Telemedicina: cumplimiento de la promesa

AutorJeremy Holland
CargoJefe de Proyecto en el CEST

Asunto: La telemedicina es la aplicación de las telecomunicaciones a los servicios de asistencia sanitaria, principalmente para permitir el acceso a los especialistas cuando estos no están físicamente presentes. Aunque los beneficios que proporciona a la sociedad son potencialmente enormes, la telemedicina no ha sido abordada por la profesión médica más que de forma experimental. Las causas de esto merecen una revisión más detallada y continua, ya que los beneficios potenciales, en términos de mejora de la asistencia sanitaria, son substanciales.

Relevancia: Los beneficios potenciales de la telemedicina incluyen la mejora de la asistencia sanitaria, la disminución de las diferencias entre sanidad rural y sanidad urbana y suburbana (y por tanto incremento de la cohesión social), y la disminución de los costes de la asistencia sanitaria. Para conseguir estos efectos positivos, el debate debe cambiar de su actual sesgo tecnológico hacia otro centrado en las necesidades sanitarias y sociales.

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¿Qué es telemedicina?

El término "telemedicina" puede interpretarse como referido a un amplio espectro de actividades comprendidas en los servicios de asistencia sanitaria. Interpretado literalmente, es la aplicación de la tecnología de las telecomunicaciones al suministro de asistencia sanitaria. Esto puede incluir desde un médico general que telefonee a un paciente hasta compartir un examen mediante Tomografía Computerizada en tiempo real entre especialistas de hospitales de distintos continentes. La Tabla 1 muestra algunos ejemplos de diferentes formas de tecnología de la telemedicina.

La telemedicina es básicamente la aplicación de la tecnología de las telecomunicaciones al suministro de asistencia sanitaria, e incluye una variedad de técnicas.

Quizás la definición más sucinta es "la investigación, seguimiento y gestión de los pacientes, y la educación de los pacientes y del personal utilizando sistemas que permitan un acceso rápido a la consulta de expertos, sin importar dónde se encuentre el paciente".

Esto se interpreta normalmente como el uso de la tecnología de transferencia de imagen y vídeo para permitir que un especialista remoto vea la misma información que está viendo un médico local. Esta forma de telemedicina viene siendo investigada desde los años setenta. Sin embargo, el énfasis en un modo particular de tecnología es uno de los problemas que ha frustrado el progreso en este sector. Por lo tanto, el autor recomienda hacer uso de la interpretación técnica más amplia, es decir, el uso de las telecomunicaciones para proporcionar asistencia sanitaria.

Cuadro 1: Modalidades de telemedicina

Modalidad

Ejemplos

SÓLO VOZ

Consulta telefónica como

componente importante de la asistencia médica

SÓLO DATOS

Correo electrónico / boletines

de noticias para problemas individuales o para otros grupos de

interés

VOZ Y DATOS

Integración ordenador /

telefonía (CTI)

VOZ, DATOS, IMAGEN EN

DIFERIDO

Registro electrónico del

paciente, compartir imágenes con los médicos generales

VOZ Y DATOS EN TIEMPO

REAL

Teleseguimiento, p.ej.:

seguimiento remoto de signos vitales tales como el ritmo cardíaco,

seguimiento de que se cumple el tratamiento con fármacos, seguimiento de

las necesidades inmediatas de los ancianos (las llamadas "alarmas de

ancianos")

VOZ, DATOS, IMAGEN EN TIEMPO

REAL

Telemedicina "convencional" -

la "Consulta Virtual"

¿Por qué tanto alboroto?

El sector sanitario consume entre el 6 y el 8% del PIB en los principales Estados Miembros de la UE. Esto significa más que educación o defensa. El sector sanitario no sólo es un gran saco sin fondo para las economías nacionales, sino que continúa creciendo en cuanto a porcentaje del PIB. Por lo tanto, se busca con impaciencia cualquier medio para reducir el gasto en asistencia sanitaria manteniendo su calidad.

