también acciones sanitarias de educación para la salud. En su ponencia 2, presentada por José Fornés Ruiz, el VI Congreso se plantea, junto a la primaria, la prevención secundaria y terciaria de la dependencia, esto es, las que han de activarse, respectivamente, cuando aparece el riesgo de enfermedades crónicas que pueden llevar consigo la dependencia y cuando las mismas o ciertos traumatismos graves ya se han manifestado. La detección temprana y el control de la hipertensión, la osteoporosis, los tumores malignos, etc. son acciones de buena práctica médica especialmente importante en la edad geriátrica. Y lo mismo cabe decir, por poner un ejemplo típico de esa misma edad, de la atención quirúrgica para la corrección de una fractura de cadera, así como de la subsiguiente rehabilitación destinada a evitar la secuela de incapacidad motórica.

Por su carácter de condicionante general de las medidas de atención a la dependencia, antes de entrar en las prestaciones y actividades directas que plantea CEOMA, resulta pertinente reseñar su propuesta en pro de la formación (base 21). Se postula la misma tanto para facilitar la asunción de la dependencia por parte de los afectados, como para mejorar la capacidad de acogida y atención por parte de familiares y cuidadores.

La opción por el modelo comunitario de atención por CEOMA tiene una primera consecuencia en la propuesta de medidas concernientes al soporte físico del hogar, al propio domicilio. Por de pronto, el VI Congreso propone que la futura legislación establezca las medidas pertinentes para compatibilizar la conservación de la propia vivienda con su rentabilización (base 13). Propone, asimismo, medidas que posibiliten la supresión de barreras arquitectónicas en el domicilio (base 14), la aplicación de la domótica (base 15) y la teleasistencia (base 16). Si bien las medidas de accesibilidad se proponen expresamente en relación a los domicilios particulares, puede entenderse, en virtud del principio de participación adoptado por CEOMA, que deben abarcar también los espacios de uso público.

Según quedó dicho y como aspecto importante de su opción comunitaria, CEOMA concede un gran valor a la familia en la atención personal de la dependencia, y en relación con esto propone medidas facilitadoras de esa atención (base 27). Se trata, por una parte, de ampliar las ya establecidas para compatibilizar la vida laboral y la familiar, como la flexibilidad o reducción de jornada, contratos a tiempo parcial, excedencias; por otra parte, se proponen instituciones destinadas a suplir la carencia o cese de ingresos laborales y de protección de la Seguridad Social de los cuidadores familiares.

Para el supuesto de permanencia de las personas afectadas en su domicilio -al que CEOMA concede preferencia, según quedó dicho- el VI Congreso propone que la Ley incluya diversas ayudas personales externas. Por una parte, se valora la aportación de los cuidadores voluntarios y se propugna su homologación y reconocimiento (base 28). Pero, sobre todo, se propone que la norma legal en perspectiva incluya la gama de prestaciones técnicas disponibles destinadas a facilitar esa deseada permanencia del afectado en su domicilio y, en su caso, con su familia. Se postula una asistencia domiciliaria entendida en sentido amplio y abarcadora de apoyos a las actividades básicas de la vida diaria y a las instrumentales -tanto en el domicilio como fuera de él- y de atenciones sanitarias (bases 17 y 18). Se proponen también expresamente los centros de día, adaptados a las diversas circunstancias y proveedores de cuidados personales y sanitarios (bases 22 a 25). La opción de CEOMA por el modelo comunitario de atención abre potencialmente su abanico de propuestas a recursos de apoyo a la permanencia en el domicilio, como los centros proveedores de actividades ocupacionales, estancias nocturnas, estancias de carácter temporal, etc.

Finalmente, el VI Congreso propone que la nueva Ley dé cabida a distintas fórmulas residenciales alternativas a la domiciliaria para casos que lo requieran: domicilios de acogida, viviendas tuteladas o compartidas y residencias para estancia continuada durante 24 horas (bases 7 y 22 a 25). Estos últimos recursos, aun cuando tendrían funciones principalmente de apoyo personal, deberían contar con o gestionar las atenciones sanitarias que necesiten sus usuarios. Ha de entenderse, por lo demás, que ciertos casos de dependencia funcional vienen dados por o están asociados a otros problemas de salud que requieren la asistencia en hospitales, no de atención de enfermedades agudas, sino de cuidados sanitarios por convalecencia y de media o larga duración.

La nueva legislación deberá proveer a que las prestaciones que regule se ofrezcan al afectado de modo personalizado y actualizado o dinámico, es decir, según sus propias necesidades y recursos y la evolución de los mismos. Para ello, el VI Congreso propone la valoración integral de las situaciones y la formulación de planes individuales de atención (bases 9 y 11).

1.4. Régimen institucional y de gestión

CEOMA aspira a una Ley sobre dependencia de carácter estatal y, aun cuando no plantea una discusión jurídica de su fundamento constitucional, apunta preceptos de la Carta Magna que posibilitarían aquella (Bases, Consideraciones previas), salvando la competencia exclusiva que las Comunidades Autónomas han tomado en servicios sociales -materia clave en la atención de las situaciones de dependencia-. Como también señala el Libro blanco del Ministerio de Trabajo¹², la Constitución asigna al Estado central competencia exclusiva en «La regulación de las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales» (art. 149.1.1). Por otra parte, para el caso de que se optase por integrar la protección de las situaciones de dependencia en la Seguridad Social, se menciona que la Constitución establece también la competencia estatal en «La legislación básica y régimen económico de la Seguridad Social, sin perjuicio de la ejecución de sus servicios por las Comunidades Autónomas» (art. 149.17)¹³.

