Implantes biomédicos: normas de calidad y promoción de la innovación
| Autor | Tonino Amorelli |
| Cargo | IPTS |
Asunto: En un contexto en el que cada vez es mayor el uso de implantes biomédicos sigue abierta la cuestión de si deben estar sometidos al mismo control estricto existente para los productos farmacéuticos y qué impacto podría tener una regulación sobre la innovación en la industria.
Relevancia: La combinación de una población cada vez más vieja y del actual estilo de vida tan activo hace que parezca probable que la industria de los implantes médicos continúe creciendo en el siglo próximo. Esta es un área en la que las normas de calidad, los ensayos, las garantías una vez colocado el implante, son de la máxima importancia. La necesidad de proteger la salud y el bienestar de las personas que requieren implantes es a todas luces vital, por lo que las normas que los regulen deben ser lo suficientemente fuertes y efectivas como para atender los intereses tanto de los pacientes como de la industria.
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El envejecimiento de la sociedad
Un gran número de estudios confirman ya que durante los primeros años del próximo siglo la población "que peina canas" aumentará drásticamente. En el gráfico siguiente (Fig. 1) se observa que las últimas estimaciones establecen, para el crecimiento de la población entre los años 1995 y 2025, un aumento medio en la UE del 52% para los mayores de 60 años, mientras que en los demás grupos de edad se espera una disminución neta media.
Figura 1. Crecimiento medio de la población de la UE (%) entre los años 1995 y 2025
(Figura omitida)
Fuente: COM(96) 60
Para la industria médica, estas estimaciones, en términos generales, son positivas, dado que el cuidado de la salud se hará cada vez más importante. Es previsible que el crecimiento de la industria de los implantes médicos sea particularmente significativo. En la actualidad, sólo en el Reino Unido se estima que anualmente se realizan 40.000 sustituciones de cadera y 16.000 de rodilla. Hoy por hoy, tales implantes tienen una duración media de 10-15 años, por lo que los cambios en la mentalidad de la sociedad como resultado de un mejor cuidado de la salud y de una mayor longevidad hacen muy posible que una persona pueda recibir dos o incluso tres implantes.
Esta posibilidad de requerir múltiples implantes todavía se hace más evidente si se tienen en cuenta otros cambios en el estilo de vida, por ejemplo, una mayor actividad física. Y no nos referimos sólo a un ejercicio físico de tipo general como pasear o correr, sino a otros más intensos como el aerobic, la bicicleta de montaña, etc. Esta mentalidad por "mantenerse en forma" aún no ha mostrado su verdadero impacto, no sólo entre los mayores, sino tampoco entre los jóvenes y las personas de edad madura. Es en esta "generación joven" donde se ha observado una mayor demanda de implantes para sustituir huesos fracturados como consecuencia de un ejercicio excesivo o desacertado.
Por supuesto, todo esto tiene también repercusiones que afectan al coste de los servicios sanitarios y que surgen no sólo como consecuencia de los factores demográficos y del mayor consumo, sino también de los avances tecnológicos. Las mejoras en el tratamiento de algunas discapacidades son caras y el incremento en los costes es proporcional a la sofisticación de la metodología y los materiales utilizados.
Correspondencia entre normas y tecnología avanzada
Una consecuencia del empleo de nuevas técnicas y materiales para implantes biomédicos es que los ensayos mecánicos y químicos a los que se someten deben cumplir ciertas normas. El problema que se presenta a la hora de establecer una normativa en este terreno radica en la necesidad de procurar un marco que asegure la calidad y que se adecue a los avances tecnológicos, y que sea al mismo tiempo lo suficientemente flexible como para permitir que las técnicas más modernas y eficaces pasen los controles y se beneficien así los pacientes.
