La sostenibilidad del sistema sanitario: las preguntas que no hemos querido hacer (Català)

AutorVictòria Martorell
CargoMetgessa especialista en gestió sanitària. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona
Páginas96-108

Ver Nota 1

Page 97

La celebració del VI Seminari Internacional de la Càtedra UNESCO de Bioètica de la Universitat de Barcelona m’ofereix la possibilitat de reflexionar sobre la sostenibilitat del sistema sanitari des d’una òptica força atractiva i ben mirat poc freqüent, no necessàriament sustentada en cap metodologia acadèmica i, a més, m’esperona a ser "políticament incorrecta".

De fet, aquesta perspectiva "políticament incorrecta" és l’única que justifica l’interès que pugui tenir la reflexió malgrat no se m’escapa el risc que això comporta, en el sentit que es puguin produir malentesos interessats i atiats amb demagògia, encaminats a tallar de soca-rel qualsevol intent de respondre, o ni tan sols de plantejar, preguntes de resposta complexa i plenes d’ incomoditats .

En aquest moment, quan el carrer és ple de ciutadans "indignats" que clamen contra les retallades, la resposta més senzilla, i que fins i tot hom pot justificar des del punt de vista moral, seria adherir-se a aquets moviment. Aquest posicionament, que sens dubte evitaria que hom acabi cobert d’adjectius negatius, a resguard de tota crítica, estaria mancat de la més mínima honestedat intel·lectual, perquè la veritat és que resulta massa senzill ubicar fora del propi sistema sanitari totes les dificultats en què ara ens trobem, com si nosaltres ens haguéssim limitat a esser agents passius i neutres.

On molts tenen certeses absolutes jo només tinc preguntes. No em sembla que sigui tan senzill resumir la situació del sistema sanitari català ( i també de la resta de l’Estat) amb la frase, avui de moda, de que la dreta, els liberals o com vulgueu anomenar-los, estan desmuntant l’estat del benestar.

Per part meva, sospito que donar per bona una postura com aquesta comporta assumir que el nostre sistema sanitari s’ha gestionat de manera adequada i que cada un dels actors intervinents: polítics, societat, professionals de la salut, indústria... ho han fet de manera correcta i que amb prou feines tenen marge de millora. Crec que aquesta no és la realitat i que, amb independència de la crisi global en què estem immersos, nosaltres, de portes endins, tenim moltes qüestions per plantejar-nos. En el que segueix, miraré d’exposar les preguntes, o almenys els meus dubtes, tan endreçadament com em sigui possible.

Un punt de sortida, al meu entendre rellevant, i que em farà d’ introducció, és recordar que el sistema sanitari del qual parlem és un sistema que s’ha anat vertebrant en un entorn democràtic, constituït per demòcrates, novells, això no ho podrà negar ningú, però al cap i a la fi demòcrates. Ho esmento perquè en democràcia la llei, la norma, la resolució parlamentària, els pressupostos...es compleixen o es modifiquen per qui està legitimat per fer-ho, l’ electe, i ningú no espera que s’incompleixin de forma sistemàtica si no és que ocorren circumstàncies excepcionals.

El pressupost en sanitat del Departament de Salut ha passat dels 3.482.24 milions d’ euros de l’ any 1996 als 9.875.80 de l’ any 2010, és a dir que hi ha hagut un increment del 183,60% en els darrers 15 anys, bé que és cert que amb un increment de targetes sanitàries del 25.57 %. Malgrat el seu creixement gens menyspreable, aquest pressupost s’ ha incomplert de manera gairebé sistemàtica, com si cada any ens ataqués una epidèmia de pesta bubònica i calgués portar-ho tot al límit a fi de ferhi front. Com a mínim és sospitosa aquesta perseverança en l’incompliment sistemàtic del mandat parlamentari i, més enllà de la possible incompetència en la gestió del mateix, tot fa pensar en una connivència implícita de tots i cadascun dels agents implicats en la salut. Així, hem preferit incomplir

Page 98

abans que parlar, hem preferit ignorar les institucions democràtiques abans que explicitar, hem preferit conservar vots abans que parlar del que és possible..... De fet, es podria dir que el sistema ha patit, amb els seus representants polítics al capdavant, reiterats cops d’estat encoberts, perquè, com s’anomena aquesta perseverança en l’incompliment dels mandats parlamentaris sinó és un cop d’estat?

