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Anexos. Modelo recomendado para recabar el consentimiento para la adopción

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Vincent
AutorBlanca Gómez Bengoechea - Ana Berástegui Pedro-Viejo - Salomé Adroher Biosca
Páginas177-186
ANEXOS.
MODELO RECOMENDADO PARA RECABAR EL
CONSENTIMIENTO PARA LA ADOPCIÓN434
I. DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Lea atentamente el documento siguiente antes de rellenarlo. No lo fi rme más que en
el caso de comprender completamente cada frase. Tiene usted derecho a recibir todo
el asesoramiento y la información que desee sobre las consecuencias de su consenti-
miento. Tiene usted el derecho a recibir, si lo desea, una copia del presente documento.
Usted no debe haber recibido pago alguno ni contrapartida de cualquier tipo para
obtener su consentimiento para la adopción del niño(a).
Yo, el/la abajo fi rmante:
Apellido(s):
Nombre:
Fecha de nacimiento: día…… mes………. año…....
Residencia habitual: …………………………………………………………
Madre [ ] padre [ ] representante legal [ ] del niño(a):
Apellido(s):
Nombre(s):
Sexo: hombre [ ] mujer [ ]
Fecha de nacimiento: día… mes…………… año ……..
Lugar de nacimiento: …………………………………………
434 La puesta en práctica y el funcionamiento del Convenio de La Haya de 1993 sobre Adopción
Internacional. Guía de buenas prácticas. Guía nº 1, 2008, Anexos 7-2 a 7-3.

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