La reforma de la Seguridad Social y la atención sanitaria

La extensión de la cobertura sanitaria en España y la percepción de garantía y seguridad por los ciudadanos en relación con los servicios sanitarios, factor importante de cohesión social, es uno de los grandes logros de la Seguridad Social en España.

La Ley General de Sanidad de 1986 (LGS) al regular el sistema sanitario público lo planteó como un sistema universal. Sin embargo, la atención sanitaria en España en el año 2005, no está universalizada, aunque su utilización de facto sea universal en los centros públicos. Además, existen colectivos con prestaciones y condiciones de acceso diferentes a la prestación sanitaria. En consecuencia, la equidad, la eficiencia y la calidad en la prestación sanitaria pública se encuentran comprometidas y el Sistema Nacional de Salud (SNS) como instrumento reconocido de solidaridad y cohesión social en riesgo.

En la ponencia se presenta la situación actual de la cobertura de la prestación sanitaria en lo relativo a la universalización, entendida como la extensión de la acción protectora con un contenido homogéneo financiado públicamente para todos, y se plantearán las actuaciones necesarias para conseguirlo. Estas actuaciones deben partir del conocimiento de la compleja interrelación entre SNS y Seguridad Social y el objetivo sería, al igual que planteaba la LGS, alcanzar un sistema de financiación pública y aseguramiento único en el que todos los ciudadanos tengan acceso a las prestaciones sanitarias en condiciones de igualdad.

La universalización de la atención sanitaria, dada la situación de hecho, con coberturas con financiación pública que alcanzan al 99,5% de los ciudadanos en el año 2005 y con el SNS responsable de la del 95%, se considera factible tanto legal como económicamente. La universalización de la atención sanitaria en España puede realizarse bien como prestación de ciudadanía o como prestación no contributiva dentro de la Seguridad Social. En la ponencia se presentan las condiciones para que cualquiera de las dos alternativas pueda ser adecuada, si bien se posiciona por el mantenimiento de la protección sanitaria dentro del esquema de protección global para todos y la descentralización plena de su organización y gestión. En consecuencia, se planteará regular la prestación sanitaria como una prestación universal, de carácter no contributivo de la Seguridad Social, cuya organización y gestión están plenamente descentralizadas en las Comunidades Autónomas. Page 132

La extensión de la cobertura sanitaria en España y la percepción de seguridad por los ciudadanos en relación con los servicios sanitarios, factor importante de cohesión social, es uno de los grandes logros de la Seguridad Social en España. Al mismo tiempo, la compleja interrelación entre SNS y Seguridad Social es una de las razones que han imposibilitado hasta ahora, la consecución de la universalización que sigue siendo un reto para el sistema de protección social en España.

El SNS fue creado en 1986 como un sistema universal pero puede decirse que en lo referente a la cobertura, sigue siendo superponible, en el año 2005, a la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social (ASSS)¹ ahora gestionada por los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas.

La creación del Instituto Nacional de Previsión (INP) en 1908 fue el primer paso para incorporar a España un sistema de protección social moderno al que la asistencia sanitaria se incorporó con el Real Decreto (RD) de aseguramiento del paro forzoso de 1919 que aseguraba su cobertura en el caso de enfermedad común. A pesar de que el denominado Seguro de Maternidad se estableció en 1929, el primer seguro obligatorio de enfermedad en la práctica, el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), no se estableció hasta 1942. De hecho, es en la década de los 40 cuando se implanta en España el esquema de protección ante la enfermedad, que estuvo vigente hasta finales de los años 70 del Siglo XX². Por un lado, la prevención, especialmente en todo lo relacionado con las enfermedades infectocontagiosas, dependiente de la Administración Local y de la Dirección General de Sanidad ubicada en el Ministerio de Gobernación. Por otro, la asistencia sanitaria se prestaba por el sector privado con o sin ánimo de lucro, excepto aquellas situaciones asumidas por el Estado que incluían la asistencia de beneficencia o el tratamiento de determinadas patologías infecto-contagiosas, como la tuberculosis para lo que se crearon diferentes centros monográficos. El SOE, en este entorno, se concibió como un sistema de protección complementario para cubrir los gastos derivados de la enfermedad para un colectivo muy concreto: «los productores económicamente débiles mayores de 14 años»³ de la industria y los servicios y los familiares que vivan a sus expensas. Simultáneamente se desarrolló el mutualismo laboral, origen de una cobertura diferenciada para la salud laboral que se consagró con la aparición de la Seguridad Social en España.

El SOE, creado en diciembre de 1942, a pesar de su orientación para un colectivo muy concreto, daba cobertura a 7,7 millones de Page 133 ciudadanos solo cuatro años después de su creación, el 28,5% de la población, y a 15,6 millones, el 49,7% de la población en 1963⁴, en un proceso de ampliación consecuencia fundamentalmente del crecimiento vegetativo de la población asegurada al mantenerse la barrera económica, en base real, en términos similares desde su inicio.

La asistencia sanitaria cubierta por el SOE era exclusivamente reparadora, incluía la hospitalización quirúrgica y obstétrica pero no la médica ni la de enfermedades psiquiátricas, la farmacia era gratuita dentro de un petitorio y contemplaba una prestación económica sustitutiva de la pérdida del jornal por la enfermedad.

La aparición de la Seguridad Social en los años 60 del siglo XX, vino a suponer para la sanidad pública, la consolidación, que no el cambio ni la transformación, de un modelo inspirado en los principios y criterios organizativos del SOE, que extendió su cobertura desde el 63,87% de la población (21,4 millones) en 1970 hasta el 81,76% (30 millones) en 1978, tanto por crecimiento demográfico como por el salto cualitativo que supuso la eliminación de los topes para acceder a la prestación sanitaria de acuerdo con lo dispuesto en la Disposición Final 11ª de la Ley 24/1972 de financiación y perfeccionamiento de la acción protectora de la Seguridad Social.