Los costes directos del personal operativo constituyen con mucho la mayor proporción del gasto total en asistencia sanitaria (en algunos países hasta el 80%). Cualquier ahorro en costes de personal operativo tendrá por lo tanto un gran impacto en los costes. La telemedicina ha tenido una acogida tan entusiasta precisamente debido a su capacidad para mejorar significativamente la eficiencia en el uso del personal operativo.

La telemedicina tiene la capacidad de hacer más eficiente el uso del personal sanitario, que representa el mayor coste en los sistemas sanitarios

La asistencia sanitaria es, en el fondo, un proceso relativamente sencillo: es el suministro eficiente de especialización médica adecuada al paciente en el menor tiempo posible. Por supuesto, los medicamentos, el equipo y los hospitales tienen una gran importancia, pero la asistencia sanitaria es fundamentalmente un servicio profesional. Pero la diversidad geográfica de los servicios comunitarios y médicos significa que este proceso relativamente sencillo es extremadamente difícil de proporcionar en forma óptima. Los pacientes pueden ser difícilmente accesibles, los especialistas pueden estar localizados lejos del lugar donde se les necesita, o por el contrario la población local puede no necesitar una determinada especialización (conduciendo a un reubicación costosa y perjudicial). La telemedicina permite proporcionar asistencia a un paciente independientemente de su localización geográfica. Esto ofrece esperanzas para mejoras masivas en la eficiencia.

Se han descrito varios marcos hipotéticos que muestran algunas de las situaciones en las cuales la telemedicina puede ser beneficiosa. Entre ellas se incluyen:

Patología centralizada: uso de las telecomunicaciones para permitir que un patólogo experto proporcione servicio de consulta a varios hospitales locales (en una ciudad, por ejemplo), lo que conduce a un uso más eficiente de los recursos fuera de las horas punta (como por la noche). Este marco puede trasladarse fácilmente a otras especialidades.

Asistencia rural: uso de las telecomunicaciones permite a un médico especialista proporcionar casi simultáneamente asistencia a varios servicios rurales alejados, cuya visita física podría exigir mucho tiempo y dinero.

Delegación de asistencia: uso de las telecomunicaciones para proporcionar asistencia secundaria (por ejemplo un especialista hospitalario) en un punto de asistencia primaria (ej. en el consultorio de medicina general) donde el servicio es más barato y más cómodo para los pacientes.

Asistencia sanitaria en "sitios extraños": uso de las telecomunicaciones para permitir proporcionar asistencia de especialistas en lugares que han sido inaccesibles a los niveles requeridos de asistencia sanitaria. Por ejemplo barcos (ferries, transatlánticos, y yates), aviones, campos de batalla, lugares de accidentes, etc.

Exportación de asistencia sanitaria: uso de las telecomunicaciones para exportar conocimientos de especialistas a otros países con niveles más bajos de conocimientos sanitarios. Aunque algunas empresas han intentado ganar dinero de este modo, hasta la fecha no se han detectado éxitos significativos en este sentido.

Seguimiento remoto: uso de las telecomunicaciones para controlar el comportamiento y la condición de un paciente desde una instalación centralizada. Esto es parte del concepto más amplio de "telesanidad". Hasta la fecha, el seguimiento remoto ha sido el sector telemédico con mayor éxito comercial.

De entre todos estos marcos, los mayores beneficios para la UE pueden dividirse en dos áreas: beneficios sanitarios y beneficios relativos a la cohesión rural. Claramente, el modo de suministro más rentable permitirá proporcionar más servicio al nivel actual de gasto sanitario: esto mejorará los resultados sanitarios para un coste determinado. El beneficio para las comunidades rurales es igualmente significativo.

