Respecto de la historia clínica como objeto de prueba: ¿Puede solicitarse como medio de prueba el acceso a las notas reservadas del médico y demás profesionales de la salud?

Autor:Pablo Izquierdo Blanco
Cargo:Magistrado - Juez del Juzgado de Primera Instancia nº 1 de Mataró
Páginas:43-52
RESUMEN

El historial clínico consigna la totalidad de las actuaciones médicas a las que se somete el paciente, así como las valoraciones respecto de las mismas efectuadas por el profesional sanitario. En consecuencia, su contenido adquiere una importancia vital en los procesos de responsabilidad médica, convirtiéndose en elemento fundamental para acreditar las alegaciones de las partes y la corrección o... (ver resumen completo)

 
ÍNDICE
EXTRACTO GRATUITO
1. ¿Quién es el titular de la historia clínica?

Antes de analizar las anotaciones subjetivas, comoquiera que las mismas se insertan en la histórica clínica, debe analizarse la titularidad de la misma, para su mejor comprensión sistemática. La referida cuestión es muy discutida en la doctrina como veremos a continuación, pero si algo puede afirmarse con claridad es que el paciente (sujeto pasivo de la historia clínica) no es el titular de la misma, ni puede reconocerse al mismo facultades de disposición sobre ella, en cuanto a su misma existencia o su contenido, lo que le impide poder actuar directamente sobre la misma, ordenando su modificación, reestructura o cambio, como tampoco puede el profesional que la custodia actuar sobre la misma en igual sentido, ya que incurriría en responsabilidad legal al respecto.

La historia clínica es necesaria y se encuentra custodiada en el centro médico o en la consulta del facultativo que ha contribuido con su actuación profesional a crearla, reconociéndose el derecho al paciente a su acceso e información del contenido, pero no a su modificación o sustracción.

Siguiendo a PATROCINIO POLO, J.A. (el acceso a la historia clínica por facultativos y profesionales) podemos distinguir entre las siguientes corrientes doctrinales sobre la materia:

1.1. Titularidad material de la historia clínica por el paciente

Esta teoría considera que si los datos médicos que obran en la historia clínica se refieren a una persona concreta (el paciente) es el mismo el que debe entenderse como titular de la misma, fundamentando la referida afirmación en el hecho de que el paciente acude a un facultativo para la obtención de una prestación de servicio (consejo, curación, tratamiento, etc.) y arrienda a cambio de precio (directo o indirecto según que sea público o privado) sus servicios, para los que el facultativo debe llevar a cabo un conjunto de pruebas de diagnostico y, con las mismas, efectuar un diagnostico o tratamiento médico, que es justo lo que le ha interesado el paciente, por lo que el facultativo está obligado a la entrega del historial clínico al paciente, desde la perspectiva de que es justo el mismo el objeto del contrato de arrendamiento de servicio que le ha efectuado el paciente, que concluye con el pago de sus honorarios y, la entrega de la historia clínica, que se considera de su propiedad como base del arrendamiento de servicio efectuado.

1.2. Titularidad intelectual de la historia clínica por el facultativo que la redacta

Consideran los defensores de esta tesis que la historia clínica se forma con la aportación intelectual del facultativo y, por ende, dicha creación o aportación es susceptible de protección legal, como parte de su actuación creativa.

1.3. Titularidad de la historia clínica por el centro médico que la custodia

Una tercera tesis doctrinal considera que la historia clínica es del centro médico en el que la misma se crea y custodia, por varios motivos: 1) La relación entre el médico y el paciente se lleva a cabo en el interior del centro médico; 2) La obligación legal de custodia es del centro médico y no del facultativo en particular que la efectúa; 3) El soporte informático o de papel en el que la historia clínica se elabora es propiedad del centro médico que pone a disposición de los facultativos el referido equipo o material: 4) La actividad del facultativo para el centro, tanto sea público o privado, implica la cesión de los frutos de la actividad profesional del facultativo al referido centro, sea bien por contrato laboral o, por disposición estatutaria, por lo que la titularidad de su creación o trabajo es del centro médico y 5) La historia clínica no es fruto del trabajo de un solo facultativo, sino el resultado de una actuación de equipo, en la que intervienen múltiples profesionales, desde las enfermeras que toman los datos del paciente, hasta los técnicos que realizan las pruebas de diagnostico o el facultativo que emite el diagnostico final sobre la base de todos los anteriores datos técnicos reflejados en la historia clínica, por lo que es el centro médico en el que prestan servicio todos los indicados profesionales el único que puede titularizar el trabajo intelectual de todos ellos, por vía de la cesión del mismo incluida en sus respectivos contratos laborales o estatutarios.

1.4. Teoría ecléctica e integradora de todas las anteriores

Es la más extendida en la actualidad, afirmando que la titularidad de la historia clínica es conjunta, del paciente, del facultativo y del centro médico en la que se elabora, ya que todos ellos llevan a cabo la aportación de los datos que integran la misma, el paciente, con su información, los técnicos auxiliares con la toma de datos que conforman la base de la historia clínica, el facultativo que con la interpretación de todos los indicados antecedentes, lleva a cabo un diagnostico médico de la enfermedad o tratamiento médico necesario del paciente y, el centro médico en el que está el paciente, como proveedor de un conjunto de servicios informáticos, residenciales y, en definitiva, como el medio que aglutina la intervención de todos los anteriores profesionales y, además tiene la obligación legal de custodiar la historia clínica de futuro, con independencia de las altas y bajas de los médicos y auxiliares que han aportado los datos a través de la que se conforma la misma.

Dicha consideración doctrinal, deja clara dos consecuencias prácticas: 1) El facultativo que abandona el centro médico no puede llevarse con él la historia clínica de un paciente, en la que ha intervenido como facultativo, pero si tiene derecho a acceder a la misma, en caso de que la precise de futuro, no tanto desde un punto de vista médico, sino como medio de defensa jurídica ante eventuales demandas que pueda sufrir por parte del paciente tratado, que no es el único que tiene acceso a la referida información; 2) El paciente también tiene legítimo derecho de acceso a la información que se contiene en la historia clínica

2. - Concepto de anotaciones subjetivas

SÁNCHEZ CARO y ABELLÁN1, las define como los comentarios o impresiones personales que puede hacer el médico en un momento determinado, siempre que tengan trascendencia clínica, pues en otro caso no deberían incluirse en el historial.

En ocasiones son reflexiones del facultativo sobre si el paciente sigue las indicaciones que se le dan, si por el contrario miente en su disertación, si esconde información relevante al facultativo que le asiste o, cualquier otra impresión del profesional posterior a la entrevista con el paciente.

GALLEGO RIESTRA2 las justifica como un derecho a la intimidad de los profesionales sanitarios respecto a las notas que obligatoriamente tienen que escribir en la historia clínica, se trata de anotaciones incorporadas en muchas ocasiones de forma precipitada y con escasa información pero que tienen que ser registradas dada la singularidad del trabajo en equipo que caracteriza al ejercicio de la medicina y que impide el uso de registros privados a los que no tengan acceso otros profesionales.

Desde un punto de vista doctrinal, las anotaciones subjetivas se definen como: a) Son impresiones personales del médico, fruto de su labor deductiva, sobre el enfermo o su entorno, de...

Para continuar leyendo

SOLICITA TU PRUEBA