Sector público. Responsabilidad sanitaria

AutorCarmen Blas Orbán
Cargo del AutorMédico-Inspector del extinguido I.N.P. Doctor en Derecho

10.1. Cambios sociales y su repercusión en el sistema sanitario

El concepto de Hospital como institución orientada a la asistencia, cuidado y servicio de los enfermos se presenta en los comienzos de la Edad Media bajo el amparo de las órdenes monacales, y es posteriormente objeto de un profundo proceso de cambio, hasta llegar a definirse, como actualmente sucede, como la más completa y compleja expresión de lo que es la actividad médica.

Siguiendo a Evangelista Benítez214, si analizamos este proceso de cambio en su relación cronológica, observamos como el cambio conceptual, con sus repercusiones funcionales en la teoría general de la institución hospitalaria, va íntimamente ligado al cambio sociológico general y al nuevo orden social que éste plantea.

En principio, la historia de los hospitales está en relación con la propia evolución de la idea de caridad. El sentido histórico de la 285 idea de hospitalidad es el de la propia idea de caridad cristiana. A través de este sentimiento, la asistencia al pobre, al desvalido y al enfermo va a preceder a lo que con el transcurso del tiempo consideramos consecuencia del progreso científico y de la evolución de las ideas sociales.

En un breve repaso histórico, podemos comenzar recordando que fue a partir del año 330 de nuestra Era cuando comienzan las primeras fundaciones hospitalarias con el carácter de hospitales— asilos, que acogían indistintamente a peregrinos, pobres y enfermos, y que posteriormente van discriminado sus funciones hasta quedar limitadas a la asistencia de enfermos, separándose de los asilos, que se van creando independientemente de aquellos.

Este sentido puramente caritativo y religioso persiste durante la Edad Media, proliferando las fundaciones de carácter privado, ligadas a las órdenes religiosas subordinadas a los obispados y autoridades eclesiásticas. Entre éstas, merecen ser destacadas las primitivas fundaciones de San Basilio en Oriente y Fabiola en Occidente. Es ésta una época en la que la función del hospital está limitada en el aspecto médico por la parálisis científica.

Fue durante los siglos XVI y XVII, con el Renacimiento, cuando se inicia el influjo del poder civil sobre los hospitales, con el apoyo de la propia jerarquía eclesiástica, de tal forma que las puras ideas de caridad empiezan a ser sustituidas por nuevos conceptos sobre beneficencia, como sentimiento de piedad humana y de limosna. Las nuevas orientaciones médicas aportadas por Paracelso, Vesalio y Pare enriquecen con su beneficiosa influencia estas instituciones.

Pero hemos de esperar hasta los siglos XVIII y XIX para que la sociedad empiece a reclamar la obligación ineludible de atender al indigente, de tal forma que la caridad, que había dado paso a la Beneficencia potestativa, se convierte en Beneficencia legal. Los adelantos técnicos, consecuencia del progreso científico, empiezan a hacer su entrada en el hospital.

Es en la segunda mitad del siglo XVIII cuando tiene lugar la revolución industrial, que da origen a fenómenos sociológicos complejísimos con visible modificación de las condiciones sociales, de la producción y de la organización del trabajo, y la aparición de la denominada clase obrera, integrada en gran parte por antiguos campesinos y artesanos. Se percibe así el tránsito de una sociedad integrada por pequeños grupos sociales a la gigantesca sociedad industrializada.

Consecuencia de ello y de la escasa planificación doctrinal previa, en la segunda mitad del siglo XIX y primeros años del siglo XX

surge la denominada lucha de clases contra la burguesía. Consecuentemente, se alcanzó una planificación igualitaria que iría desde la igualdad jurídica frente a la ley a la igualdad política de la democracia. Simultáneamente, aparecen en Europa una serie de movimientos romántico-nacionalistas, pero determinantes de una marcada intervención de los Estados en los diversos aspectos que plantea la vida social.

Así, en todos los países, cualquiera que fuese la estructura de su régimen de gobierno, se asiste a una similar evolución. Incluso dentro de las organizaciones más democráticas asistimos a la implantación de la intervención del Estado en la vida económica y social, en un principio, en beneficio del sector económicamente más necesitado, la clase obrera, pero posteriormente, también en beneficio de la propia industria, igualmente subsidiaria de protección para facilitar la posibilidad de atención de las necesidades que determina la llamada política social.

A partir de aquí, los fenómenos de cambio social adquieren un ritmo rápido, que va conduciendo a la realidad social y científica del Hospital de nuestros días. Este nuevo orden sustituye las ideas clásicas de beneficencia por las de justicia social. Una mayor conciencia de derecho comienza a gravitar sobre la asistencia sanitaria con la introducción del concepto de Seguro Social.