La Ley de Bases de la Seguridad Social, aprobada en 1963 y en vigor desde enero de 1967, es plenamente congruente con la clásica segmentación del sistema español entre salud pública y asistencia sanitaria y dentro de esta, entre beneficencia y Seguridad Social, y además consolidó la diferenciación entre enfermedad profesional y accidente de trabajo, y enfermedad común y accidente no laboral. La Ley mantuvo el concepto de asistencia sanitaria preexistente y tampoco modificó la organización ni la gestión heredada del SOE. De hecho, las únicas variaciones reseñables en este sentido, fueron: a) la supresión del petitorio en farmacia y de la gratuidad de la prestación farmacéutica⁵; b) la ampliación de las prestaciones para incluir la hospitalización médica; y, c) la regulación de la ortoprótesis.

Los años de la transición a la democracia, en teoría la ocasión más propicia para llevar a cabo reformas con profundidad, no representaron para la sanidad pública ninguna transformación. La ASSS era el referente de lo que se entendía como sistema sanitario público al dar cobertura a más del 80% de los ciudadanos en los casos de enfermedad común, accidente no laboral y maternidad. Sin embargo, la característica principal del periodo en materia sanitaria era su fragmentación a todos los niveles. La Seguridad Social era el referente porque era el principal financiador de la Asistencia Sanitaria pero también, y a diferencia de otros Sistemas de Seguridad Social europeos, porque era el prestador hegemónico de los servicios a través de los centros propios, hospitales y ambulatorios, y los profesionales empleados directamente. La ASSS era, por tanto, el elemento clave de la sanidad pública española, mediante un sistema cerrado que financiaba y prestaba servicios a sus asegurados, que formaba a sus profesionales y que en su organización se caracterizaba por una alta centralización. En estos años, es cuando se aprueban las Leyes que regulan las diferentes Mutualidades de Funcionarios que en lo referente a la atención sanitaria quedaron fuera del esquema general de la ASSS por una decisión, en su momento, del INP.

El año 1978 fue un año crucial por la aprobación de la Constitución y desde el punto de Page 134 vista de la protección social también por la desaparición del INP. En efecto, en dicho año y mediante RD-ley 36/1978 se procedió a una reorganización de todo el Sistema de Seguridad Social y se pusieron las bases para que toda la acción protectora en relación con la salud, competencia de la Seguridad Social, se integrase en una única entidad, el INSALUD.

La Constitución de 1978 además de establecer el derecho a la protección de la salud de todos los españoles conformó el Estado de las Autonomías en el que consideró entre las competencias de la Administración General del Estado, las de Seguridad Social mientras que atribuía a las Comunidades Autónomas (CCAA) las relacionadas con la sanidad nacional. De esta forma se pusieron las bases para un sistema sanitario descentralizado políticamente. Por un lado, las materias de salud pública, planificación sanitaria y servicios asistenciales de la sanidad nacional pasaron a ser competencia de las CCAA por mandato constitucional. Por otro, en materia de ASSS y para conjugar la descentralización con la distribución de competencias, se transfirió a Cataluña la organización y gestión de la ASSS con la creación, en 1981, del Instituto Catalán de la Salud como entidad gestora de la Seguridad Social para su ámbito territorial, abriendo el camino para la transferencia a todas las CCAA del artículo 151 de la Constitución.

La LGS de 1986 no definió un modelo inequívoco de sistema sanitario. En sus principios define un modelo tipo Servicio Nacional de Salud, adaptado a la estructura del Estado de las Autonomías, al que denomina Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, en su desarrollo posterior no regula el derecho como un derecho de todos, vincula el acceso a las prestaciones sanitarias a la extensión de la cobertura de la Seguridad Social, mantiene como un elemento básico en la financiación las cotizaciones sociales, y relega, a una disposición transitoria, nunca desarrollada, la integración de todos los sistemas de aseguramiento sanitario existentes.

A pesar de ello, la década de los 80 del siglo XX fue tremendamente fructífera desde el punto de vista del aseguramiento sanitario de los ciudadanos españoles y a finales de los años 80 se había alcanzado de facto la «universalización» entendida como utilización posible por todos gracias a una cobertura con financiación pública casi total. En 1982, el 84,5% de la población tenía cobertura sanitaria pública adoptando el gobierno socialista de entonces diferentes disposiciones para extender la acción protectora de la Seguridad Social al máximo de colectivos posibles, de manera que la cobertura con financiación pública alcanzaba al 96,1% en 1986, año de aprobación de la LGS, y al 98,5% en 1993, una vez incorporados los padrones de beneficencia municipales.

El periodo inmediatamente posterior a la aprobación de la LGS, caracterizado desde el punto de vista económico por una fase expansiva, no fue aprovechado para completar en la práctica lo que la Ley dejó pendiente, a pesar de que en 1988 se tomaron dos decisiones transcendentes orientadas a facilitar su desarrollo. La primera, la extensión de la cobertura sanitaria a los ciudadanos sin recursos englobados en los padrones de beneficencia municipales. La segunda, el cambio en las fuentes de financiación de la ASSS que de financiarse mediante cuotas a la Seguridad Social, pasó a ser financiada a partir de impuestos mediante una aportación finalista desde los Presupuestos Generales del Estado a la Seguridad Social y de forma residual por cotizaciones sociales. Es importante señalar, por si pudiese ser de utilidad para otras actuaciones, que el cambio de fuentes en la financiación pudo realizarse, entre otras cosas, merced a una operación contable que en su momento no tuvo coste alguno para la Seguridad Social al sustituirse la aportación del Estado para las pensiones no contributivas por la aportación para la prestación sanitaria.

