Protocolo para la presentación y análisis de casos clínicos ante los Comités de Ética Asistencial

AutorCruz Netza Cardoso
CargoObservatorio Mexicano de Bioética. México.
Páginas24-34

Ver nota 1

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Introducción

En el año 2005 fueron publicadas por la UNESCO las guías para la creación y funcionamiento de los Comités de Bioética.2En estos documentos encontramos amplia información y recomendaciones de cómo han de conformarse dichos organismos, incluso en la guía número dos, en el apéndice III se presenta un formato de consulta de casos,3donde se establecen las nueve pautas que es conveniente observar para poder analizar un caso:

  1. Determinar los hechos clínicos y psicosociales del caso.

  2. Identificar las perspectivas de los principales interesados.

  3. Formular cuestiones y dilemas bioéticos.

  4. Enumerar los posibles beneficios a corto y largo plazo y los posibles riesgos para el paciente.

  5. Esforzarse por lograr consenso por avenencia cuando no se logre el consenso pleno.

  6. Establecer un plan de implantación.

  7. Vigilar el efecto del plan sobre el paciente y revisarlo en caso necesario.

  8. Evaluar los procedimientos de revisión del caso.

  9. Establecer un archivo de revisiones de casos para consulta futura.

No podemos negar que estos lineamientos son muy completos, que en muchos sentidos dan orden y conjuntan lo ya expresado por otros autores.4

Sin embargo, a la luz de la experiencia5, vamos a tratar de puntualizar con más detalle los elementos que consideramos debe contener un protocolo que tenga como objetivo la presentación y análisis de casos clínicos ante el comité de ética asistencial, así como delinear los pasos que pretenden servir de guía para ambas situaciones y con ellos intentar establecer un método que

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permita una mejor presentación y análisis: Se establecieron estos elementos en base a los aspectos médicos-éticos y legales.

Análisis conceptual: problema dilema - conflicto

Aunque no es raro que se tomen como sinónimos, estas concepciones tienen sus diferencias, que a nivel operativo implican matices en la toma de decisiones;

Problema

Proposición dirigida a averiguar el modo de obtener un resultado cuando ciertos datos son conocidos. Hay dos tipos: problema determinado: aquel que sólo puede tener una solución o más de una pero en número fijo. Indeterminado: aquel que puede tener un número indefinido de soluciones6,7.es un presupuesto donde se conoce una o más soluciones desde que se presenta, por ejemplo: frente a una apendicitis, la solución es apendicectomia; deshidratación, la solución es hidratar. Cuando el problema se hace presente, existen incluso de antemano posibles soluciones. Aquí es un asunto lineal. Aunque puede haber varias soluciones, sigue siendo un problema.

Dilema

La situación se complejiza, ya no es lineal como en el problema, aquí hay dos elementos que se contraponen, existe un conflicto de intereses, una confrontación de dos valores, se plantea una disyuntiva. El dilema también puede producirse por la inconsistencia de un sistema. Este es el elemento que preponderantemente obliga a presentar los casos ante el comité; su mejor distintivo es la interrogante: ¿qué debemos hacer?

Como nos establece Eduardo Rivera, un dilema es una cuestión que ya no basta con los conocimientos científicos o técnicos para resolverlo, pues en éste son cuestiones valorativas las que están en juego.8Ejemplo:

El paciente no quiere que se le aplique quimioterapia, la familia sí. Independientemente de las motivaciones que se oculten en estas situaciones, el paciente apela a su derecho de autoafirmación,

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la familia apela a su deseo de que su familiar sobreviva todo lo posible. El valor de la autonomía vs el valor de la vida.

En el dilema el punto más álgido consiste en elegir entre las opciones que se tiene, hay que tomar decisiones, y de ahí derivar acciones concretas que permitan resolver el caso clínico de la mejor forma posible. La disyuntiva que presenta el dilema puede abordarse mediante las siguientes estrategias,9que si bien no ofrecen respuestas absolutas, pueden ser guías útiles al momento de deliberar:

  1. Soluciones trágicas (sacrificio extremo): algo sumamente valioso va a tener que ser sacrificado, es la ponderación del todo o nada. Ejemplos: Se pone la diálisis o muere, se somete a cirugía o muere, se transfunde o muere. El sacrificio puede ser tan extremo que el paciente elija morir como mejor solución, pues la otra opción le parece inaceptable para su concepción de vida.

  2. Sacrificio minimizado: elegir el mal menor, también hay un sacrificio, aunque la sensación de pérdida es menor; ambas opciones representas cosas buenas y cosas no deseables, o riesgos, pero los beneficios suelen ser mayores, lo que se elija va a representar un bien para el paciente. Ejemplos: elegir entre cirugía coronaria o colocación de stent, elegir entre diálisis peritoneal o hemodiálisis, elegir entre quimioterapia o radioterapia.

  3. Superación o eliminación: este es el ideal, ya sea porque se logró el consenso entre las partes en conflicto o porque el paciente resolvió su propio dilema. Una vez que se logra el consenso (lo cual es la mejor solución), la toma de decisiones fluye en ese sentido y todo lo demás tendrá como punto de orientación la elección que se haya realizado. Ejemplo: la familia quiere que se ponga diálisis pero el paciente, no acepta, finalmente se logra que el paciente acepte el tratamiento, o viceversa finalmente la familia acepta respetar los deseos del paciente. La superación o eliminación del dilema no necesariamente es en sentido positivo, simplemente significa que ya se logró el consenso, ya sea en un sentido o en otro.

Cuando las situaciones dilemáticas, no logran resolverse por la vía del diálogo y deliberación, fácilmente surge el conflicto, en el cual no es raro que el profesional de la salud se vea involucrado en forma directa o indirecta.

Conflicto

El conflicto significa enfrentamiento, pelea.10Aquí ya las partes involucradas se sienten agredidas y el diálogo se torna difícil, en muchas ocasiones inexistente.

El conflicto no necesariamente se entabla únicamente entre dos, puede ser en el mismo paciente, al sentirse o ser verdaderamente incapaz de tomar decisiones y con ello crear un ambiente de mayor incertidumbre a su alrededor, lo cual puede manifestarse en formas muy diversas y contingentes por quienes le rodean, incluyendo a los profesionales de la salud, puede ir desde la

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comprensión hasta la hostilidad, también puede darse entre tres o más agentes, como el paciente, el médico y la familia.

Causas frecuentes que provocan que una situación derive en conflicto:

· Falta de información, o por mala interpretación de dicha información.

· Paternalismo autócrata del Profesional de la Salud, en especial los Médicos que insisten en que su criterio es el adecuado, ignorando las decisiones del paciente y/o familia.

· Priorizar, por parte de los Profesionales de la Salud, las decisiones de la familia ignorando los deseos del paciente.

· Fractura familiar donde...

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