La rápida disponibilidad de conocimientos especializados remotos ofrece ventajas significativas para las áreas rurales y podría mejorar la cohesión social

Las comunidades rurales a menudo reciben una peor asistencia sanitaria que sus homólogos de las ciudades. Tienen unas necesidades peculiares basadas en la población de la tercera edad, la naturaleza del empleo (a menudo la agricultura: una actividad de relativamente alto riesgo), y las posibilidades de transporte comparativamente peores (las posibilidades de tener coche son menores en el medio rural que en el urbano). Como resultado, la sanidad en las áreas rurales es a menudo significativamente peor que en las ciudades, lo que origina problemas de cohesión social. El uso de la telemedicina permitiría un suministro rentable de los servicios para satisfacer las necesidades de las poblaciones rurales y por tanto incrementar la cohesión social.

¿Qué se ha conseguido?

Comparados con sus posibilidades, los logros conseguidos hasta el momento han sido decepcionantes: las mejoras radicales en la asistencia sanitaria que se habían prometido, no se han cumplido.

Se ha tenido éxito en ciertos nichos "especializados" tales como el suministro de especialidades de difícil acceso a las fuerzas armadas de EE.UU. y el suministro remoto de asistencia especializada al personal de ambulancias, lo que ha mejorado el pronóstico de las víctimas de accidentes. Sin embargo, estas son aplicaciones especializadas a una escala relativamente pequeña, que están lejos de beneficiar al "mercado de masas".

Una reciente encuesta sobre aplicaciones de la telemedicina reveló un gran número de iniciativas y planes. Sin embargo, son proyectos pequeños, locales, con escasa evidencia de éxito para proporcionar los beneficios previstos. En la Tabla 2 se muestra una lista de estos proyectos. Aunque esta encuesta se realizó principalmente en el Reino Unido, los proyectos descritos son representativos de los del resto de la UE y de otros lugares.

Tabla 2: Algunos planes en telemedicina

Organismo

Área del proyecto

  • Centro de Telemática y Aplicaciones
  • para la Investigación. Departamento de Informática. Universidad

    Metropolitana de Manchester, Reino Unido

    • Re-ingeniería de los procesos de comunicación en
    • Mozambique, con énfasis en la asistencia sanitaria primaria

      • CAFITEC, Dublín, Irlanda.
        • Una estación de tele-radiología multimodal.
          • Centro de Ingeniería e Investigación
          • de Satélites, Universidad de Surrey, Guildford, Reino Unido

            • Un sistema mundial sencillo de tele-radiología
              • Universidad Nacional Técnica de
              • Atenas, Grecia

                • Manejo de electrocardiogramas en telemedicina
                  • Centro de Informática Sanitaria,
                  • Universidad de Gales, Aberystwyth, Reino Unido

                    • Teleconsulta - Proyecto TEAM sobre dermatología
                      • Departamento de Dermatología,
                      • Hospital Raigmore, Inverness, Reino Unido

                        • Teledermatología en los Highlands de Escocia
                          • Universidad de Stuttgart,
                          • Alemania

                            • Estudio de campo para evaluar la telepatología en
                            • telemedicina

                              • Universidad de Keele, Reino
                              • Unido

                                • Seguridad de la telemedicina
                                  • Laboratorios BT, Martlesham Heath,
                                  • Reino Unido

                                    • Teleasistencia móvil - un sistema móvil de apoyo para
                                    • contribuir al suministro de asistencia comunitaria

                                      • Universidad de Aberdeen, Dep. de
                                      • Salud Pública, Reino Unido

                                        • Telemedicina y enfermería
                                          • División de Psiquiatría, Escuelas
                                          • Médicas y Odontológicas Unidas, Londres

                                            • Investigación de los aspectos psicológicos
                                            • organizativos y sociales relevantes para la asistencia sanitaria vía

                                              telemedicina

                                              • División de Psiquiatría, Escuelas
                                              • Médicas y Odontológicas Unidas, Londres

                                                • Telepsiquiatría - Atención psiquiátrica de pacientes
                                                • externos por vídeo

                                                  • Dep. de Electrodiagnóstico, Hospital
                                                  • Oftalmológico de Bristol, Reino Unido

                                                    • Electrodiagnóstico telemático
                                                      • href="http://www.jrc.es/pages/iptsreport/vol17/spanish/MED5S176.htm#Referencias">