El VI Congreso, mirando por la exigibilidad jurisdiccional del acceso a la protección, de su garantía para los usuarios, propone que la nueva Ley adopte la técnica de los derechos subjetivos (Bases, cap. I). Debe entenderse que esta propuesta se refiere a las prestaciones individualizadas, como la rehabilitación, la ayuda a domicilio, la residencia asistida, etc.; en cambio, para actividades de destinatario colectivo, como las campañas de vacunaciones o de educación preventiva, o la política de accesibilidad urbanística y de los trasportes, habría que optar por la técnica de la asignación de objetivos y obligaciones a los entes públicos. La referencia objetiva de esos derechos subjetivos vendría dada por un catálogo o cartera nacional actualizable (base 49).

En cuanto al régimen de uso, el VI Congreso propone una tabla de derechos inspirados en la bioética, en la dignidad de la persona, en la calidad del servicio, la implicación social e institucional (base 4); y propone que se regulen en la Ley los deberes -para los usuarios- de veracidad en la información relativa a valoraciones y reconocimientos de prestaciones, buena aplicación de las mismas, participación personal y económica, cumplimiento de las reglas de los servicios (base 5).

Sobre el ámbito personal de la protección para las situaciones de dependencia, cómo CEOMA opta por el principio de universalidad, propone consecuentemente una cobertura sin exclusiones por circunstancias económicas o de otra clase, como la edad (base 45).

La opción universalista lleva al VI Congreso a preferir el régimen administrativo con financiación fiscal para la protección de la dependencia; pero admite transitoriamente la opción de la Seguridad Social, si fuera que la vía contributiva de financiación resultara necesaria para poner en marcha la nueva protección (base 47). Esta postura posibilista -que se tomara en su día para la sanidad- da pie para entender que cabría servirse inicialmente de la Seguridad Social para el grueso de la protección, dejando al régimen administrativo y fiscal aquellas actividades y prestaciones que conviniera. Así, las acciones de destinatarios colectivos -campañas de vacunaciones, educación preventiva, accesibilidad en espacios públicos, etc.- tienen mejor encaje de gestión en el régimen de funciones generales administrativas que en el de prestaciones individualizadas de la Seguridad Social. Las prestaciones sanitarias individualizadas -rehabilitación, incluyendo prestaciones ortoprotésicas, hospitalización de media o larga estancia- pueden gestionarse sin inconvenientes por ambos regímenes, pero ya se hallan integradas en el Sistema Nacional de Salud, que se emancipó prácticamente de la Seguridad Social.

Por lo que atañe al régimen económico de dispensación, el VI Congreso propone una fórmula diversificada: gratuidad para las prestaciones de carácter sanitario y apoyo personal básico; copago para las actividades que considera complementarias; y a cargo de la persona afecta de dependencia, salvo casos de necesidad económica, las prestaciones de alojamiento y manutención (base 48). Debe entenderse que estos dos conceptos son sólo la parte inespecífica del conjunto de aportaciones comprendidas por la atención en residencias asistidas y en centros de día.

El VI Congreso no aborda la cuestión de si la protección se dispensará mediante servicios o por prestaciones monetarias o bonos que den acceso a los mismos. Esta abstención lleva a pensar que se toma como normal la forma técnica; pero no debe descartarse la monetaria si ella viniera aconsejada por factores de más entidad que los metodológicos, como sería el caso de la viabilidad y la seguridad. El VI Congreso considera urgente la aprobación y aplicación de la Ley que se propone (base 44), de modo que no deberían demorarse una u otra por la eventual insuficiencia de oferta pública en relación a la demanda previsible por la aplicación de la Ley, sino que podría obviarse, al menos transitoriamente, esa situación de insuficiencia de la capacidad de los servicios mediante prestaciones monetarias o bonos aplicables a la compensación de cuidados familiares o a la adquisición de apoyos en el mercado. La mención de la seguridad, cuya valoración por el VI Congreso viene implícita en su opción por la técnica jurídica de los derechos subjetivos, se inspira en el riesgo de fallo en la dispensación efectiva de las prestaciones técnicas posibilitado por el régimen de subsidiariedad bajo el que se proveen algunas prestaciones, según lo indicado.

Por lo que se refiere a la organización y la gestión, el VI Congreso asume la división competencial del Estado de las autonomías, en su situación presente (base 36). Se preconiza que el nivel central, aparte de regular mediante una Ley estatal la nueva protección de las situaciones de dependencia, tenga la responsabilidad de reglamentar el acceso a dicha protección (valoraciones) y las condiciones técnicas de los servicios (homologación); lo cual deberá hacerse con el máximo rigor, con vistas a la aplicación del principio de igualdad. A las Administraciones autonómica y local les correspondería la ejecución de la protección. Para los diferentes niveles de la estructura administrativa, se encarece la reglamentación exhaustiva de las asignaciones competenciales, la planificación, la información, el seguimiento y la participación de las asociaciones (bases 37 a 42). Todas estas cautelas están muy fundadas en los problemas de insuficiencia y desigualdad de la situación presente. La protección mediante prestaciones monetarias de las situaciones de dependencia -gran invalidez o discapacidad grave-, que se rige por una normativa central y que se sostiene mediante financiación del mismo origen, está siendo ofertada con suficiencia y de modo igualitario. El polo opuesto lo constituyen la práctica totalidad de las prestaciones de servicios sociales para las situaciones de dependencia y las sanitarias del mismo objeto no incluidas en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud. El régimen de discrecionalidad posibilita en estos dos bloques el racionamiento, la insuficiencia y las disparidades territoriales; pero no debe olvidarse que estos problemas -sobre todo, el último- se ven propiciados por la división competencial. La asunción de este régimen por CEOMA, le lleva sin duda a enfatizar los mecanismos que puedan minimizar sus efectos negativos.