Con la introducción de los Seguros Sociales, la base del sistema de protección no tendrá en cuenta las necesidades de los hombres en cuanto tales, de forma directa, sino en relación con su específica situación, y con una garantía que es a la vez su razón de derecho, constituida por su participación salarial, que representa el valor social de la fuerza del trabajo. El Seguro Social se configura como un sistema por el cual la fuerza del trabajo de aquellos para los que constituye éste su única fuente de ingresos es asegurada contra los riesgos que la amenazan, y entre ellos la enfermedad como riesgo más frecuente, protección esta que está limitada, en principio, al trabajador económicamente débil.

La tendencia a un cambio de criterio, en virtud del cual este limitado principio de protección ante el riesgo de enfermedad pasó a ser sustituido por un principio de universalidad laboral, determinó el encuadramiento de todos los trabajadores bajo este sistema de protección. El criterio de economía débil fue perdiendo vigencia para ser sustituido por un criterio laboral de protección a todos los trabajadores, dentro de una línea cuyo fin más remoto sería el derecho a una Seguridad Social para toda la población.

La enfermedad, que en otro tiempo fue factor de aislamiento desde el punto de vista social, recibe distinto tratamiento y enfoque, pues la actitud de la sociedad hacia el enfermo y la valoración de la salud y la enfermedad cambian profundamente. Adquiere plena vigencia, en un plano doctrinal, la idea del derecho a la asistencia.

Por otra parte, entendemos necesario recordar que la ineficacia terapéutica, que en términos generales caracterizaba a la medicina de principios del siglo XX215, ha pasado a ser sustituida por la extraordinaria eficacia de la medicina actual. Inevitablemente, al mismo tiempo que se potencia esta eficacia terapéutica aumenta considerablemente el costo de la asistencia, fenómeno de carácter universal por todos conocido.

Se nos presenta como cierto que, en un orden social privativista, este aumento de costo que el progreso de la Medicina trae consigo limitaría sus posibilidades de aplicación a aquellos grupos sociales con limitadas posibilidades de sufragar los enormes gastos de instalación y sostenimiento que supone el planteamiento asistencial en nuestro tiempo, evidenciándose por este medio una situación incalificable.

Es cierto que en la actualidad, no solamente para el sector económicamente débil o medio, sino incluso para sectores sociales relativamente acomodados, la enfermedad es un riesgo que motiva altos costes nada fáciles de soportar. Ello explica como paralelamente al progreso científico de la Medicina, y como tendencia doctrinal de ámbito internacional, se considera el derecho del individuo a la protección de la salud a cargo de la colectividad nacional.

10.2. Seguridad Social

Después de la Primera Guerra Mundial, muchos Estados, pero especialmente los europeos, sitúan entre sus principales problemas los que conlleva la orientación político-social, que obligatoriamente tienen que asumir, y no por razones estrictamente económicas relacionadas con un escaso nivel de vida, pues países de nivel de vida muy elevado, como los Estados escandinavos, acogen prácticamente a la totalidad de la población en un régimen de previsión y asistencia social, regido y administrado por el Estado, aunque respetando la supremacía de la persona.

El término de Seguridad Social es empleado por primera vez por la Ley Federal de los Estados Unidos en el año 1933. Sus supuestos doctrínales son seguidos por la Carta del Atlántico de 1941 y la Carta de Filadelfia de 1944, siguiéndoles múltiples orientaciones posteriores en el mismo sentido, entre ellas, las que elabora la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Este diseño de la Seguridad Social, en lo que se refiere al concepto de enfermedad y de asistencia sanitaria, se basa en tres importantes principios:

  1. Todos los hombres son iguales ante la enfermedad.

  2. Todos los hombres tienen el mismo derecho a utilizar los medios necesarios para mantener la salud.

  3. Todos los hombres tienen el mismo derecho a utilizar los recursos médicos preventivos.

En la sociedad moderna, a consecuencia del cambio social que hemos venido comentando, la clásica alternativa entre Asistencia y Seguro Social ha sido doctrinalmente sobrepasada por una conciencia de verdadero derecho a la Seguridad Social como derecho del hombre y, por tanto, prerrogativa natural, irreductible e inalienable. Esto es lo que viene a justificar la intervención de los Estados, tanto en los planes de Seguridad Social como en la extensión progresiva del campo de aplicación de los mismos en dirección a todos los grupos sociales, que en nuestra sociedad se vino produciendo de forma progresiva y continuada, incluyéndose importantes grupos escasamente protegidos en épocas pasadas a través de regímenes especiales.

El régimen jurídico de la asistencia sanitaria en la Seguridad Social, en nuestro país, quedó prácticamente consolidado desde 1966, y en cualquier caso desde 1974, con la publicación de los Textos Articulados...

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