                                                        size=2>Eurodiabeta, Dep. de

                                                        Endocrinología, Hospital St. Thomas, Londres

                                                        • "Sistema experto" para facilitar la "asistencia
                                                        • compartida" entre especialistas y médicos generales en el campo de la

                                                          diabetes

                                                          • BT y Dep. de Cirugía Ortopédica,
                                                          • Real Colegio de Cirujanos de Irlanda, Hospital Ortopédico de Cappagh,

                                                            Dublín, Irlanda

                                                            • Aprendizaje médico remoto en 3-D
                                                              • Dep. de A&E, Hospital central de
                                                              • Middlesex, Londres, NW10

                                                                • Teleradiología / teleconsulta para enfermeros de
                                                                • urgencias

                                                                  • Centro de atención fetal, Hospital
                                                                  • Queen Charlotte, Londres

                                                                    • Escaneado fetal remoto
                                                                      • Universidad de Brunel, Reino
                                                                      • Unido

                                                                        • Uso de la televisión por cable. Una idea interesante,
                                                                        • pero no está garantizada la seguridad

                                                                          • Real Enfermería de Edimburgo, Grupo
                                                                          • de Telemedicina, Reino Unido

                                                                            • Radiocomunicación de datos para la provisión de
                                                                            • servicios de maternidad a nivel de comunidades locales

                                                                              Muchos de los proyectos realizados en la UE han sido financiados por varios programas marco - principalmente por la iniciativa AIM (Informática Avanzada en Medicina), desarrollada en tres fases. La primera fase (1988 a 1990) fue de naturaleza exploratoria, dedicándose principalmente a establecer la viabilidad de la informática avanzada para la atención sanitaria. La segunda fase (1991 a 1994) se centró en el desarrollo de la tecnología fundamental. La última fase, parte del 5º programa marco, se centrará en el tema de los beneficios para el paciente y para el servicio.

                                                                              La mayoría de las iniciativas de investigación en curso se concentran en comprobar los conceptos subyacentes en la tecnología, más que en los posibles beneficios para los servicios de salud.

                                                                              Muchos de estos proyectos han tomado la forma de "pruebas de conceptos", determinando la viabilidad técnica y las posibilidades de utilización de las telecomunicaciones avanzadas en la asistencia sanitaria. Este enfoque hacia la tecnología, en contraposición a los beneficios a la salud o al servicio, es una de las principales razones de la significativa falta de aceptación y de uso de la telemedicina.

                                                                              ¿Cuáles son los obstáculos?

                                                                              Los obstáculos para un ulterior desarrollo y adopción de esta tecnología son los siguientes:

                                                                              Un mercado fragmentado: diferentes servicios de salud nacionales, diferentes tipos de comunidades (ej. rural y urbana), y diferentes especialidades médicas, requieren diferentes funciones de un producto de telemedicina. Como resultado, el mercado para un producto de telemedicina determinado probablemente será pequeño y difícil de mantener de un modo rentable.

                                                                              Tecnología heterogénea: actualmente existe poca normalización o puntos en común en la tecnología para la asistencia sanitaria. Un servicio de telemedicina debería poder integrarse con varios cientos de sistemas existentes distintos de tecnologías de la información (por ejemplo, Alemania usa 150 sistemas diferentes de Medicina General).

                                                                              Complejidad del suministro de servicios: algunos de los servicios que deberá apoyar la telemedicina son terriblemente complejos (como la radiología), lo que significa que la funcionalidad del sistema es igualmente difícil de identificar y proporcionar.

                                                                              Inexistencia de un marco económico normalizado: una de las razones por las que no se ha realizado un estudio paneuropeo de los aspectos económicos sanitarios de la telemedicina es que los diferentes servicios nacionales de salud utilizan marcos económicos muy distintos. Por ejemplo, en los países escandinavos, se abona el tiempo del paciente, mientras que en muchos otros no.

                                                                              Marco legal no probado: existen aspectos legales que aún necesitan resolverse. Por ejemplo, si un servicio de telemedicina debería considerarse como una forma de medicamento, con las consiguientes implicaciones legales, o simplemente como un intercambio de experiencias de un terminal del servicio a otro.

