Últimas propuestas en la reforma de la responsabilidad médica en Estados Unidos

Autor:Federico De Montalvo Jääskeläinen
Cargo:Profesor Propio Adjunto D.º constitucional, UPComillas (ICADE) Vicepresidente del Comité de Bioética de España
Páginas:185-211
RESUMEN

El autor expone las alternativas en la reforma del sistema de responsabilidad sanitaria en Estados Unidos, la responsabilidad solidaria, los límites en las indemnizaciones, tribunales especializados, la prueba pericial, medios alternativos de resolución de disputas, los modelos de comunicación de errores y disculpa médica y la evolución judicial del impacto de la condena. Palabras clave: Health... (ver resumen completo)

 
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I Introducción

El 15 de junio de 2009, el Presidente Obama se comprometió ante los representantes de la Asociación Médica Americana (American Medical Association —AMA—), reunidos en Chicago, a reformar el sistema de responsabilidad profesional sanitaria. Tal compromiso obedeció, en gran parte, al interés del Presidente en obtener el apoyo de los profesionales médicos y sanitarios en general a su propuesta de reforma del sistema sanitario norteamericano que había figurado como una de los principales consignas de la campaña electoral en la que ganó la presidencia al candidato republicano, John McCain. Sin embargo, pese a haber transcurrido ya cuatro años desde tal promesa, pese a que la reforma sanitaria ya se ha traducido en 2010 en una Ley en vigor, Patient Protection and Affordable Care Act e, incluso, pese a que el Presidente Obama ha renovado su mandato por otros cuatro años, el sistema de responsabilidad profesional sanitario no ha sido objeto de modificación alguna, al menos, a nivel federal. Las únicas reformas se han producido a nivel de los Estados, generando, como veremos un modelo poco uniforme, ya que ni todos han acometido dichas reformas ni en todos se han implantado las mismas medidas. Sin embargo, estas iniciativas estatales pueden, al menos, servir para valorar el efecto que en el sistema sanitario acaban produciendo las mismas y, por tanto, para determinar en el futuro cuál es la mejor alternativa para una futura reforma federal.

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Tal ausencia de reforma federal no significa que el debate se haya disipado o que carezca ya de trascendencia tras la entrada en vigor de la citada Patient Protection and Affordable Care Act. Antes al contrario, precisamente la entrada en vigor de dicha norma genera una mayor necesidad, si cabe, de replantearse el modelo porque, si bien dicha norma no supone formalmente ningún cambio del modelo de responsabilidad, al que prácticamente no menciona, salvo en lo que se refiere, como veremos, a la promoción de proyectos que evalúen alternativas al actual sistema de responsabilidad médica a nivel de los Estados, sí que va a tener una incidencia notable en este campo. No debemos olvidar que dicha norma tiene como objetivo principal, dicho en términos generales, incorporar al sistema sanitario a cuarenta millones de personas que se estima que carecen de seguro sanitario y que no cumplen los requisitos para acceder a los programas públicos de Medicare o Medicaid, y cuyos ingresos económicos no les permiten tampoco acceder al mercado de los seguros privados de asistencia sanitaria2. De este modo, si se incorporan cuarenta millones de usuarios podemos ciertamente hablar de una subida exponencial muy importante de actos médicos y, por ende, de futuros errores médicos o efectos adversos. Un mayor número de actos médicos ha de provocar necesariamente un mayor número de efectos adversos y, por ende, un mayor número de casos de responsabilidad sanitaria en los Tribunales3.

Así pues, si la reforma podría entenderse conveniente antes de la aprobación de la Affordable Care Act, por diferentes motivos que iremos analizando, después de que ésta haya sido aprobada en el Congreso lo es aún mucho más, so riesgo que caer en una nueva crisis de la mal praxis.

A través de este trabajo pretendemos hacer un análisis de las principales propuestas de reforma de la responsabilidad civil médica en los Estados Unidos. Este análisis creemos que tiene interés también al otro lado del Atlántico, y ello pese a que, ciertamente, nuestro modelo de responsabilidad sanitaria no es equiparable al norteamericano, y no solo por la menor judicialización de los conflictos sociales4y, en particular, de la relación médico–paciente, sino tam-

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bién porque en nuestro modelo ya existen importantes elementos correctores del sistema que han de evitar una situación de crisis de la mal praxis y, sobre todo, porque no tenemos la figura de los punitive damages5. Sin embargo, la actual crisis económica y las dudas acerca de la futura sostenibilidad del sistema sanitario en gran parte de los países de Europa provocan que el debate también haya de plantearse aquí. La incidencia de dicho fenómeno en el gasto sanitario ya no es un problema foráneo, sino que es una cuestión debe ser afrontada desde ya y, para ello, las reflexiones y propuesta que al respecto se hacen en el país en el que es referente en este ámbito han de resultar necesariamente muy útiles. Observar lo que se hace desde Estados Unidos tiene, pues, todo el sentido, sin perjuicio de que las diferentes propuestas o alternativas hayan de ser necesariamente contextualizadas en un marco jurídico y social algo diferente.