La imposición de demasiadas normas y reglamentos incrementa los costes y los fabricantes de implantes tienen que repercutirlos sobre el sistema sanitario o sobre los pacientes. Esto tiene un efecto doble. El efecto positivo es que se asegura una mayor calidad pero, por otro lado, puede desanimar a los fabricantes a seguir innovando en el diseño y empleo de materiales, con lo que se tiende a utilizar modelos menos actualizados pero ya bien probados. Cuando existen grandes mercados en juego, esto podría tener un gran efecto sobre la competitividad de los fabricantes de implantes europeos. No obstante, no quiere decir que haya que reducir la normativa al mínimo, sólo que debe ser lo suficientemente flexible como para poderse aplicar tanto a los ensayos como a la puesta en marcha de las tecnologías de rápido desarrollo.
En los Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA), el principal organismo regulador, se está preparando para cambiar las normas. Los Estados Unidos se parecen a la UE en que cada Estado tiene sus propias reglas para regular los implantes humanos y se aplican en paralelo a la propia normativa de la FDA, fijada bajo el control de la American Society for Testing and Materiales (ASTM). En Europa, el organismo encargado de armonizar la reglamentación en este campo es el Comité Europeo para la Coordinación de Normas (CEN). No obstante, puede ser necesario hacer más eficaz esta estructura mediante el estímulo de la comunicación entre los organismos nacionales, la industria y los institutos de investigación. Así sería posible asegurar que todas las partes interesadas tuvieran un objetivo común: el bienestar del paciente.
El tema de la normalización es importante cuando se tienen en cuenta las exportaciones a otros países en los que la legislación es diferente. En particular, los Estados Unidos tienen una normativa que varía ligeramente y que se caracteriza porque los plazos de tiempo requeridos para el desarrollo y el posterior lanzamiento al mercado de los implantes son más prolongados (lo cual no quiere decir que la norma sea más exigente). Esta demora del sistema norteamericano se observa claramente en una reciente operación rompedora para implantar un corazón artificial de titanio. La legislación de la FDA impidió a los norteamericanos, líderes en la investigación en este campo, probar su nuevo invento in vivo y fueron desbancados por un equipo británico.
Este cortocircuito al mercado puede, no obstante, tener sus desventajas en los mercados internacionales. Actualmente, en el campo de la investigación y el desarrollo farmacológico, la FDA participa en las conversaciones sobre armonización con la UE, pero mantiene sus reservas a la hora de aceptar un acuerdo de reconocimiento mutuo en tanto no se sienta satisfecha con los procedimientos de la UE y la homologación normativa sea un hecho. También existe cierta polémica en los Estados Unidos en torno a la inspección de dispositivos médicos importados. En la actualidad, el contribuyente norteamericano paga las inspecciones realizadas por la FDA, pero algunos técnicos piensan ahora que el coste debe recaer sobre los exportadores o sobre sus gobiernos.
La mejora de los métodos de ensayo tiende a favorecer las normas
En este momento no se comprenden bien algunos aspectos de las prótesis, como la funcionalidad y el impacto pasivo ocasionado en el organismo humano. Además de la necesidad de un mejor conocimiento sobre la biocompatibilidad de los materiales utilizados, existe una necesidad igualmente importante de evaluar los efectos derivados del desgaste y la fatiga sobre el propio implante. Estas últimas características distinguen a los fármacos de los implantes, ya que el contacto del paciente con el implante es muy prolongado (varios años) mientras que la mayor parte de los fármacos se prescriben para periodos de tiempo mucho más cortos.
Cuando se implanta una prótesis en un organismo vivo, entra en contacto con el entorno biológico que le rodea. Es necesario que los materiales biomédicos sean tanto biocompatibles como biofuncionales, con el fin de asegurar que funcionan de forma eficaz sin lesionar al paciente. Para definir la biocompatibilidad del material es importantísimo comprender el comportamiento de los diferentes tipos de células humanas en la interfase entre el tejido y el implante. Existen dos formas de estudiar este comportamiento: mediante técnicas in vivo e in vitro.