Estas actuaciones se realizaron sin tocar el concepto de caja única de Seguridad Social ni Page 135 la característica de la prestación. En consecuencia, la ampliación de la cobertura sanitaria decidida a finales de los años 80, siguió exactamente el mismo procedimiento, extensión de la acción protectora de la Seguridad Social, que los utilizados en la primera mitad de esa década por los gobiernos socialistas para poner los pilares de una protección social moderna que llegase a todos los miembros de la sociedad. Por tanto, se amplió la cobertura, pero no se tomó ninguna iniciativa para adecuar el entramado del aseguramiento sanitario público a lo establecido en los principios de la LGS, ni tampoco de forma coherente con lo dispuesto en el primer artículo de esta ley.

El SNS no sustituyó a la Seguridad Social como nueva forma de organizar la protección de la Salud, sino que se superpuso. Así, el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social aprobado por RD-legislativo 1/1994, de 20 de junio, mantiene vigentes todas aquellas normas relacionadas, directa o indirectamente, con las prestaciones sanitarias y en concreto todo el Capítulo IV del Título II del texto refundido de la misma Ley aprobado en 1974, Decreto 2.065/1974 de 30 de mayo. De esta manera, se consagró en la práctica un sistema de una gran complejidad que ha persistido, sin grandes contradicciones aparentes, debido a la extensión de la ASSS que agrupa, en la práctica, el colectivo sobre el que desarrolla sus actuaciones el SNS.

La Ley 24/97 de consolidación y racionalización del Sistema de Seguridad Social reguló la asistencia sanitaria común como prestación no contributiva a pesar de lo cual no establece ningún mecanismo para su universalización ni para homogeneizar las coberturas de los diferentes colectivos, y consagró la tradicional separación por riesgos al regular la asistencia sanitaria por causa laboral como una prestación contributiva. De esta manera, y a pesar de la oportunidad planteada de extender a todos la atención sanitaria como una prestación no contributiva, la regulación de la ASSS sigue recordando más a la manera tradicional de abordar una prestación contributiva.

El SNS es un sistema sanitario de tipo universal⁶, adaptado al Estado de las Autonomías, por tanto plenamente descentralizado, incluyendo la capacidad legislativa, en su organización y gestión, y construido desde un Sistema de Seguridad Social.

La LGS, de forma inteligente y pragmática, construía el SNS a partir de la realidad existente y preveía dos procesos de integración en el SNS. El primero, relacionado con la concepción integral de la salud, creaba los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas y planteaba la integración en ellos de las políticas de salud y las de los servicios de atención. En realidad, se trataba de una doble actuación; por un lado, la Comunidad Autónoma asumía las competencias de Autoridad Sanitaria en su territorio. Por otro, se regulaba la integración de las diferentes redes asistenciales de titularidad pública en los Servicios de Salud de las CCAA constitu-Page 136yendo una red única a la que podrían vincularse hospitales de titularidad privada.

El segundo proceso se refería a la integración de los diferentes subsistemas de cobertura con financiación pública existentes, la ASSS, los mutualismos administrativos, las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, o el Instituto Social de la Marina, en un único sistema.

Los dos procesos de integración son claramente diferentes. El primero, la creación de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas era la seña de identidad de un sistema orientado a la protección de la salud que utiliza sinérgicamente todos sus recursos y capacidades para ello. El segundo, relacionado con la integración de los sistemas de protección sanitaria con financiación pública, era el proceso necesario para poder hablar del SNS como el sistema sanitario público en España, y se refiere a los conceptos de universalidad, financiación y organización del sistema, un sistema de todos para todos, coherente en su organización con la estructura del Estado.

La característica esencial del modelo sanitario adoptado en 1986 es su universalidad y el SNS en el año 2005 sigue sin ser universal. El hecho de que la ASSS de cobertura a casi un 95% de los ciudadanos y que el uso de los Servicios Sanitarios Públicos sea universal de facto, permite hablar del SNS como una realidad. Sin embargo, lo cierto es que sigue existiendo una compleja heterogeneidad en las coberturas, y la universalización de hecho es entendida como la obligación del SNS de atender a todos aquellos ciudadanos que solicitan sus servicios con independencia de que formalmente tengan reconocido el derecho.

La definición del SNS como un sistema universal e integrado y el hecho de haber alcanzado una amplia cobertura, han sido las bases para dar por supuesto tanto su orientación a la protección de la salud como su universalidad, y el énfasis de las políticas públicas se ha puesto en la extensión del sistema, especialmente la creación de establecimientos sanitarios, y en aspectos instrumentales como la integración de redes. Este énfasis ya era evidente en la LGS, donde estos temas merecen una parte amplia del articulado, mientras que los temas relacionados con la esencia misma del sistema, como la universalización y por tanto la integración de coberturas, se relegan a disposiciones transitorias con plazos para su ejecución ampliamente incumplidos, o ni se consideran como ocurre en el texto de la Ley de Calidad y Cohesión del SNS aprobada en el año 2003.

