Las Prestaciones de la Seguridad Social derivadas de accidente de trabajo y enfermedad profesional

AutorAnna Ginès i Fabrellas
Cargo del AutorBecaria del Área de Derecho del Trabajo, Universidad Pompeu Fabra
Páginas43-79

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La acción protectora de la Seguridad Social por accidente de trabajo o enfermedad profesional se articula mediante una doble vía.

En primer lugar, se prevén prestaciones no dinerarias, como la asistencia sanitaria, que tiene el objetivo de reparar los daños causados a la salud de la víctima, restituir su capacidad laboral y fomentar su reinserción en el mercado de trabajo.

En segundo lugar, se prevén prestaciones dinerarias o económicas, que se configuran a modo de rentas sustitutivas y tienen la finalidad de compensar al trabajador por la pérdida de rentas salariales como consecuencia de la merma, temporal o permanente, de su capacidad laboral109.

Las prestaciones de la Seguridad Social, como puede observarse, se centran en la compensación del daño patrimonial. La prestación de asistencia sanitaria compensa por el daño emergente derivado de los gastos de asistencia sanitaria. Y las prestaciones económicas compensan por el lucro cesante derivado de la pérdida de rentas salariales como consecuencia de la situación, temporal o permanente, de invalidez. Las prestaciones de la Seguridad Social por contingencias profesionales no compensan por el daño moral sufrido por el trabajador víctima de un accidente de trabajo o enfermedad profesional o sus familiares.

Las prestaciones de la Seguridad Social derivadas de accidente de trabajo o enfermedad profesional son las siguientes:

  1. Asistencia sanitaria.

  2. Indemnización por lesiones permanentes no invalidantes.

  3. Prestación por incapacidad temporal.

  4. Prestaciones por incapacidad permanente.

  5. Prestaciones por muerte y supervivencia.

  6. Prestaciones por riesgo durante el embarazo y la lactancia natural.

A continuación se analizan las prestaciones de la Seguridad Social derivadas de accidente de trabajo y enfermedad profesional del Régimen General de la Seguridad Social, con la finalidad de determinar su alcance

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e intensidad en la compensación del daño sufrido por el trabajador accidentado o sus causahabientes110.

4.1. Asistencia sanitaria

La asistencia sanitaria es un derecho constitucionalmente garantizado en el artículo 43 CE, que reconoce el derecho a la salud e insta a los poderes públicos a "organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios".

El artículo 38 LGSS incorpora dentro de la acción protectora del sistema de Seguridad Social la asistencia sanitaria en los casos de maternidad, contingencias comunes y profesionales. Sin embargo, la actual LGSS no desarrolla en su articulado la regulación relativa a la asistencia sanitaria.

El desarrollo de dicho precepto y regulación en materia de asistencia sanitaria está contenida en los, todavía vigentes, artículos 98 y siguientes del Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, que aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social (LGSS 1974, en adelante)111.

Asimismo debe tenerse en cuenta el Decreto 2766/1967, 16 de noviembre, que dicta normas sobre prestaciones de asistencia sanitaria y ordenación de los servicios médicos en el Régimen de la Seguridad Social (en adelante, RAS)112.

4.1.1. Íntegra reparación del daño derivado de asistencia sanitaria

La prestación de asistencia sanitaria de la Seguridad Social está regulada en el artículo 98 LGSS 1974, que se concreta en la "prestación de los servicios médicos y farmacéuticos conducentes a conserva o restablecer la salud

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de los beneficiarios de dicho régimen, así como su aptitud para el trabajo"; así como "los servicios convenientes para completar las prestaciones médicas y farmacéuticas y, de un modo especial, atenderá a la rehabilitación física precisa para la recuperación profesional de los trabajadores".

En este sentido, el artículo 7 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (Ley 16/2003, en adelante) concreta el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud en atención primaria, atención especializada, atención sociosanitaria, atención de urgencias, prestación farmacéutica, ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario113.

Concretamente, según el artículo 11.1 RAS, la prestación de asistencia sanitaria derivada de accidente de trabajo y enfermedad profesional "se prestará al trabajador de la manera más completa" y comprende las siguientes prestaciones médicas:

a) Tratamiento médico y quirúrgico, prescripciones farmacéuticas y todas las técnicas diagnósticas y terapéuticas que se consideren precisas por los facultativos asistentes.

b) Suministro y renovación de los aparatos de prótesis y ortopedia y vehículos para inválidos.

c) Cirugía plástica y reparadora.

d) Tratamiento de rehabilitación.

El artículo 12 RAS reconoce el derecho a la asistencia sanitaria derivada de accidente de trabajo y enfermedad profesional desde el momento en que se produce la contingencia y durante el tiempo requerido por el estado patológico de la víctima.

Según doctrina del Tribunal Supremo, del juego de los artículos 11 y 12 RAS se deriva que la prestación de asistencia sanitaria derivada de contingencias profesionales se rige por el principio de íntegra reparación del daño y la asistencia sanitaria debe prestarse de la manera más completa114.

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4.1.2. la prestación de asistencia sanitaria derivada de accidente de trabajo y enfermedad profesional

A continuación se analiza, brevemente, el alcance concreto de las distintas prestaciones médicas que integran la asistencia sanitaria derivada de contingencias profesionales, destacando las manifestaciones del principio de íntegra reparación del daño.

a) Tratamiento médico y quirúrgico, prescripciones farmacéuticas y técnicas diagnósticas y terapéuticas

El artículo 11.1.a) RAS establece que la asistencia sanitaria comprende, en primer lugar, el "tratamiento médico y quirúrgico de las lesiones o dolencias sufridas, las prescripciones farmacéuticas y, en general, todas las técnicas diagnósticas y terapéuticas"115. Dicho precepto contiene, como puede observase, tres prestaciones sanitarias distintas:

(i) El tratamiento médico y quirúrgico incluye la atención primaria, especializada, sociosanitaria y de urgencias, tanto en domicilio, régimen de ambulatorio o de internamiento quirúrgico y en centros y establecimientos sanitarios (artículos 103 y 104 LGSS 1974 y 7 Ley 16/2003)116.

Como consecuencia de la aplicación del principio de íntegra reparación del daño, los tribunales han declarado el derecho del beneficiario a acceder a las técnicas médicas razonables más avanzadas, aun en supuestos de mayor coste económico117. Sin embargo, se excluyen del alcance de la prestación de asistencia sanitaria aquellas técnicas médicas punteras y no socializadas118.

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(ii) La prestación consistente en prescripciones farmacéuticas incluye los medicamentos, productos sanitarios y efectos o accesorios farmacéuticos que se prescriban por los facultativos de la Seguridad Social (artículos 105 LGSS 1974119y 16 Ley 16/2003)120.

Por aplicación del principio de íntegra reparación del daño, la prestación farmacéutica incluye también medicamentos que, aun no incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud, son necesarios para tratar una consecuencia de la contingencia profesional121. No obstante, quedan excluidos los productos que carecen de propiedades estrictamente terapéuticas (elixires, dentífricos, dietéticos, cosméticos, medicamentos homeopáticos etc.)122.

Asimismo, el principio de íntegra reparación del daño supone una excepción a la norma general del artículo 107 LGSS 1974123del copago de los productos farmacéuticos124. Este mimo precepto establece que la dispensación de medicamentos será gratuita para los tratamientos que tengan su origen en un accidente de trabajo o enfermedad profesional.

(iii)...

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