Los ensayos in vivo son los más utilizados actualmente. Este tipo de ensayos permiten, sin duda, un estudio más profundo de la biocompatibilidad y biofuncionalidad generales de la prótesis, pero estas técnicas son muy costosas y requieren pruebas que tardan mucho tiempo y que implican a un gran número de animales de laboratorio, cuando no de personas, para obtener resultados satisfactorios. Por el contrario, los ensayos in vitro realizados sobre cultivos celulares en el laboratorio son muy sensibles, son reproducibles y rinden rápidamente resultados cuantitativos estadísticamente coherentes. Los avances en las técnicas de cultivo celular y los marcadores genéticos permiten diferenciar de una forma rápida las interacciones específicas que tienen lugar entre los tejidos y los materiales y dispositivos implantados. A partir de estos ensayos, los biólogos pueden conocer más sobre la toxicidad genética y la biocompatibilidad de los materiales sin poner en peligro al receptor.
El principal problema es que las complejas reacciones de los organismos vivos ante un material o dispositivo implantado son la suma de las interacciones de estas respuestas celulares específicas. Por lo tanto, correlacionar los resultados de los ensayos in vitro con el comportamiento real in vivo requiere gran cantidad de tiempo y esfuerzo. Aún así, la evaluación de los diferentes cultivos celulares por separado, previa al ensayo in vivo, facilita la comprensión de cualquier problema de biocompatibilidad que pudiera presentarse en un caso y que puede no presentarse en otros. Tales ensayos específicos de biocompatibilidad es imprescindible realizarlos en cualquier ensayo preliminar antes de emprender ensayos in vivo más prolongados y más caros.
Un buen ejemplo en el que se puede observar tal especificidad es el uso del hidroxiapatito, que es un material similar al hueso. Se ha utilizado con cierto éxito como recubrimiento de las prótesis de cadera para mejorar la adherencia del implante a las células óseas naturales. Sin embargo, cuando se utiliza en implantes dentales, el medio ácido de la boca disuelve el hidroxiapatito y se producen infecciones bacterianas.
Existen ensayos in vitro que sí cumplen algunas de estas condiciones y ofrecen normas generales de biocompatibilidad. No obstante, estos estándares no aportan información sobre algunos aspectos como la biocompatibilidad del material con un tipo específico de célula, imprescindible para garantizar la integridad fisiológica de sus funciones o la capacidad de las células para madurar normalmente en contacto con un material, lo que es necesario para garantizar el éxito del implante a largo plazo. Merece la pena examinar estos dos puntos en los casos de demanda judicial relativos a implantes mamarios. Hace casi treinta años, el fabricante Dow Corning observó que se producían contracturas (endurecimiento del tejido que rodea al implante). A pesar de la inquietud de la clase médica sobre posibles fugas y sobre la inocuidad del gel, todavía se utilizan. Ahora se ha comprobado que las fugas son posibles y que el gel se difunde por el cuerpo, aunque no se ha demostrado de forma concluyente si reacciona o no dentro del organismo.
Conclusión
La normalización y los controles reglamentarios son aspectos importantes de todo desarrollo científico y adquieren incluso mayor importancia cuando las tecnologías en cuestión se utilizan dentro del cuerpo humano. Aunque existen normas nacionales y, en algunos casos, de ámbito internacional, es posible que no garanticen suficientemente el uso completamente seguro de los implantes. Se están desarrollando técnicas de ensayo que permiten evaluar su impacto exacto sobre el organismo humano a partir de resultados en células específicas, lo que parece una oportunidad ideal para el desarrollo de normas genuinamente específicas.
Un posible avance es la creación de un organismo de coordinación, o de una red en la que intervengan todas las partes interesadas, en el ámbito de la UE, dedicado al desarrollo de metodologías de ensayo y con grandes poderes normativos. El establecimiento de una base paneuropea para el desarrollo de normas de este tipo ofrece también un mejor punto de vista para las industrias implicadas en el mercado internacional, así como para proteger al número cada vez mayor de ciudadanos que se beneficiarán de estas tecnologías en las próximas décadas.