El énfasis puesto en la integración de redes asistenciales, un proceso instrumental que trataba de superar la dificultad histórica para coordinar de forma adecuada las diferentes redes públicas, ha condicionado un concepto muy extendido del SNS que lo reduce a un conjunto de estructuras que se pretenden armónicas: el SNS serían los centros sanitarios públicos organizados en una red pública. En consecuencia, se ha relegado el concepto de sistema sanitario como sistema social que adopta una forma determinada de financiar y organizar los servicios. El elemento estructural, con ser importante, no debería ser la característica esencial ni principal del SNS, ni menos aún la única. Probablemente esta confusión entre lo accesorio, aunque importante, y lo esencial, ha impedido en ocasiones afrontar algunos de los problemas que afectan a la supervivencia del sistema.

El derecho de los ciudadanos españoles o residentes en España a la Atención Sanitaria está regulado todavía en el año 2005, por una diversidad de normas que hacen difícil expresar con nitidez como está establecido. Ade-Page 137más persisten diferentes modelos de organización de la cobertura sanitaria con financiación pública.

Las normas que de una u otra forma regulan la asistencia sanitaria pública son:

* Ley General de Sanidad (LGS) (Ley 14/1986). En su artículo 1.2 dice que son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los ciudadanos españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en territorio nacional. En su artículo 3.2 señala que la asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española y que el acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva.

* Ley General de la Seguridad Social (Texto refundido aprobado por RDL 1/1994, de 20 de junio), en su artículo 38 incluye dentro de la acción protectora de la Seguridad Social a la asistencia sanitaria y mantiene en su integridad el Capítulo IV, relativo a la asistencia sanitaria, del Título II del Decreto 2.065/1974 que aprobó el anterior texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social. La Ley diferencia contingencias, al igual que en su redacción original de los años 60, que dan derecho a la prestación y esta se ordena de forma diferente según las contingencias; por un lado, el accidente laboral y la enfermedad profesional, por otro, la enfermedad común, el accidente no laboral y la maternidad.

* Real Decreto legislativo 6/2004 por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de ordenación y supervisión de los seguros privados, regula las Mutualidades de Previsión Social. Se mantiene, en determinados supuestos, la configuración de estas mutualidades como alternativas al Régimen Especial de Trabajadores Autónomos para los profesionales que ejerzan su actividad colegiados, que estuviesen colegiados antes del 10 de noviembre de 1995 (Ley 50/1998), y que en su momento no hubiesen optado por incorporarse a la Seguridad Social.

* Decreto 2.766/1967, por el que se dictan normas sobre prestaciones de asistencia sanitaria y ordenación de los servicios médicos en el régimen general de la Seguridad Social. Este Decreto, muy modificado en relación con su articulado inicial, sigue siendo la norma básica por la que el INSS todavía reconoce el derecho a recibir asistencia sanitaria.

* Ley 29/1975 de 27 de junio, modificada por el RD legislativo 4/2000 que regula MUFACE, para los funcionarios de la administración civil del Estado; RD-ley 16/1978, que regula MUGEJU, para los funcionarios de la administración de justicia; y Ley 28/1975, que regula el ISFAS, para el personal de las fuerzas armadas.

* Real Decreto 1.088/1989 por el que se extiende la cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos económicos suficientes.

* Ley 24/1997, de consolidación y racionalización del Sistema de Seguridad Social, en su artículo 1 establece el principio de que las prestaciones no contributivas serán financiadas por aportaciones del Estado. Entre estas incluye las prestaciones y servicios de asistencia sanitaria incluidas en la acción protectora financiada con cargo al Presupuesto de la Seguridad Social salvo las que se deriven de accidentes de trabajo y enfermedad profesional.

* Ley Orgánica 1/1996 de Protección jurídica del menor, en su artículo 10.3 reconocía el derecho a la asistencia sanita-Page 138ria a los menores extranjeros residentes en España, concepto ampliado posteriormente en la Ley 4/2000 a los extranjeros menores de 18 años que se «encuentren» en España.

* Ley Orgánica 4/2000 sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, en su artículo 12 regula el derecho a la asistencia sanitaria. La importancia del problema de la inmigración ha hecho que algunas Comunidades Autónomas hayan regulado de forma específica el derecho a la asistencia sanitaria como por ejemplo la Ley Foral de Navarra 2/2000, de 25 de mayo, de modificación de la Ley Foral 10/1990 de Salud.

En relación directa con esta «maraña legislativa» y la coexistencia de diferentes esquemas de protección social, se pueden identificar diferentes modelos de organización de la asistencia sanitaria con financiación pública:

* El SNS que da cobertura a los colectivos beneficiarios de las ASSS para los riesgos de enfermedad común, accidente no laboral y maternidad. El SNS a su vez está identificado como el sistema de todos y en consecuencia debe atender a todos cuando demandan sus servicios.

* Las empresas colaboradoras de la Seguridad Social que gestionan la enfermedad común, organizan con sus propios criterios la asistencia sanitaria a sus beneficiarios mediante acuerdos con los Servicios de Salud.

* Los Servicios de Salud pueden también celebrar convenios por los que determinados colectivos organizan de forma específica su atención sanitaria como es el caso de los tradicionales convenios con las Asociaciones de la Prensa.

* Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social organizan la atención sanitaria por enfermedad profesional y accidente laboral, que es una prestación contributiva.

* Diferentes colectivos de funcionarios tienen sus propios esquemas de protección, MUFACE, MUGEJU e ISFAS.

* Los trabajadores del mar y sus beneficiarios en algunas CCAA siguen siendo atendidos por el Instituto Social de la Marina, mientras que en otras la asistencia sanitaria ha sido incluida en el SNS.

* La sanidad penitenciaria depende del Ministerio del Interior, excepto en Cataluña, y atiende a la población reclusa con su organización específica.