II Alternativas en la reforma de la responsabilidad sanitaria: analisis de reformas estatales y propuestas federales
1. Las reformas estatales ¿Un ejemplo para la futura reforma federal?

Ante las dudas que surgen acerca de la trascendencia que el fenómeno de la responsabilidad sanitaria tiene en el incremento del gasto sanitario y, por tanto, de cuál sería el verdadero impacto de su reforma en el control de tal gasto, se han propuesto diferentes alternativas, muchas de las cuales parecen que constituirán en un futuro inmediato los caminos sobre los que andarán las reformas. Además, muchas de estas propuestas de reforma ya han sido aprobadas e implementadas en diferentes Estados, sirviendo éstos, por tanto, como verdaderos laboratorios de democracia que permiten comprobar la eficacia de las diferentes medidas, aunque sea a un nivel territorial inferior. A partir de este siglo XXI la gran mayoría de Estados han comenzado a aprobar reformas legislativas de reforma del sistema de responsabilidad médica, aunque el precedente histórico lo encontramos unas décadas antes, en 1975, cuando el Estado de California aprueba el Medical Injury Compensation Reform Act (conocida por el acrónimo de MICRA). Los logros de dicha reforma son objeto de discusión por la doctrina, aunque parece que ha tenido un importante impacto, al menos, en el precio de las primas de seguro de

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los médicos. Así, mientras que las primas han crecido de media en el resto de los Estados un 1.029 por ciento, en California ha sido un tercio de dicho importe. Ello obedece, según algún autor, a la limitación de las indemnizaciones por daños inmateriales que recogía dicha reforma6. Igualmente, se ha escrito que tal reforma ha supuesto una reducción de los gastos sanitarios en un seis por ciento7.

También es preciso señalar, en relación a tales reformas a nivel estatal, que en muchos casos se ha optado no sólo por una fórmula, sino por varias conjuntamente. Un ejemplo paradigmático reciente de combinación de varios elementos lo encontramos en la reforma llevada a cabo en el Estado de Texas.

Dicho Estado aprobó en 2003 la denominada HB 4, Proposition 12. El escenario en el que se produce su aprobación responde a una situación de crisis sanitaria provocada por la responsabilidad médica. Así, uno de cada cuatro médicos al año era demandado. El coste medio de defensa de los casos en general era de cincuenta mil dólares, aunque los que acababan en juicio alcanzaban una media de coste próxima al millón y medio de dólares. Varios médicos se habían negado a ejercer en dicho Estado. Así, si en el año 1998 se licenciaron en Texas, dos mil ochocientos sesenta y seis médicos, en 2002 eran dos mil ciento diez, y ello, pese a que en dichos años se había producido un incremento de población. En 2003, Texas ocupaba el puesto cuarenta y nueve de cincuenta en la ratio médico por habitante.

Las principales medidas que dicha Ley incorpora son las siguientes:
En primer lugar, se establecen límites de indemnización (cap on damages) tanto para los daños inmateriales como para los daños en general. Para los primeros, un importe máximo de doscientos cincuenta mil dólares. Para los segundos un importe de quinientos mil dólares, aunque con una actualización por inflación que permitiría un máximo cercano al millón de dólares. Esta propuesta parece que es la que van a promover muchos otros Estados.

En segundo lugar, en determinados ámbitos como el de la medicina de urgencias, se exige al reclamante probar que ha existido una falta grosera (gross negligence, willfully or wantonly negligent). Así, cuando el error sólo sea imputable a una mera falta no cualificada no cabe obtener indemnización alguna.

En tercer lugar, se modifican también las exigencias acerca de los peritajes judiciales. La prueba pericial sólo pueda ser suministrada por médicos con contrastada experiencia profesional práctica sobre la especialidad concreta objeto de enjuiciamiento.

Por último, puede destacarse también la modificación de la doctrina Stowers (Stowers v. American Indemnity Insurance...

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