En relación a la necesaria intervención de las ramas sanitarias y de servicios sociales en la provisión de las prestaciones técnicas para las situaciones de dependencia, el VI Congreso encarece la adopción por la nueva Ley de fórmulas que eviten la descoordinación entre dichas ramas (Bases, Consideraciones previas).

En una economía de mercado, los agentes privados juegan un importante papel en la prevención y, sobre todo, en la protección de las situaciones de dependencia, incluso en el supuesto de socialización de una y otra, que es el planteado por el VI Congreso. Los agentes privados son, por ejemplo, los que producen y/o realizan los entornos físicos susceptibles de accesibilidad, los informáticos, las sedes de los centros sanitarios y de servicios sociales, etc. A mayores, los agentes privados, mediante distintas fórmulas de concierto, gestionan una parte de los servicios que ofertan las Administraciones públicas. Sin duda por estas circunstancias, se encarece la atención pública a los agentes privados y la coordinación intersectorial (bases 31 a 35). Así mismo y en pro de la eficacia, se propugna la estrecha colaboración público-privada mediante fórmulas administrativas como las concesiones y los conciertos (base 50).

2. VALORACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PÚBLICAS CONCERNIENTES A LA DEPENDENCIA

Las propuestas de CEOMA contrastan grandemente con la situación actual. No por ignorar la función e importancia de las medidas de carácter ambiental, sino por la más fácil concreción de las prestaciones individuales, se examinan en este apartado los cambios que supondrían en las normas vigentes -y algunas prácticas de aplicación- las medidas más importantes propuestas de CEOMA¹⁴.

2.1. Accesibilidad individualizada

El Estado central, con muy escasas competencias en intervención del medio físico, apenas hizo otra cosa que dictar, con carácter subsidiario, el Real Decreto 556/1998, de 19 de mayo, en el que se arbitran medidas mínimas sobre accesibilidad a los edificios. Las Comunidades Autónomas, en cambio, han promulgado leyes y/o decretos reguladores de la accesibilidad en la edificación, el urbanismo y los transportes. Pero ni estas normas ni la nacional alcanzan a la accesibilidad individualizada de las viviendas. Cabría citar alguna medida nacional de accesibilidad en educación reglada, pero las propuestas de CEOMA no tocan esta función. El panorama apuntado vino a cambiar mediante la Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de igualdad de oportunidades, no discriminación y accesibilidad universal a las personas con discapacidad. Esta norma salva la limitación de competencias del Estado central remitiéndose a preceptos constitucionales algunos de los cuales pueden vincularse a la competencia del Estado central regulada por el art. 149.1.1º de la Constitución, en cuanto que contempla la accesibilidad como una condición de igualdad de oportunidades (art. 4). Para ver la aplicación de esta Ley a la accesibilidad individualizada es menester esperar su desarrollo reglamentario, para el que la misma prevé un plazo de dos años (disposición final quinta).

2.2. Medidas laborales y de Seguridad Social

La posibilidad de prevenir en la etapa prenatal las deficiencias, y consecuentemente los casos graves que generarían dependencia, no es sólo una posibilidad, sino que ha sido abordada por nuestra legislación laboral y de Seguridad Social. La Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales impone la evaluación de riesgos para la seguridad y la salud de los trabajadores, así como la adopción de las medidas de prevención oportunas (art. 16). Entre las situaciones protegidas, se incluyen las de embarazo y maternidad reciente, de modo que para evitar riesgos relativos a aquel, al feto y a la lactancia se establecen estas medidas preventivas: no realización de trabajo nocturno o de trabajo por turnos, cambio de función o de puesto de trabajo, y permisos para exámenes prenatales y preparación para el parto (art. 26). La Ley 39/1999, de 5 de noviembre, para promover la conciliación de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras amplía este cuadro de medidas preventivas con la suspensión del contrato por causa de riesgo durante el embarazo (art. 10), enlazando con lo previsto en el Estatuto de los Trabajadores (Real Decreto legislativo 1/1995, de 24 de marzo, art. 45.1.d). Por otra parte, la citada Ley 39/1999 establece la inclusión en la Ley General de la Seguridad Social (título II, capítulo IV ter) de disposiciones que regulan una nueva prestación económica para el tiempo de suspensión del contrato por riesgo para el embarazo (art. 14). Dicha prestación económica fue reglamentada por el Real Decreto 1251/2001, de 16 de noviembre (cap. III). Se han adoptado medidas parecidas para los funcionarios y fuerzas armadas.

Las medidas preventivas reseñadas merecen una valoración positiva. Los fallos de cobertura -como en los casos de trabajo irregular- se salen del plano institucional que aquí se considera.

La Ley 12/2001, de 9 de julio, de medidas urgentes de reforma del mercado de trabajo para el incremento del empleo y la mejora de su calidad, adopta medidas en pro del cuidado familiar de los nacidos de riesgo (disposición adicional octava ), que merecen ser mencionadas. Por una parte, se modifica el Estatuto de los Trabajadores con estas dos medidas: 1) permiso, para el padre o la madre, de ausencia del trabajo durante una hora en los casos de nacimiento prematuro u hospitalización neonatal, así como derecho a la reducción de jornada laboral hasta un máximo de dos horas, con reducción proporcional del salario (adicción de un apartado 4.bis al art. 37); 2) aplazamiento del inicio del periodo de suspensión de contrato por parto hasta el alta hospitalaria del neonato (adición de un nuevo tercer párrafo al art. 48.4). Por otra parte, se incorporan medidas análogas a las reseñadas, pero acordes con el régimen administrativo, a la Ley 30/1984, de 2 de agosto, de Medidas para la Reforma de la Función Pública (adicciones al art. 30). El Real Decreto 1251/2001, de 16 de noviembre, regula el subsidio por maternidad (cap. II), incluyendo el supuesto de la interrupción de la suspensión de contrato y de la percepción de aquel por hospitalización neonatal (art. 7.4).