Puede afirmarse, por tanto, que en el año 2005 en España sigue persistiendo una heterogeneidad en la sanidad pública con prestaciones diferentes y esquemas distintos de protección en función de colectivos y de riesgos y que existen ciudadanos que «carecen» de cobertura con financiación pública aunque en caso de necesidad puedan acceder a los servicios sanitarios de titularidad pública. La traducción de esta heterogeneidad en cifras es complicada al no existir registros de los diferentes esquemas de protección, por lo que solo es posible aproximarse a ella a través de las encuestas (Tabla 1). Además se constatan diferencias sociales en relación con la cobertura (Tablas 2 y 3).

La cobertura sanitaria tampoco es homogénea en las diferentes CCAA y de los datos de las encuestas disponibles, especialmente de los estudios realizados a partir de la Encuesta de Salud de 1993, se obtiene que la cobertura exclusiva por Seguridad Social es superior al 92% en 13 de ellas, inferior al 80% en Madrid, Cataluña y Baleares, y en una situación intermedia se encuentra Aragón. A su vez, la cobertura total por seguros médicos privados no llega al 6% en las 13 Comunida-Page 139des con mayor cobertura de Seguridad Social, mientras que puede llegar a alcanzar un 20% en las otras cuatro CCAA.

TABLA 1. EVOLUCIÓN COBERTURA SANITARIA NO LABORAL EN ESPAÑA

Fuentes: Encuesta de Cobertura Sanitaria, 1987. ENS 1993, 1995, 1997, 2003. Barómetro Sanitario 2003. * Análisis Modalidades Cobertura ENS 93 CSIC.

TABLA 2. COBERTURA SANITARIA NO LABORAL POR NIVEL ESTUDIOS SUSTENTADOR PRINCIPAL

Fuente: ENS 2003. Page 140

TABLA 3. COBERTURA SANITARIA NO LABORAL POR TAMAÑO DEL MUNICIPIO

Fuente: ENS 2003.

Del conjunto de normas recogido, además de la dificultad para establecer como se reconoce el derecho y quien lo hace en un sistema definido como universal, puede concluirse que:

1. La LGS establecía la asistencia sanitaria pública como un derecho universal. Sin embargo, normas anteriores a la Constitución y a los Estatutos de Autonomía, adaptadas en parte a la actual realidad social, son las que, de iure, reconocen el derecho a la asistencia sanitaria.

2. Existen normas, con rango de Ley y de RD que siguen en vigor y vinculan la asistencia sanitaria al reconocimiento de ese derecho por parte de la Seguridad Social. El entramado legislativo, sin embargo, no se ha adaptado, ni bajo el paraguas de Seguridad Social como prestación universal no contributiva ni como derecho de ciudadanía responsabilidad del SNS y de las CCAA, a la nueva realidad de la sanidad que arranca con la LGS y se conforma definitivamente en el año 2002 una vez finalizado el proceso de trasferencias de la ASSS a las CCAA.

3. En la práctica, para aquellas personas sin Seguridad Social, el reconocimiento del derecho corre a cargo de las CCAA y del INGESA que pueden aplicar criterios distintos, como ya ocurrió en 1989 con la aportación de los usuarios en el caso de la prestación farmacéutica, o con las normas autonómicas que ordenen esta materia, en algunos casos universalizando la atención mediante contraprestación económica y en otros sin ella.

4. Determinados funcionarios, ya que el ámbito de aplicación de la protección específica no se extiende a toda la función pública, tienen regulada por Leyes específicas su protección social, incluyendo la asistencia sanitaria con características no siempre idénticas a las del Régimen General de la Seguridad Social.

5. La TIS, documento de identificación que debería permitir una mejor organi-Page 141zación y gestión de la prestación sanitaria con financiación pública, todavía, en julio 2005, no ha sustituido definitivamente a la cartilla de la Seguridad Social, sigue sin tener un código común para todos los Servicios de Salud que se integran en el SNS y sigue sin incorporar la información de forma completa de los mutualismos administrativos ni de la Seguridad Social.

6. La tarjeta sanitaria europea es emitida por el INSS y puede darse la situación de que a un poseedor de la TIS se le niegue la tarjeta sanitaria europea.

7. La única garantía «real» de atención sanitaria que tienen todos los ciudadanos, con independencia de su situación en relación con el derecho que le ampara, es que todos los servicios sanitarios públicos tienen asumida «la obligación de atención».

La situación en relación a la cobertura sanitaria muestra, como se ha señalado, la paradoja de un sistema percibido como universal, el SNS, que sin embargo no lo es. La causa de ello es que la universalización no se ha producido de derecho y la creación del SNS se superpuso a la Seguridad Social y se ha mantenido así, dando lugar a un sistema de gran complejidad.

El SNS no es el asegurador universal ni en cuanto a los riesgos cubiertos, la enfermedad profesional y el accidente laboral quedan fuera de su marco de actuación, ni en cuanto a la población ya que hay cobertura con financiación pública fuera del sistema como es el caso de las mutualidades de funcionarios, la sanidad penitenciaria o los trabajadores del mar con atención prestada por el Instituto Social de la Marina. Además, hay ciudadanos que por diferentes razones no tienen cobertura sanitaria con financiación pública como algunos de los vinculados a diferentes colegios profesionales o aquellos con suficientes recursos económicos no vinculados a ningún régimen de Seguridad Social.

El SNS garantiza la cobertura, por tanto, al colectivo beneficiario de la ASSS, pero incluso en este caso existe una heterogeneidad entre titulares y beneficiarios de estos, y entre este colectivo casi hegemónico y la población cubierta por su pertenencia a colectivos «singulares» como el caso de algunos emigrantes retornados o determinados parlamentarios de las Cortes Españolas o de Parlamentos Autónomos, o la población sin recursos económicos a la que se extendió la cobertura por el RD 1088/89.