Un pressupost, almenys en la seva vessants tècnica, es redueix a saber quantes persones hem d’atendre, quina és la seva condició de salut, quina demografia.... etc, i què els volem o què els podem oferir. Dit d’una altra manera, es concreta en l’existència d’una cartera de serveis.

Aquest és un dels primers punts que criden l’atenció, pel grau de soterrament amb què ha anat evolucionant la dita cartera amb el pas del temps[x1][x2]

El nostre sistema garanteix tot a tothom, en qualssevulla circumstància i de forma totalment gratuïta

Aquest "tot", que en el nostre cas equival a la cartera de serveis, seria d’ esperar que periòdicament es concretés per part de l’autoritat política/sanitària, que incorporés noves prestacions i en retires d’ obsoletes, en funció de criteris d’evidència científica, d’avaluació cost-efectivitat i de millora en el nivell de salut de la població.

La realitat però no és aquesta. En el nostre entorn, la cartera de serveis la defineixen tots i cada un dels professionals sanitaris que actuen dins el sistema. Cadascú d’ells decideix com i quan oferir un nou tractament al seu pacient, sense gairebé tenir en compte el cost-efectivitat de la proposta, si aquesta és assumible pel comú, i si els resultats justifiquen la decisió.

Aquest mecanisme -l’omissió per part de l’administració i la decisió individual dels professionals- ha funcionat de forma harmònica i connivent durant molt de temps, revestida d’un interès legítim pels pacients, per la recerca, pel coneixement, per la qualitat..., amb el suport ( i a voltes la pressió ) de les organitzacions professionals, i tot plegat més enllà de que la proposta fos raonable, assumible, generalitzable i, per sobre de tot, avaluable i explícita; és a dir, sense que s’hagi posat a la consideració de la societat, que, en realitat, és l’element exclòs del binomi anterior.

Aquesta situació s’ha mantingut durant anys com un funcionament normalitzat fins que la incorporació sistemàtica de tota la tecnologia que ha anat apareixent ens ha conduït a escenaris que s’ anomenen beneficis marginals decreixents, és a dir aconseguir cada vegada millores més petites a costa de més recursos.

La pregunta, la bona pregunta, és perquè hem funcionat, i de fet funcionem encara, d’ aquesta manera? Perquè aquesta transacció entre el poder polític i els grups de pressió dels professionals, de la indústria farmacèutica i d’altres col·lectius? I sobretot, perquè això sempre passa de manera implícita? Segurament la resposta no es única, sinó que més aviat cal parlar d’un entramat de

Page 99

respostes amb el denominador comú d’haver trobat un equilibri entre els interessos dels diferents actors.

Per explicar-ho amb una imatge, podríem parlar de la formació d’un ecosistema sanitari maliciós, on cadascuna de les parts ha trobat el seu punt d’equilibri que li permet preservar els seus interessos. L’únic punt necessari per al manteniment d’aquest ecosistema és l’entrada sostinguda de recursos econòmics. El problema sorgeix quan aquests recursos no es corresponen amb els que una societat és capaç de generar per ella mateixa en un moment determinat sinó que manlleven els que generaran les generacions següents, és a dir, que no només ha existit una bombolla immobiliària o financera sinó també sanitària, perquè el sector sanitari s’ ha comportat de la mateixa manera, amb els mateixos paràmetres i amb la mateixa cultura de la frivolitat, que la resta de la societat.

Sense cap ambició d’exhaustivitat, podríem atribuir al poder polític el "mèrit" d’haver aconseguit esquivar un debat públic sobre què podem fer, què ens podem pagar i quines són les prioritats, evitant així el desgast electoral que pot suposar haver de plantejar de forma seriosa i informada les limitacions existents.

La societat ha gaudit del dubtós privilegi de quedar instal·lada en una infància perpetua on tot és possible, on els límits no existeixen, els recursos són infinits i la malaltia i la mort són dos conceptes sense pràcticament cap contingut.

Els professionals han portat al límit les seves agendes personals, cosa que en principi és comprensible i legítima, cercant prestigi, notorietat, competència amb els iguals... però sense haver trobat el topall que hauria d’exercir el poder polític per obligar a harmonitzar aquestes agendes personals amb les institucionals i en benefici del comú. Cal admetre que, perseguint la rellevància científica, a voltes la proposta de tractaments va mes enllà dels interessos dels propis...

Para continuar leyendo

Solicita tu prueba

VLEX utiliza cookies de inicio de sesión para aportarte una mejor experiencia de navegación. Si haces click en 'Aceptar' o continúas navegando por esta web consideramos que aceptas nuestra política de cookies. ACEPTAR