Las medidas reseñadas son de interés para la adecuada atención de las necesidades especiales de los nacidos de riesgo, atención que puede resultar decisiva para evitar o reducir la aparición o desarrollo de deficiencias, las cuales pueden llegar a producir futuras situaciones de dependencia. La reducción de jornada acompañada de la del salario es limitativa para las familias de bajos ingresos. En sentido contrario, resulta interesante el subsidio por maternidad.

De las medidas para la conciliación de la vida familiar y laboral que establece la citada Ley 39/1999 son aplicables a situaciones, entre otras, de dependencia la reducción de jornada por motivos familiares y la excedencia por cuidado de familiares, que son incorporadas al ya citado Estatuto de los Trabajadores (arts. 37.5 y 46.3). La Ley 39/1999 posibilita la reducción de jornada en dos supuestos (art. 2.2). Primero, para los trabajadores responsables de la guarda legal, no sólo de menores, sino también de «un minusválido físico, psíquico o sensorial, que no desempeñe una actividad retribuida»; esa reducción llevará consigo la proporcional del salario, entre un tercio y la mitad. En segundo lugar, la Ley habilita la reducción de jornada a «quien precise encargarse del cuidado directo de un familiar, hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad, que por razones de edad, accidente o enfermedad no pueda valerse por si mismo, y que no desempeñe actividad retribuida». La excedencia por cuidado de familiares es prevista por la Ley 39/1999 (art. 4) para dos supuestos también. Primero, por un periodo no superior a tres años, para atender al cuidado de cada hijo; no se afecta esta medida a las situaciones de deficiencia de los hijos, pero es obvio que resulta de especial relevancia en tales casos. En segundo lugar, la Ley establece la excedencia por tiempo no superior a un año «para atender al cuidado de un familiar, hasta el segundo grado de afinidad, que por razones de edad, accidente o enfermedad no pueda valerse por si mismo, y no desempeñe actividad retribuida». La excedencia por cuidado de familiares es incorporada, en los términos reseñados, por la Ley 39/1999 (art. 19) a la Ley 30/1984, de Medidas para la Reforma de la Función Pública (art. 29.4).

Las medidas de facilitación del ejercicio del apoyo familiar a las personas afectas de discapacidad y, en especial, de dependencia merecen una valoración positiva, siempre que sean asumibles por los cuidadores, tanto desde el punto de vista de su capacidad física y psíquica, como de su realización personal (costes de oportunidad). Por ello, para que dichas medidas fueran de hecho conformes con los principios de igualdad y equidad propuestos por CEOMA, habrían de ir acompañadas de la disponibilidad de recursos alternativos para la complementación o sustitución -temporal o continuada- del cuidado directo por familiares; los que no se ofrecen en grado suficiente. Aparte de esto, cabe señalar algunos inconvenientes específicos de cada una de las medidas establecidas. Comenzando por las reducciones de jornada y las consiguientes de salarios, parece obvio que éstas últimas serán más soportables por las personas y familias de mejor situación económica. Para evitar este efecto de desigualdad material, convendría proveer medidas correctoras, como subsidios para las familias de menores recursos. En lo que se refiere a las licencias, las de tres años para el cuidado de los hijos parecen adecuadas en su duración a los requerimientos naturales del común de los niños, y pueden ser especialmente útiles en los supuestos de niños nacidos con deficiencias o riesgo de las mismas, en cuanto que necesitan cuidados mayores y especiales en su primera edad (exámenes médicos, hospitalización, atención temprana, etc.). El límite de un año para las excedencias por cuidado de familiares afectos de dependencia parece manifiestamente corto. Para ambos supuestos de excedencia, la misma será menos aprovechable por las familias de menores recursos. Para neutralizar este efecto contrario al principio de equidad, ésta medida habría de contar con otras alternativas y de carácter público para la provisión, complementaria o sustitutoria y temporal o continuada, de cuidados.

2.3. Prestaciones de servicios sociales

La rama de los servicios sociales está llamada a colaborar en la educación preventiva y en otras actividades de significado preventivo. Pero, aparte de esto, cómo quiera que la dependencia funcional es una quiebra del autovalimiento, la rama de los servicios sociales tiene un papel central cuando no se subsana aquella por medios familiares o amistosos, o mediante la contratación de servidores o cuidadores personales por cuenta del interesado o de su familia. Sus recursos abarcan los destinados a facilitar cuidados en el domicilio y los residenciales alternativos. Por supuesto, la acción de esa rama de los servicios sociales -como la familiar y doméstica- no excusará intervenciones propias de la asistencia sanitaria.

