¿Responde el asegurador de asistencia sanitaria por la culpa de los médicos incluidos en sus listas?

Autor:Ricardo De Ángel Yágüez
Cargo del Autor:Catedrático de Derecho Civil. Universidad de Deusto
Páginas:133-179
RESUMEN

I. Propósito y estructura de este trabajo.- II. El estado de la cuestión.- III. El seguro de asistencia sanitaria. Modalidades, antes y después de la Ley del contrato de seguro de 8 de octubre de 1980. La Ley de ordenación y supervisión de los seguros privados, texto refundido de 29 de octubre de 2004.- IV. Bases conceptuales para dar respuesta al problema.- V.... (ver resumen completo)

 
ÍNDICE
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I Propósito y estructura de este trabajo

El propósito principal de este estudio es el de sugerir las bases teóricas o dogmáticas sobre las que pueden sustanciarse los casos de culpa profesional del médico, cuando el paciente ha acudido a los servicios del facultativo en el marco de un seguro de asistencia sanitaria concertado por aquél con una aseguradora.

De lo que se trata es de si la aseguradora responde o no por la culpa del médico. Y, para delimitar todavía más el objeto de este trabajo, se va a desembocar en el caso en que el asegurador sólo se ha obligado, según la póliza, a pagar los gastos ocasionados por la asistencia sanitaria del asegurado1.

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El título del trabajo alude a los médicos, pero todo lo que en él se dice es extensible, salvo algún pequeño matiz y mutatis mutandis, a los casos de culpa de otro tipo de profesional sanitario, como puede ser el diplomado en Enfermería (los ayudantes técnicos sanitarios del pasado).

También pueden extenderse mis consideraciones al caso de la responsabilidad de un centro sanitario (una clínica, en el lenguaje común) en el que el paciente fue hospitalizado. Y si aquí hablo de responsabilidad, y no de culpa, es porque en el caso del centro sanitario podría darse el deber de responder (es decir, la responsabilidad) en base a un criterio de imputación distinto de la culpa. Esto es, podría entrar en juego una fórmula legal de responsabilidad objetiva, como la resultante de aplicar la regla del apartado 2 del artículo 28 de la Ley general para la defensa de los consumidores y usuarios, de 19 de julio de 19842.

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Me refería antes al propósito principal de este trabajo. Por principal quiero decir relativo a mis opiniones sobre la materia objeto de estudio. Porque debo añadir que sigue luego una descripción de lo que podríamos llamar el panorama jurisprudencial sobre la cuestión, capítulo que viene a poner a prueba mis apreciaciones. De ahí la "recapitulación" con la que termina el trabajo.

II El estado de la cuestión

Son frecuentes los casos en los que el paciente (o sus herederos), encontrando responsabilidad en el médico que prestó los servicios profesionales, demanda también (o incluso únicamente) a la compañía de seguros de asistencia sanitaria en cuyas "listas" se encontraba incluido el facultativo al que se imputa la mala praxis profesional.

Se trata, claro está, del supuesto en el que el paciente acudió a los servicios del médico al amparo (y en el marco) de la póliza concertada entre aquél y la aseguradora. Y, precisamente, habiendo elegido a aquel profesional de entre los integrantes de la "lista" de la aseguradora.

El problema reside en si la compañía de seguros responde o no de la acción del médico, bien a tenor del párrafo cuarto del artículo 1.903 del Código civil, esto es, un caso de responsabilidad por hecho ajeno, bien a tenor del contenido del contrato de seguro del caso.

Las respuestas jurisprudenciales son muy variadas. Desde las sentencias que declaran la responsabilidad de la aseguradora (las más, si nos referimos al Tribunal Supremo), hasta las que la rechazan; pasando por las que la reconocen, pero en virtud de concretas actuaciones de la aseguradora al margen de lo estipulado en la póliza.

Y lo que me ha movido a abordar este trabajo es, precisamente, el contraste que encuentro entre resoluciones que, al menos a primera vista, versan sobre casos similares.

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III El seguro de asistencia sanitaria. Modalidades, antes y después de la Ley del contrato de seguro de 8 de octubre de 1980. La Ley de ordenación y supervisión de los seguros privados, texto refundido de 29 de octubre de 2004

Este apartado es inexcusable, a mi entender, para el correcto análisis de la cuestión que me ocupa, pues la eventual responsabilidad de la compañía aseguradora debe plantearse, a mi juicio, sobre la concreta modalidad de contrato de seguro de que en cada caso se trate.

Y también, porque creo que sólo recurriendo a los antecedentes, para entender la situación actual, es posible salvar o "interpretar" las aparentes contradicciones que el análisis de la jurisprudencia permite advertir. Contradicciones, no obstante, que a veces son reales, no simple apariencia.