Señalar, por último, que la organización de la atención sanitaria tampoco es homogénea existiendo colectivos con sistemas propios como es el caso de las empresas colaboradoras de la Seguridad Social o de algunas asociaciones de la prensa.

En consecuencia, puede decirse que el sistema sanitario público en España es un sistema estratificado que diferencia riesgos, en el que existe un subsistema principal, el SNS, responsable de la mayor parte de la atención y además receptor de todos los malos riesgos de los otros subsistemas ya que todos ellos están cerrados en su entrada pero son perfectamente permeables en su salida. Esta realidad no se ajusta a lo dispuesto en la LGS, pero más importante aún condiciona de forma importante la posibilidad de alcanzar los objetivos de equidad y eficiencia exigibles al sistema sanitario público.

La propuesta que se realiza es proceder a la universalización de la cobertura sanitaria en España dentro del SNS y su objetivo sería hacer realidad, 20 años después, lo dispuesto Page 142 en la LGS. Para ello debe reconocerse como titulares del derecho a la atención sanitaria pública a:

1. Todos los ciudadanos españoles que, con independencia de su lugar de residencia, tendrían idéntica cobertura garantizada por el SNS. Dicha cobertura sería exigible en el dispositivo asistencial del SNS y fuera del territorio nacional de acuerdo con lo establecido en los correspondientes convenios internacionales.

2. Todos los residentes en España y contribuyentes fiscales en España que tendrían la cobertura garantizada por el SNS con idénticas características a la de los ciudadanos españoles.

3. Los transeúntes en España y residentes no contribuyentes fiscalmente, tendrían la cobertura sanitaria que amparen los convenios internacionales o disposiciones específicas como la Ley Orgánica 4/2000 sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social.

Esta propuesta precisa una norma legal cuyo elemento fundamental sería el establecimiento del SNS como el único garante de la cobertura sanitaria para todas las personas que se han definido como portadoras del derecho. La cobertura sanitaria tendría un núcleo garantizado, común para todos los ciudadanos, establecido en la norma que regule las prestaciones del sistema, la financiación necesaria sería la definida legalmente en cada momento por el modelo de financiación autonómica, y la organización y gestión de las prestaciones sería plena competencia de las Comunidades Autónomas.

Al mismo tiempo, la norma debería precisar si el reconocimiento del derecho se basa en el concepto de ciudadanía y, en coherencia, su organización y gestión pasa a ser competencia de las CCAA, o bien se ordena como una prestación no contributiva de la Seguridad Social cuya organización y gestión compete al SNS. En cualquier caso, la prestación sanitaria debe desvincularse absolutamente de las prestaciones contributivas de la Seguridad Social y las relaciones entre Sistema Sanitario público y Seguridad Social definirse ex novo desde la nueva situación.

Los aspectos fundamentales a tener en cuenta a la hora de establecer el contenido legal de la universalización del SNS y su desarrollo están relacionados con: los riesgos cubiertos, la extensión de una cobertura homogénea a todos los ciudadanos, el patrimonio de la Seguridad Social afectado a uso sanitario y las relaciones SNS-Seguridad Social.

* En relación a los riesgos cubiertos por el SNS debe señalarse que desde un punto de vista teórico y con una concepción integral del abordaje de la protección de la salud, el SNS debería abordar todos los riesgos en relación con la salud superando la separación clásica en el sistema español entre enfermedad común y salud laboral. La realidad actual de la cobertura sanitaria en España y la especificidad en la promoción de la salud y la prevención de riesgos en el mundo laboral, aconsejan, sin embargo, mantener independiente todo el sistema de prevención de riesgos laborales con la coordinación necesaria con el SNS y las medidas de impulso necesarias⁷para conseguir controlar uno de los problemas más importantes que tiene la protección a la salud en España por sus niveles de morbimortalidad, en muchos casos prevenible. A su vez, en relación a la cobertura del accidente de trabajo y la enfermedad profesional Page 143 debería disponerse su integración en el SNS y en cuanto al dispositivo asistencial de las mutuas adecuarlo a la actual distribución de competencias en el Estado Autonómico. De no considerarse apropiada dicha integración, parece necesario garantizar:

1. La cobertura por accidente laboral y enfermedad profesional a todos los trabajadores extendiéndola a todos aquellos que en sus actuales esquemas de protección no la tienen.

2. Que la cobertura laboral funcione como un comportamiento estanco en todos los casos en relación con el SNS sin posibilidad alguna de selección.

3. La necesaria coordinación con el dispositivo asistencial del SNS para garantizar la mejor atención que se precise en cada momento.

4. El desarrollo pleno de un sistema de información que permita conocer la realidad de la salud laboral y desarrollar los estudios necesarios para mejorar las actuaciones especialmente en el medio laboral en materia de prevención.

5. La compensación económica por los costes reales incurridos en los centros del SNS en todos los casos, con independencia de la entidad que asuma la cobertura del riesgo laboral.

6. El establecimiento de un órgano de arbitraje entre el SNS y la Seguridad Social para todos los temas comunes en relación con la salud laboral

* En relación a garantizar una cobertura homogénea a todos los ciudadanos, debe integrarse a los diferentes colectivos que actualmente tienen cobertura de la ASSS en un único colectivo. Para ello, dado el rango de las normas que amplían la cobertura de los diferentes colectivos o que no les obligan a ello, caso de los Colegios Profesionales en determinadas circunstancias, bastaría con el simple precepto legal y una norma básica de desarrollo. Simultáneamente, deberían revisarse los Presupuestos Generales del Estado de manera que todas las partidas existentes destinadas a la Seguridad Social para financiar la asistencia sanitaria, sean reconducidas al sistema general de financiación autonómica.