Las Comunidades Autónomas tomaron competencia exclusiva en servicios sociales y promulgaron leyes sobre los mismos -así como sobre prestaciones económicas no vinculadas necesariamente a ellos-. Por otra parte, las Comunidades recibieron los recursos de los servicios sociales de la Seguridad Social -Instituto Nacional de Servicios Sociales-, la cual ha optado por no intervenir en esa parcela, pese a que la Constitución otorga al Estado central competencia exclusiva en la legislación básica y el régimen económico de aquella institución (art. 149.1.17). De este modo, las citadas leyes sobre servicios sociales son la referencia de la oferta pública de prestaciones de esa rama para las situaciones de dependencia. Sólo una parte menor de las Comunidades Autónomas promulgaron leyes que regulan de modo expreso intervenciones relativas a la dependencia; pero todas cuentan con normas legales que la abarcan por modos tácitos. En general, las leyes de servicios sociales enuncian objetivos que cabe referir a las situaciones de dependencia, como los de prevención, rehabilitación, integración, etc.; y también se relacionan en esas leyes prestaciones, sobre todo las de apoyo antes enunciadas, aplicables a las situaciones de dependencia, tanto para el supuesto de residencia en hogares familiares, como para el de alojamiento en ámbitos alternativos. En cuanto a la efectividad de la protección, todas las leyes evocadas incluyen declaraciones programáticas muy prometedoras para los ciudadanos y algunas apuntan, de uno u otro modo, la obligatoriedad pública de ciertas prestaciones, pero no las garantizan; ni por sus propias disposiciones, ni mediante normas reglamentarias. Conviene recordar, finalmente, que las leyes de servicios sociales asignan competencias a las Corporaciones Locales que conciernen a la dependencia: ayuda a domicilio y teleasistencia, principalmente.

El régimen discrecional que se ha dado a las prestaciones de los servicios sociales¹⁵ trae consigo graves desviaciones de los criterios político-sociales propuestos por CEOMA. Ese régimen permite el racionamiento de la oferta, el cual supone una situación general de escasez, que viene indicada por la frecuencia de situaciones de sobrecarga en los cuidadores familiares, por las listas de espera y por el éxito creciente de la oferta mercantil. Esa escasez es particularmente riesgosa para las situaciones más graves de dependencia, por la afectación del interesado y/o por sus recursos humanos -familiares y amistosos- y económicos. Las administraciones gestoras de los servicios sociales afrontan la insuficiencia de su oferta mediante la aplicación de baremos que suelen incluir como condición necesaria la escasez de recursos económicos. De este modo se cubren las demandas de la población de más bajo ingreso, a costa de la desprotección del resto¹⁶. En ese amplio resto se incluyen muchas personas sin capacidad para adquirir prestaciones privadas, las cuales quedan a merced de la ayuda informal. Obviamente, esto puede redundar en perjuicio de la calidad de los cuidados y, por supuesto, en costes de oportunidad y estrés para los cuidadores. Por lo demás, la citada técnica, propia de la Beneficencia pública, estigmatiza a los servicios sociales del sector público en el mismo sentido que los estigmatizó el régimen benéfico -es decir, como servicios para pobres- y los inhabilita así para cumplir el papel -análogo a los de la asistencia sanitaria, la educación y las prestaciones económicas del sector público- que están llamados a desempeñar en un Estado social moderno. Por otra parte, el régimen discrecional de los servicios sociales produce efectos de desigualdad territorial¹⁷: las oportunidades de la población dependen de los recursos y de la voluntad política, no sólo de los gobiernos de las Comunidades Autónomas, sino de los locales.

La regulación como derechos subjetivos de las prestaciones individualizadas supondría acabar con el actual régimen de discrecionalidad de casi todas las prestaciones individuales de servicios sociales relativas a las situaciones de dependencia. Este cambio limitaría la posibilidad de que las entidades titulares y/o proveedoras de prestaciones técnicas tomaran decisiones de efectos no determinados por las normas institucionales. En el mismo sentido, el cambio indicado vendría a posibilitar la corrección de los problemas de insuficiencia de oferta y disparidad territorial propiciados por la discrecionalidad -y determinadas por las políticas de las entidades titulares y/o gestoras de las prestaciones-.

2.4. Asistencia sanitaria

La asistencia sanitaria pública garantizada por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad fue regulada mediante el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, en cuyo Anexo I, se relacionan las prestaciones sanitarias que habrán de ser facilitadas directamente a las personas por el Sistema Nacional de Salud, y financiadas con cargo a la Seguridad Social o a fondos estatales adscritos a la sanidad. En dicha relación se concreta la que cabe llamar oferta pública de asistencia sanitaria. Como quiera que la norma permanece vigente, en ella han de buscarse las prestaciones sanitarias previstas para las situaciones de dependencia. Aun cuando la lógica clasificatoria del citado Anexo I es ajena, en general, a la noción de dependencia, cabe encontrar algunas previsiones relacionables con la misma:

- En Atención primaria, dentro del apartado correspondiente al «adulto y anciano», se prevé: «La atención domiciliaria a pacientes inmovilizados y terminales».

- En Atención especializada se incluye esta prestación que resulta indicada para ciertos casos de dependencia: «La asistencia ambulatoria especializada en -hospital de día- para aquellos pacientes que precisen cuidados especializados continuados, médicos o de enfermería, incluida la cirugía mayor en cuanto que no requiera estancia hospitalaria».

- La Atención especializada abarca también la asistencia hospitalaria común, algunas de cuyas prestaciones resultan especialmente indicadas para situaciones de dependencia o riesgo de la misma: cirugía orientada al autovalimiento, rehabilitación, implantación y renovación de prótesis.

- En Prestaciones complementarias se incluye la prestación ortoprotésica, que cubre prótesis quirúrgicas, ortopédicas y «vehículos para inválidos».

- También dentro de las Prestaciones complementarias, se prevé el transporte sanitario, obviamente indicado para, entre otras, algunas situaciones de dependencia funcional.

- Igualmente como parte de las Prestaciones complementarias, se incluye la oxigenoterapia a domicilio.