En este punto en el que nos encontramos, es obligado distinguir entre dos épocas: antes y después de la Ley del contrato de seguro de 1980. Y esto, por dos motivos: en primer lugar, para situar correctamente el problema a la luz de la vigente regulación legal, esto es, superadas reglas del pasado que han podido contribuir ("contaminándolo") al injustificado oscurecimiento del verdadero problema jurídico con el que nos encontramos; en segundo término, y en relación con lo anterior, porque es posible que alguna jurisprudencia posterior a la Ley de 1980 se haya visto marcada -indebidamente marcada, a mi juicio- por la reglamentación "histórica" del seguro de asistencia sanitaria.

  1. Con anterioridad a la Ley del contrato de seguro, el de asistencia sanitaria estaba caracterizado por las siguientes notas:

    Primera: una muy, por así decirlo, "primitiva" o rudimentaria regulación legal, todavía afincada en modalidades de asistencia sanitaria que el paso del tiempo ha enterrado.

    Segunda: una muy oscura definición de las relaciones entre las aseguradoras y los médicos cuyos servicios podían ser requeridos por los asegurados.

    Tercera: la existencia de casos en los que el margen de libertad de elección de médico por parte del asegurado era muy exiguo.

    Conviene que nos detengamos en algunos hitos de aquella época.

    1. Orden de 7 de mayo de 1957, del entonces Ministerio de la Gobernación, por la que se aprobó el Reglamento de la Comisaría de Asistencia Médico-Farmacéutica.

      El preámbulo de aquella Orden tenía un pasaje que hoy sigue siendo muy expresivo -a pesar del cambio del marco legal- para dar una respuesta razonable Page 137 al objeto de mi presente trabajo. Es decir, aquel pasaje describía muy bien la realidad de entonces y anticipaba las líneas de lo que luego había de llevar a la situación actual. O, al menos, a la situación actual dominante o típica.

      Se decía en aquel lugar: "Por otra parte, la clase médica, a través de su organización corporativa, representada por el Consejo General de Colegios Médicos, ha hecho llegar a la Superioridad sus anhelos, expresados en varias asambleas y reuniones plenarias, de que la asistencia médica proporcionada a través de los servicios asistenciales de las entidades de prestación sanitaria se adaptase lo más posible al modo clásico de ejercer la Medicina, con plena libertad por parte del asegurado y del Médico para establecer sus relaciones profesionales, por lo cual, y recogiendo este anhelo en el nuevo Reglamento, se ha incorporado entre las nuevas modalidades de servicio la de «libre elección de Médico», lo que si por ahora no desplaza totalmente a la asistencia proporcionada por médicos propios de la entidad, se considera por la clase médica como norma más perfecta, a la que debe irse dando preferencia para lograr un eficiente servicio asistencial, ya que en ella las entidades y sus afiliados no habrán de someterse a cuadros médicos preestablecidos, puesto que teniendo acceso a prestar esta asistencia todos los Médicos que lo deseen, los afiliados elegirán el que prefieran".

      Repárese en que el preámbulo hablaba de "médicos propios de la entidad", expresión con la que se aludía, o bien a médicos vinculados con la entidad por una relación laboral, o bien a los facultativos integrantes de la propia entidad en calidad de asociados o miembros.

      De acuerdo con esta idea, el artículo 12, al regular los diferentes tipos de "prestaciones asistenciales" de las "entidades", distinguía entre servicios con libre elección de facultativos y servicios "con médicos propios"3. De ahí la distinción, que luego adquirió pleno significado normativo, entre entidades con y sin "cuadro facultativo propio".

      En concreto, el apartado a) del artículo 12, que versaba sobre "servicios completos con libre elección de facultativos", decía en uno de sus párrafos: "En esta modalidad las entidades aseguradoras no tendrán establecido cuadro facultativo propio, pudiendo tener acceso al ejercicio profesional en las mismas cuantos facultativos lo deseen, para lo cual, en cada Colegio provincial respectivo, se confeccionará la correspondiente lista, en las que figuren inscritos todos los colegiados que estén dispuestos a prestar este tipo de asistencia colectiva, de acuerdo con el concierto estipulado entre las propias entidades y los Colegios profesionales".

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      Por otro lado, hay que hacer notar que si la Orden empleaba la denominación de "entidades" era porque no siempre la prestación de los servicios corría a cargo de compañías de seguros. En efecto, el artículo 3 enumeraba entre esas "entidades", además de las aseguradoras y mutualidades de seguros, las mutualidades de previsión social y, en general, los "servicios asistenciales organizados por Empresas, mercantiles o industriales, o por Organismos oficiales o Corporaciones a favor de sus empleados, obreros, funcionarios y sus familiares, y en general, todas aquellas asociaciones o servicios que de una manera expresa quedan exceptuadas de las disposiciones de las Leyes de 6 de diciembre de 1941 y 16 de diciembre de 1954".

      De lo que acabo de poner de manifiesto se desprende una observación que es capital para comprender aquel histórico estado de cosas. Es decir, que muchas veces los médicos que prestaban su asistencia eran empleados de la...

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