Igualmente debe procederse a integrar la Sanidad Penitenciaria en el SNS así como aquellos colectivos que actualmente «carecen» de cobertura sanitaria con financiación pública.

En relación con la cobertura sanitaria de las Mutualidades de Funcionarios debe procederse a su integración en el SNS, bien de forma general o bien de manera progresiva, cerrando el sistema en todo lo relacionado con la cobertura sanitaria. En esta opción, todos los nuevos mutualistas entrarían en la cobertura del SNS para la prestación sanitaria manteniendo el resto de prestaciones en su mutualidad en caso de no producirse simultáneamente la integración del Régimen Especial en el General como propugnan Tortuero y Panizo (2003). Transitoriamente se mantendría el sistema actual a extinguir para aquellos que lo tienen; en este caso, debería habilitarse que todos aquellos funcionarios que quieran optar por el SNS puedan hacer una única opción y definitiva en el momento que lo consideren y eliminar definitivamente todos los casos de doble cobertura con financiación pública.

En el caso de mantenerse las Mutualidades de Funcionarios como una opción a extinguir en cuanto a la cobertura sanitaria, sería preciso regular que el contenido de las prestaciones y sus condiciones de acceso fuese idéntico al del SNS en todas las ocasiones. Al mismo tiempo, debe garantizarse que los Servicios de Salud reciban la cuota capitativa correspondiente a todos los mutualistas que hayan optado por el SNS y que las mutualidades ingresan actualmente en la Tesorería de la Seguridad Social. Page 144

Es necesario regular un documento de identificación, útil para la gestión tanto del SNS como de cada uno de los Servicios de Salud, la Tarjeta Sanitaria Individual, por lo que debe hacer compatibles los elementos comunes con los específicos. La base de datos debe ser única e incluir a todos las personas protegidas con financiación pública, incluyendo aquellas que transitoriamente puedan mantenerse fuera del esquema del SNS. Para la operatividad real del sistema, la implicación activa de la base de datos de Seguridad Social se considera imprescindible.

* En relación al Patrimonio sanitario de la Seguridad Social debe plantearse su cesión a las Comunidades Autónomas afectada a su mantenimiento o mejora y a su utilidad sanitaria.

* Por último, en cuanto a las relaciones SNS-Seguridad Social, deben tenerse en consideración los siguientes aspectos:

- Relaciones internacionales: Los convenios internacionales que garantizan la cobertura son todos de Seguridad Social y no parece razonable proponer su modificación. Sin embargo, si parece necesario clarificar los flujos de financiación, de manera que las compensaciones sean transparentes, entre Estados pero también entre la Seguridad Social y las CCAA.

- Farmacia: La gratuidad en la prestación farmacéutica de los pensionistas está vinculada a una decisión de Seguridad Social que soporta el SNS debiendo revisarse si se mantiene como tal y como debe financiarse. Mientras tanto, parece razonable hacer copartícipe a la Seguridad Social de la financiación del 40% de gratuidad en las recetas de pensionistas.

- Incapacidad Temporal: Deben revisarse los actuales convenios de colaboración entre la Seguridad Social y los Servicios en Salud.

- Desvincular la protección sanitaria del resto de la acción protectora de la entidad. La única vinculación a mantener sería con la prestación económica por Incapacidad Temporal.

- Derogar explícitamente toda la normativa que regula la atención sanitaria dentro de la organización y gestión de la entidad, especialmente lo relacionado con la cobertura.

- Derogar la colaboración de empresas para la asistencia sanitaria por enfermedad común y accidente no laboral.

- Derogar el Seguro Escolar que se trata de un esquema de protección residual.

- En relación con el Instituto Social de la

Marina en lo referido a la atención sanitaria, debería procederse a completar el proceso de transferencias a las CCAA y homogeneizar la atención sanitaria en el extranjero a lo que se regule en el SNS para todos los ciudadanos.

RESUMEN

El SNS en el año 2005 no es un sistema universal. Además, existen colectivos con prestaciones diferentes y condiciones de acceso especiales a la prestación sanitaria. En consecuencia, la equidad, la eficiencia y la calidad en la prestación sanitaria pública se encuentran comprometidas y el SNS como instrumento reconocido de solidaridad y cohesión social en peligro.

La universalización de la atención sanitaria en España puede realizarse bien como prestación de ciudadanía o como prestación no contributiva dentro de la Seguridad Social. Una vez abordado el tema del patrimonio y teniendo una buena regulación de las relaciones entre Seguridad Social y SNS cualquiera de las dos alternativas es adecuada, si bien se considera que el mantenimiento de la Page 145 protección sanitaria dentro del esquema de protección global para todos y la descentralización plena de su organización y gestión es lo más coherente. En consecuencia, debería regularse la prestación sanitaria como una prestación universal, de carácter no contributivo, de la Seguridad Social, cuya organización y gestión están plenamente descentralizadas en las Comunidades Autónomas.

En realidad, el único problema real que existe para la universalización es abordar de forma homogénea la cobertura del 5% de la población española que disfruta de sistemas de cobertura «especiales». El dilema es aseguramiento único ó aseguramiento múltiple con financiación pública, como existe actualmente si bien restringido a ciertos colectivos. En caso de optarse por esta última opción lo razonable sería regular el aseguramiento público múltiple con financiación pública para todos los españoles, primero porque no es sostenible que solo sea accesible para una elite y segundo porque la competencia en sanidad tiene que estar ampliamente regulada⁸. No habría peor escenario que la introducción de capacidad de elección real de sistema de cobertura en el sector sanitario español sin una regulación adecuada. Por tanto, las decisiones a tomar son dos, una universalizar y otra hacerlo bajo un modelo de aseguramiento único o múltiple, debiendo desarrollar posteriormente la regulación mas adecuada para las decisiones adoptadas.