La citada Ley 14/1986 General de Sanidad adoptó una orientación universalista para la asistencia sanitaria pública (art. 3.2), pero inicialmente sólo sería plenamente accesible a la población con derecho a dicha prestación por la Seguridad Social. Para la población sin ese derecho, la Ley 14/1986 posibilita el uso de los servicios sanitarios públicos, bien que en régimen privado (art. 16), salvo que para los carentes de recursos prevé una financiación mediante trasferencias estatales (art. 80) -distinta de la contributiva de la Seguridad Social que, a la sazón, soportaba la asistencia sanitaria de esta institución-. Mediante el Real Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre, se extendió la cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos suficientes, con lo que se reconvierte la provisión de dicha prestación por la Beneficencia pública. Sin duda por la amplia cobertura resultante de los dos vías generales de acceso a la asistencia sanitaria pública y, también, por haber adoptado varias Comunidades Autónomas medidas de universalización plena, tiende a pasar desapercibido el déficit de la misma en la normativa nacional, pero no deja de ser oportuno señalarlo. El defecto mentado es particularmente importante en punto a prestaciones de asistencia sanitaria para situaciones de dependencia, en razón de que las mismas pueden llegar a ser muy onerosas. En cuanto a la población con derecho a la asistencia sanitaria pública, es obligado señalar dos importantes problemas de hecho: la escasez de oferta y la disparidad territorial¹⁸. No es menester invocar las propuestas de CEOMA para propugnar la solución de esos problemas, puesto que la legislación vigente lo exige.

La Ley 16/2003, de 28 de marzo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud regula la en ella denominada «Prestación de atención sociosanitaria», que destina a «enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales características pueden beneficiarse de la actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social» (art. 14.1). Dicha atención incluye «cuidados sanitarios de larga duración», «atención sanitaria de convalecencia» y «rehabilitación de pacientes con déficit funcional recuperables» (art. 14.2).

Las citadas atenciones, de máximo interés para las situaciones de dependencia, no están incluidas en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, de modo que su disponibilidad actual para los ciudadanos queda a la libre decisión de las Comunidades Autónomas. Este régimen de discrecionalidad de la Prestación de atención sociosanitaria supone la ausencia de freno jurídico a la escasez y la desigualdad territorial, que se dan en grados muy importantes. Las propuestas de CEOMA implican, desde luego, la superación del régimen discrecional para la citada Prestación.

2.5. Beneficios fiscales

Entre los modos indirectos de intervención social, goza de tradición e importancia incontestables el de los beneficios fiscales. Son muy numerosas y diversas las medidas de esa clase en favor de las personas con discapacidad, con especial atención a las más gravemente afectadas, cual es el caso de las que padecen dependencia. Esa acción de carácter fiscal sigue, por una parte, el método tradicional del fomento; por ejemplo, mediante regímenes especiales para las entidades no lucrativas y el mecenazgo. Pero la vía más importante es la de los beneficios a los propios afectados y sus familias. Se regulan tales beneficios en la normativa de los impuestos sobre las rentas de las personas físicas (IRPF), sobre sociedades, trasmisiones patrimoniales, valor añadido, de la Administración Local, adquisición de vehículos en función de problemas de movilidad, etc. Por su obvia importancia, se reseñan y valoran las del IRPF.

La Ley del IRPF fue aprobada, en forma de Texto Refundido, por Real Decreto Legislativo 3/2004, de 5 de marzo; el mismo integra la normativa establecida por la Ley 40/1998, de 9 de diciembre, y las reformas de que fue objeto, especialmente mediante la Ley 42/2002, de 18 de diciembre, que se aplicó en el 2003 (reforma del 2003). Son muy numerosas las medidas de dicha norma relativas a la discapacidad y todas ellas alcanzan a la dependencia, supuesto que sus ámbitos subjetivos sólo se acotan por los grados menores de afectación, nunca por los mayores.

Comenzando por las exenciones, la Ley del IRPF exime de fiscalidad a las prestaciones que el contribuyente recibe de la Seguridad Social o de entidades que la sustituyan por incapacidad permanente absoluta y por gran invalidez -esta última equivalente a dependencia funcional-. Análogamente, están exentas del IRPF las prestaciones equivalentes a las anteriores del ámbito administrativo. También son objeto de exención las prestaciones familiares de la Seguridad Social por hijo a cargo y otras relativas a responsabilidades económicas familiares. Finalmente, la Ley establece un trato favorable a los trabajadores con discapacidad perceptores de prestaciones de desempleo. Las prestaciones por incapacidad permanente, en sus distintos grados, de la Seguridad Social contributiva y del ámbito administrativo son de cuantía variable, de modo que la exención juega a favor de las prestaciones más cuantiosas. No se da este efecto antisocial en las prestaciones de cuantía fija.

La Ley regula un incremento del mínimo familiar por descendientes del contribuyente afectos de discapacidad y dependientes económicamente del mismo. Sin duda por criterio de progresividad socio-fiscal, se excluyen de esta medida los descendientes con rentas anuales superiores a cierta cantidad.

