Alta o no alta: toma de decisiones en el paciente anciano
| Autor | José Mª Rodríguez Merino |
| Páginas | 261-273 |
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El 4 de enero de 1997 ingresó en Urgencias MML, varón de 89 años.
Motivo de Consulta: Paciente ingresado desde el Servicio de Urgencias, donde acudió por fiebre y dificultad respiratoria.
Antecedentes personales: Deterioro cognitivo de cinco años de evolución en grado moderado, que se había hecho grave en los últimos meses Clinical Dementia Rating 3 (CDR 3), todo ello compatible con demencia degenerativa. Había sido intervenido de carcinoma epidermoide en región preauricular izquierda un mes antes de este ingreso.
Situación basal :
- Funcional: dependiente para todas las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Deambulaba con ayuda de dos personas.
Mental: deterioro cognitivo grave: no reconocía a familiares próximos.
Social: vivía de forma itinerante con sus hijos (hijo e hija). Actualmente vive con su hija. Se aprecia sobrecarga del cuidador desde hace varios meses (coincidiendo con el mayor deterioro).
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Enfermedad actual: Desde que fue dado de alta un mes antes, el paciente ha sufrido un empeoramiento de su deterioro funcional y mental, haciendo vida en cama/ sillón, con aparición de disfagia para líquidos, que antes no tenía.
Dos días antes del ingreso comienza con fiebre alta (39ºC), tos y secreciones respiratorias, así como dificultad respiratoria y disminución del nivel de conciencia.
En urgencias se observó la presencia de un estado estuporoso, taquipnea, cianosis intensa y semiología de condensación en base derecha.
En las exploraciones complementarias destacaba la presencia de leucocitosis, 17.500/cc con desviación izquierda y datos de insuficiencia renal aguda: creatinina 5.2 mg/dL, K 6.6 mEq/L y Na 151 mEq/L. En el sedimento de orina había leucocituria. La gasometría arterial basal mostraba los siguientes parámetros: pH 7.39, PCO2 26, PO2 84 y HCO3 13.9. En la radiografía (RX) de tórax se observaba un infiltrado alveolointersticial en la base derecha.
Al ingreso en nuestro Centro persistía la misma situación clínica, con aparición de hipotensión y con signos de mala perfusión periférica.
Se estableció el diagnóstico inicial de "shock séptico" de probable origen respiratorio, insuficiencia renal aguda, acidosis metabólica y deshidratación hipernatrémica.
Se inició un tratamiento con sueroterapia, oxigenoterapia y antibióticos intravenosos (amoxicilina-clavulánico).
Se informó a la familia del mal pronóstico del paciente.
Se realizó un nuevo análisis pasadas tres horas, en el que se apreciaba un deterioro de la función renal: creatinina 7,0 mg/ dL, urea 188 mg/dL, Na 165 mEq/L y K 5,8 mEq/L y acidosis metabólica: pH 7.30 y bicarbonato 13 mEq/l. Persistía la situación de "shock séptico" con hipotensión y oliguria. El paciente
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presentaba taquipnea pero, por su situación neurológica de bajo nivel de conciencia, no había indicios de dolor, ni disnea y tampoco presentaba secreciones respiratorias.
A las 14 horas se informó a la familia (hijo mayor) de la persistencia de la mala situación clínica y de la posibilidad de muerte inminente, pero que se podía beneficiar del tratamiento ya iniciado. Se emplaza una nueva información para dos a tres horas después, una vez se hubiera realizado una nueva determinación y observada la evolución clínica. Poco tiempo después acudió su hijo, que refirió el deseo de traslado en vida de su padre, para que muriera en casa (aunque aludió vagamente al precio elevado de trasladar el cadáver dado que el entierro sería fuera de la provincia). En todo momento su hija se mostraba partidaria de que permaneciera ingresado.
Se continuó con el tratamiento pautado (sueroterapia, anti-bioterapia y oxígeno). La situación general era estable, si bien se observó un empeoramiento analítico significativo.
Tras una breve información a la familia, en la que se mostró cuál era la situación, su hijo reiteró el deseo de traslado. Se le informó que en ese caso sería bajo la fórmula de alta voluntaria que ellos deberían firmar y aceptó. En todo momento la hija parecía más reacia a dicho traslado, aunque "aceptaba" la decisión de su hermano.
No obstante, el equipo médico aconsejó al hijo que su padre debía permanecer ingresado ya que, si bien las posibilidades de supervivencia eran escasas, se estaba ofreciendo un tratamiento y era prematuro retirarlo. Además, el ingresado podía beneficiarse de un tratamiento sintomático (disnea, secreciones....) y no era seguro que esto pudiera ofrecérsele a nivel ambulatorio, especialmente un sábado por la noche. Se trataba de mantener y/o mejorar la calidad de vida del paciente.
Debido a que la decisión era "firme" se tramitó el alta voluntaria. Se aportó un informe insistiendo, sobre todo, en los cuidados de confort e informando sobre el diagnóstico y pro-
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nóstico, para que no tuvieran problemas con la eventual firma del certificado de defunción.
Se parte de que no hay enfermedades sino enfermos y de que cada caso reviste características diferentes. La medicina no es una ciencia exacta, sino de lo probable, y la bioética es una disciplina de valores.
La bioética se ocupa de estudiar de modo racional y sistemático el comportamiento de...
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