La universalización, por último, no significa igualitarismo en la organización y la gestión. La universalización, como se señalaba al inicio, es la garantía de una acción protectora homogénea para todos, y debe ser compatible con la necesaria reforma en la organización y gestión tanto del sistema como de los centros y establecimientos, empezando por una nueva política de personal como ya se ha puesto de manifiesto en otros estudios (Sevilla, 2005) y que no son el objeto de este.

La propuesta de un sistema sanitario mejor solo es posible, en criterio del autor, a partir de un SNS con aseguramiento único y dotado de los instrumentos necesarios para que los Servicios de Salud puedan incorporar una mayor efectividad y eficiencia en todas sus actuaciones.

BIBLIOGRAFÍA

F.G. BENAVIDES, «La salud laboral en España: propuestas para avanzar», Documento de Trabajo 26/2003, Fundación Alternativas 2003.

J.M. FREIRE, «Cobertura sanitaria y equidad en España», I Simposio sobre igualdad y distribución de la riqueza, Fundación Argentaria 1993.

A.M. GUILLÉN RODRÍGUEZ, «Política de Reforma Sanitaria en España: de la Restauración a la Democracia», Instituto Juan March de Estudios e Investigaciones, Madrid, 1996.

F. SEVILLA y V. NAVARRO, «La competencia gestionada: sus méritos, ¿nos permiten conocer el bosque?», Revista de Administración Sanitaria, 1997, 1: 573-593.

F. SEVILLA, «Políticas y Estrategias de Recursos Humanos en el SNS: sostenibilidad vinculada a agentes sociales». En, Por un nuevo Contrato Social en el SNS, CCOO, Madrid 2005, en prensa.

F. SEVILLA, «La universalización de la Atención Sanitaria, Sistema Nacional de Salud y Seguridad Social», Documento de trabajo, Fundación Alternativas 2005, en prensa.

J.L. TORTUERO y J.A. PANIZO, «Estructura del Sistema de Seguridad Social. Convergencia de Regimenes», Documento de Trabajo 12/2003, Fundación Alternativas 2003.

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[1] La ASSS engloba la acción protectora de la Seguridad Social para todos sus regímenes, general y especiales, con excepción de las mutualidades de funcionarios regidas por su propia normativa, en los casos de enfermedad común, el accidente no laboral y la maternidad. La cobertura sanitaria, prácticamente universalizada desde finales de los años 80 del siglo XX, sigue vinculada para la mayoría de los ciudadanos, a la relación que se adquiere con la Seguridad Social y es el resultado de múltiples decisiones de ampliaciones de cobertura tomadas en los últimos 40 años, en el ámbito de la misma. En ningún caso, se ha procedido a crear un cuerpo legal coherente con lo establecido en la LGS que regule plenamente el reconocimiento efectivo del derecho a la protección sanitaria y la autoridad competente en materia de aseguramiento sanitario. De hecho, los ciudadanos cuando van al médico suelen señalar que van al «seguro», a pesar de que la Seguridad Social hace ya muchos años que no interviene directamente en la prestación, y las siglas ASSS siguen estando presentes en todos los cupones precinto de las medicinas con financiación pública.

[2] Para aquellos interesados en la construcción del sistema sanitario público en España, se recomienda el trabajo de GUILLÉN (1996).

[3] Por productores económicamente débiles se entendían todos aquellos con un salario anual inferior a las 9.000 pesetas, base que en años sucesivos fue ampliándose hasta alcanzar las 66.000 pesetas anuales en 1963, ampliación nominal que no real cuando se actualiza con la inflación.

[4] Los datos de cobertura fluctúan en función de la fuente consultada por lo que en este trabajo se utilizan en todos los casos los publicados por FREIRE (1993).

[5] Al mismo tiempo que se consagraba la libertad de prescripción, durante mucho tiempo demandada tanto por los médicos como por los farmacéuticos, se introdujo el copago por parte de los usuarios.

[6] Los modelos universales conocidos como Servicios Nacionales de Salud, se caracterizan por tener: aseguramiento universal, financiación pública, y provisión mayoritariamente pública de los servicios. En España, dada la extensión de la ASSS el aseguramiento es prácticamente universal, pero al menos un 5% de los ciudadanos tiene coberturas distintas a la del régimen general y aproximadamente un 0,5% puede carecer legalmente de cobertura pública directa, aunque pueda acceder a los servicios públicos por diferentes mecanismos. La financiación en los Servicios Nacionales de Salud se realiza fundamentalmente a partir de impuestos; en España desde 1989 la financiación por impuestos es mayoritaria y desde 1995, superior al 90%. Los centros para la provisión de servicios, mayoritariamente públicos, pueden ser de diferentes titularidades, fundamentalmente estatales como en el Reino Unido, o de predominio municipal, como en Suecia; en España, la titularidad es de la Seguridad Social o del Servicio de Salud en que se integran.

[7] En este sentido, se recomienda, entre otros trabajos, el de BENAVIDES (2003).

[8] Es bien conocido como la reforma en marcha en Estados Unidos desde los años 80 del siglo XX se denomina «Competencia Gestionada», del inglés «Managed Competition» porque según uno de sus «padres» ENTHOVEN, la competencia en sanidad debe estar regulada (SEVILLA y NAVARRO, 1997).