La técnica de reducción de la base imponible es adoptada por la Ley del IRPF para varios supuestos de discapacidad; las correspondientes reducciones son compatibles. Los contribuyentes afectos de aquella pueden reducir su cuota en determinadas cuantías, mayor para un grado de discapacidad igual o superior al 65%, tramo en el que se sitúa la dependencia. También prevé la Ley reducciones por la discapacidad de descendientes y ascendientes, de mayor cuantía para los afectos en un 65% o más por la misma. Los contribuyentes afectados de discapacidad que perciban retribuciones a su trabajo realizado por cuenta ajena pueden reducir también su base imponible; los grados superiores de afectación dan derecho a una cuantía superior de reducción. Por otra parte, admite la Ley reducciones de la base imponible por gastos de asistencia de las personas con discapacidad, sean estas los contribuyentes, sus descendientes o sus ascendientes; se restringen a los grados superiores de discapacidad. Finalmente, la Ley del IRPF habilita un régimen especial -respecto al general para el común de los contribuyentes- en las reducciones de la base imponible por aportaciones y contribuciones a sistemas de previsión social a favor de personas con minusvalía en grado igual o superior al 65%; dicha especialidad consiste, por una parte, en que las aportaciones y contribuciones pueden ser hechas tanto por el propio afectado de discapacidad como por familiares hasta el tercer grado de parentesco y, por otra, en las cuantías. (A propósito de esta medida, resulta oportuno recordar la reciente promulgación de la Ley 41/2003, de 18 de noviembre, de protección patrimonial de las personas con discapacidad y de modificación del Código Civil, de la Ley de Enjuiciamiento Civil y de la Normativa Tributaria con esta finalidad. Según indica el título de la norma, las normas fiscales afectadas fueron, no sólo la ya citada Ley 40/1998, del IRPF, sino también la Ley 43/1995, de 27 de diciembre, del Impuesto sobre Sociedades, y el Real Decreto Legislativo 171993, de 24 de septiembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Trasmisiones Patrimoniales y Actos Jurídicos Documentados). Con carácter general, resulta oportuno destacar el trato selectivo y aun exclusivo para los grados altos de discapacidad -y, por consiguiente, para la dependencia- de los beneficios reseñados.

Aun sin pretender la exhaustividad -que llevaría, por ejemplo, al examen de las medidas adoptadas por las Comunidades Autónomas-, no conviene dejar sin mención esta otra figura del cuadro de los beneficios fiscales de la Ley del IRPF: la deducción en la cuota íntegra por adquisición, rehabilitación, obras e instalaciones de adecuación de la vivienda habitual de la persona con discapacidad, sea ésta el contribuyente o un familiar conviviente, y para los supuestos de propiedad, arrendamiento, subarriendo y usufructo. Las reformas objeto de la norma no son sólo las de la propia vivienda, sino también las de elementos comunes en el caso de edificios con varias viviendas. Por supuesto, esta medida será menos aprovechada por la población de menores recursos.

Sin perjuicio de las valoraciones particulares propuestas al hilo de la anterior reseña, parece del caso hacer ahora una de carácter general. Los beneficios fiscales presentan la ventaja técnica de la facilidad y economía de gestión que es propia de las medidas de su clase. Apenas son necesarias intervenciones y organismos específicos -salvo los de valoración y acreditación de situaciones de discapacidad, en nuestro caso-. Sin salir del plano técnico, hay que señalar la inseguridad de la aplicación, especialmente cuando la acción se realiza mediante las familias; en efecto, no es posible asegurar que el ahorro resultante de los beneficios fiscales redunde en mejores cuidados de los afectados. En relación a los criterios político-sociales propuestos por CEOMA, la vía fiscal presenta una grave limitación: su red no alcanza -al menos de modo relevante- a los individuos y familias más pobres, en cuanto que sus ingresos, operaciones de ahorro, consumos e inversiones son de muy poca monta y frecuentemente marginales. Es cierto que esos individuos y familias son objeto de beneficios en los impuestos directos, pero esos mismos beneficios limitan y aun cierran la posibilidad de acceder a los específicos por situaciones de dependencia.

2.6. Prestaciones monetarias

La línea de acción pública relativa a las situaciones de dependencia de carácter específico más importante en nuestro país es la monetaria. Dejando aparte muy diversas ayudas que se proveen mediante convocatorias periódicas por los distintos niveles de la Administración Pública -por ejemplo, para las adaptaciones de la viviendas-, se presentan seguidamente las prestaciones monetarias de carácter estatal e institucionalizadas para situaciones de dependencia. No se pretende la exhaustividad, de modo que no se reseñan prestaciones interesantes para la dependencia pero no específicas, cuales las destinadas a rehabilitación o a otros cuidados de signo preventivo, como el subsidio por maternidad en supuestos de riesgo de deficiencia del nacido, mencionado antes al presentar las intervenciones públicas de apoyo a las funciones familiares. Con el fin de facilitar la observación del -pese a las exclusiones aludidas- relativamente complejo conjunto de prestaciones monetarias para las situaciones de dependencia se presentan mediante una tabla.

MODALIDADES DE PROTECCIÓN MONETARIA DE LA DEPENDENCIA

[ NO INCLUYE TABLA ]

Por vía analítica, cabe hacer las siguientes observaciones valorativas, desde el punto de vista de los principios político-sociales:

1. Los menores de 18 años no son objeto de ayudas familiares específicas para la dependencia, siendo que la dependencia en esa edad exige el concurso de tercera persona, no sólo para las ABVD, sino también para el cumplimiento de la obligación escolar (transporte).

2. La Ley 52/2003 ha operado la unificación del régimen de ayudas monetarias por hijos afectos de dependencia, lo cual es positivo respecto a la situación anterior.

3 y 4. Entre los adultos protegidos por la Seguridad Social contributiva se da una obvia discriminación en función de la edad -antes o después de los 65 años- a la que sobreviene la dependencia.

5 y 6. Procede decir lo mismo para la población no protegida por la Seguridad Social contributiva.

3 y 5. Los beneficiarios de la Seguridad Social contributiva son protegidos proporcionalmente a su pensión, en tanto que los de la no contributiva reciben asignaciones fijas. La protección contributiva es universal -en su ámbito-, en tanto que la de la no contributiva es selectiva -por nivel de ingresos-.