                                                                              Falta de normas: con el fin de controlar la heterogénea infraestructura técnica mencionada anteriormente, y para que diferentes tecnologías telemédicas puedan ser compatibles, existe la necesidad de adoptar normas técnicas. Aunque el organismo de normalización CENTC251 existe desde hace muchos años, queda todavía un largo camino por recorrer antes de que se llegue a acuerdos sobre las normas necesarias para los sistemas más sofisticados.

                                                                              Falta de continuidad de la financiación: la introducción de los servicios de telemedicina requerirá un compromiso a largo plazo por parte de los organismos financiadores. Hasta la fecha esto no se ha conseguido, ni a nivel europeo ni a nivel nacional. Como consecuencia, pocos proyectos han conseguido pasar el estado de proyecto piloto, y muchos centros de excelencia han sido desmantelados (entre los ejemplos de proyectos prometedores que han "muerto" por dificultades de financiación a corto plazo se incluyen TEAM y Eurociabeta).

                                                                              La fragmentación del mercado, la complejidad del sistema, la heterogeneidad, la incertidumbre legal, la falta de normalización y la discontinuidad en la financiación de la investigación, son algunos de los problemas con los que se enfrentan los programas de telemedicina.

                                                                              Todos estos obstáculos son mayores cuanto más sofisticado es el servicio de telemedicina. El hecho de que se haya detenido el progreso indica que muchos de los planes de telemedicina propuestos dependen de tecnología avanzada y compleja. Ello, a pesar de que la mayoría de los proyectos piloto que tienen éxito tienden a utilizar tecnología estándar de calidad probada.

                                                                              Esto es parte de la razón fundamental para que no se haya producido una aceptación amplia de la telemedicina, o de cualquier otro producto informático sanitario: el énfasis en la tecnología y en el mercado antes que en la necesidad y en el beneficio.

                                                                              Existen dos filosofías de trabajo. Una es la filosofía del sector informático y tecnológico. La otra, la del sector médico / farmacéutico. Hasta la fecha, el trabajo en telemedicina ha estado ampliamente influenciado por la filosofía informática: ¿Funciona el sistema? ¿Tiene un precio asequible? ¿Es moderno? ¿Es fácil de usar? ¿Es fiable? ¿Cumple con las normas? ¿Es suficientemente amplio el mercado?. Estas preguntas son muy difíciles de contestar a la luz de los problemas descritos anteriormente. Como resultado el entusiasmo de la comunidad técnica por superar los obstáculos es limitado.

                                                                              En cualquier caso, el sector médico no aceptará la tecnología hasta que no se conteste a la preocupación fundamental de la otra filosofía: ¿Hace algún bien? ¿De qué modo deberán usarse los servicios de la telemedicina para proporcionar beneficios sanitarios o de cohesión rural, cuáles son esos beneficios, y qué modelos de servicio dan como resultado eficiencia económica (o al menos un cambio sin coste)?. Estas cuestiones son muy diferentes de las consideradas normalmente por la comunidad técnica: sin embargo, son cuestiones clave para la comunidad médica que no introducirá un nuevo medicamento hasta que haya sido probado mediante ensayos de campo amplios. En síntesis, el modelo no debería ser el ensayo de utilidad del ordenador, sino el ensayo de campo del medicamento. Como corolario, cualquiera de estos ensayos requeriría tecnologías sólidas y estables más que otras que estén "a la última moda".

                                                                              El modelo aplicado en el sector tecnológico (modernidad, precio asequible, facilidad de uso, etc.) no coincide con el aplicado en el sector médico (sólido, seguro, comprobado en ensayos de campo amplios, etc.)