Del conjunto de las Prestaciones monetarias cabe decir que son más fáciles de producir y dispensar que las de carácter técnico, como las de los servicios sanitarios o sociales. En contrapartida, por la necesaria burocratización de la gestión de estas prestaciones, pueden resultar de difícil acceso para las personas en situación marginal -que pueden tener también dificultades para su buen aprovechamiento-. Todavía en el orden técnico, es obligado señalar que la concesión de las prestaciones reseñadas sin aplicación determinada problematiza, sobre todo en el caso de las destinadas a las familias, que aquellas lleguen a beneficiar efectivamente a sus causantes. En relación a las propuestas de CEOMA, los varios inconvenientes particulares señalados conforman un cuadro muy importante de defectos del conjunto en relación a los principios de universalidad, igualdad y equidad.

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¹ Sobre el asunto puede verse DEMETRIO CASADO, «La dependencia funcional y sus abordajes», en DEMETRIO CASADO (Dir.), Respuestas a la dependencia, Editorial CCS, Madrid, 2004, pp. 18 a 21.

² Editorial Mapfre, Madrid, 2004.

³ Recomendación nº (98) 9 del Comité de Ministros a los Estados miembros relativa a la dependencia. Adoptada el 18 de septiembre de 1998. Versión en español del IMSERSO (Observatorio de personas mayores), Vejez y protección social a la dependencia en Europa, IMSERSO, Madrid, 1999, p. 13.

⁴ Sobre el asunto, puede verse PILAR RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ, «La intervención con las personas en situación de dependencia desde la evidencia empírica y los consensos internacionales», en DEMETRIO CASADO (Dir.), Avances en bienestar basados en el conocimiento, Editorial CCS, Madrid, en prensa.

⁵ Versión castellana: IMSERSO, Madrid, 2001.

⁶ Las versiones castellanas del texto indicado y de los otros principales de la citada Segunda Asamblea Mundial del Envejecimiento fueron publicadas en Revista Española de Geriatría y Gerontología, agosto 2002.

⁷ Ver, por ejemplo, MARÍA LUISA MARTÍNEZ FRÍAS, «Prevención de deficiencias de origen genético» e ISIDORO RUIPÉREZ, «Prevención geriátrica de la dependencia», en DEMETRIO CASADO (Dir.), Respuestas a la dependencia, op. cit.

⁸ DEMETRIO CASADO, «Conocimiento y acción pro bienestar», en DEMETRIO CASADO, Avances en bienestar mediante el conocimiento, op. cit.

⁹ PILAR RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ, «La intervención con las personas en situación de dependencia desde la evidencia empírica y los consensos internacionales», op. cit.

¹⁰ GREGORIO RODRÍGUEZ CABRERO, «Conocimientos sociográficos sobre la dependencia funcional en España y su dimensión aplicada», en DEMETRIO CASADO (Dir.), Avances en bienestar basados en el conocimiento, op. cit.

¹¹ La cuestión más problemática en esta materia es la relativa a los extranjeros no nacionales de países de la Unión Europea o de otros con los que España tenga suscritos acuerdos de reciprocidad. Es de señalar, no obstante, que a esa población se le ha dado acceso a la asistencia sanitaria, de obvia importancia en la prevención y la atención de las situaciones de dependencia. Este asunto viene tratándose desde hace tiempo, según puede verse en MANUEL AZNAR LÓPEZ, «El extranjero ante el Estado social y democrático de derecho. Los derechos sociales», Jornadas de Reflexiones sobre la Normativa de Extranjería, IMSERSO, Madrid, 29 y 30 de octubre de 1998.

¹² Op. cit., cap. XII.

¹³ Sobre esto, puede verse JOSÉ MARÍA ALONSO SECO, «La atención a la dependencia y el -Pacto local-», en DEMETRIO CASADO, Respuestas a la dependencia, op. cit., p. 223.

¹⁴ Se basa en el trabajo del autor «Análisis y valoración cualitativa de las instituciones y modelos concernientes a la dependencia funcional», que forma parte del informe Un Modelo de Gestión de la Dependencia Aplicable a España, coordinado por GREGORIO RODRÍGUEZ CABRERO, mediante encargo del IMSERSO (2004-2005).

¹⁵ Sobre el régimen jurídico de las prestaciones técnicas para dependencia, puede verse ANTONI VILÀ, «Estructuras institucionales de la protección social de la dependencia en España», en DEMETRIO CASADO, Respuestas a la dependencia, op. cit., pp. 147 y ss.

¹⁶ Sobre el efecto de inequidad de la limitación del acceso por el requisito de bajo ingreso puede verse JULIA MONSERRAT CODORNIU, «Los costes de la protección social de la dependencia para la población mayor: gasto razonable versus gasto actual», en DEMETRIO CASADO, Respuestas a la dependencia, op. cit., p. 223.

¹⁷ Ver, por ejemplo, MAYTE SANCHO CASTIELLO y MERCEDES DE LA PEZUELA PINTÓ, «Datos básicos sobre servicios sociales para personas mayores en España. Enero 2001. Evolución de los indicadores de servicios, 1999-2001 », en Observatorio de Mayores, Informe 2002, IMSERSO.

¹⁸ Las desigualdades territoriales relativas a la atención sanitaria a la dependencia están claramente documentadas, por ejemplo, en Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Análisis y evaluación de la red de servicios sanitarios dedicados a la dependencia: programas de prevención, atención domiciliaria y hospitalización, 2004, inédito, 1.2.9.