                                                                              Conclusiones

                                                                              Los beneficios que se pueden conseguir utilizando con éxito la telemedicina parecen enormes. Sin embargo, actualmente no están probados. El debate sobre la telemedicina ha estado dominado demasiado frecuentemente por consideraciones técnicas, sin fijarse lo bastante en las necesidades y los beneficios para la población a la que debe servir: el trabajo ha sido "orientado por la tecnología" más que "dirigido por la demanda". Mientras que el desarrollo y la introducción se deje al sector comercial, permanecerá estancado. A menudo el trabajo necesitará un gran esfuerzo de desarrollo, con un retorno incierto: es decir, el mercado comercial no es suficientemente tentador para que la industria quiera correr todos los riesgos en solitario. Estos riesgos deben compartirse con quienes tienen más que ganar, es decir, la comunidad misma y sus instituciones.

                                                                              Mientras el debate permanezca en el campo técnico, no contestará a la cuestión clave: ¿hace algún bien la telemedicina?. El debate debería pasar a actores más relevantes: los que tienen un interés en la salud de la población, y los que tienen un interés en la reducción del aislamiento rural y el incremento de la cohesión social.

                                                                              Desde el punto de vista de la UE, debería destacarse que la asistencia sanitaria está fuera del ámbito del Tratado de Roma. Esto puede implicar que los políticos de la UE deberían poner el énfasis en los beneficios potenciales de la telemedicina para las comunidades rurales y en el incremento de la cohesión social resultante.

                                                                              Se necesitan ensayos importantes del uso de la telemedicina, que deben ser dirigidos no sólo por tecnólogos o informáticos, sino también por doctores y representantes de los beneficiarios. Los ensayos deben ser extensos y honestos, y determinar cuáles son los beneficios y como alcanzarlos más eficientemente, así como demostrar convincentemente que han sido alcanzados. Además, centrarse en probar los beneficios significa que no es importante usar tecnologías "de vanguardia" que representen el "estado del arte". Los ensayos deberían utilizar tecnologías fiables de calidad probada y aplicaciones sencillas, de tal forma que las barreras tecnológicas mencionadas anteriormente no confundan el mensaje. Algunos ejemplos de áreas de aplicación prometedoras son el teleseguimiento y la teleconsulta (que utiliza la tecnología de la teleconferencia ya disponible)

                                                                              El compromiso de los políticos y de los financiadores debe ser sincero, sólido, y duradero: la alternativa es antieconómica y no creará los beneficios buscados. Únicamente cuando la evidencia de su efectividad sea suficientemente convincente, la telemedicina será tenida en cuenta seriamente por el mercado potencial y tendrá posibilidades de proporcionar los significativos beneficios que se esperan de ella.

                                                                              En resumen, el debate entre los políticos europeos sobre la telemedicina se ha centrado en la tecnología y en los mercados. Su enfoque debería extenderse para incluir la salud y la cohesión social

                                                                              --------------------------------------------------------------------------------

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                                                                              telemedicina, asistencia sanitaria, comunidades rurales, telemática

                                                                              Referencias

                                                                              European Healthcare Technology Observatory: http://www.ehto.be

                                                                              The Institute of Rural Health: http://www.ihi.aber.ac.uk/ECRH/

                                                                              Watt, I.S. y Sheldon, T.A. (1993) Rural Health and healthcare. Editorial. British Medical Journal, 306: 1358-9.

                                                                              Gott: Telematics for Health - the role of telehealth and telemedicine in homes and communities. European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions, 1995. Radcliff Medical Press, Oxford.

                                                                              Laires, M., Ladeira, M.J., Christensen, J.P: Health in the New Communictions Age- Health Care Telematics for the 21st Century, 1995, IOS Press, Amsterdam.

                                                                              EURODIABETA. Modelling and Implementation of Information Systems for Chronic Health Care - Example: Diabetes. En Medical Informatics Europe '90. Editado por R. O'Moore, S. Bengtsson, J. R. Bryant, J.S. Bryden. Berlín, Springer Verlag 1990.

                                                                              Contacto

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                                                                              VLEX utiliza cookies de inicio de sesión para aportarte una mejor experiencia de navegación. Si haces click en 'Aceptar' o continúas navegando por esta web consideramos que aceptas nuestra política de cookies. ACEPTAR