Prestaciones de dependencia: situación comparada en la Unión Europea

Prestaciones de dependencia: situación comparada en la Unión Europea

VICENTE PÉREZ MENAYO *

ALCANCE DE LA DEPENDENCIA EN LA UE

En la Unión Europea (UE), los sistemas de protección social proporcionan a las personas asistencia médica y cuidados de larga duración apropiados, cuyos costes rebasan a menudo las posibilidades financieras de los beneficiarios y su familia.

En efecto, los sistemas de protección social de los Estados miembros de la UE, cubren los cuidados extrasanitarios de larga duración ya sea por la vía de la ayuda social, ya sea a través de los servicios sociales locales, o por los regímenes de salud, o incluso mediante el aseguramiento obligatorio. No obstante, la situación en el entorno europeo no es homogénea y las soluciones aportadas por los distintos sistemas de protección social son variables.

Los estudios sobre la dependencia se han limitado de manera generalizada y sistemática al análisis de un sector concreto de la población, las personas mayores, siendo, sin duda, el más representativo aunque no el único. No obstante, aunque no es una situación exclusiva de las personas mayores, es cierto que su incidencia aumenta con la edad. En un estudio comparado como el que se presenta, tal limitación no puede ser considerada, si atendemos a la realidad existente en cada uno de los Estados miembros de la UE.

A diferencia de la asistencia sanitaria, la necesidad de prestaciones de dependencia en la UE, prácticamente acaba de reconocerse como un riesgo social importante que los sistemas de protección social deben cubrir (sobre el concepto de dependencia, ver Organización Mundial de la Salud, 1997; Consejo de Europa, 1998).

La Carta de Derechos Fundamentales de la UE (2000) establece: «La Unión reconoce y respeta el derecho de acceso a las prestaciones de Seguridad Social y a los servicios sociales que garantizan una protección en casos como la maternidad, la enfermedad, los accidentes laborales, la dependencia o la vejez».

EL DEBATE ACTUAL EN LA UNIÓN EUROPEA

El Consejo de la UE reconoce que el debate sobre los cuidados de larga duración en la Unión se encuentra todavía en una fase incipiente, en comparación con el emprendido en otras áreas de la protección social como la inclusión social o las pensiones (Pérez Menayo, 2003).

En el marco de la reflexión sobre las medidas necesarias para hacer frente a los desafíos del envejecimiento de la población, el Consejo Europeo de Gotemburgo señaló, en junio de 2001, que «el Consejo, de acuerdo con el método abierto de coordinación basándose en un informe conjunto del Comité de Protección Social y del Comité de Política Económica, debería [?] elaborar un informe inicial para el Consejo Europeo de la primavera de 2002 (Barcelona) sobre orientaciones en el ámbito de la asistencia sanitaria y de la atención a los mayores».

En este contexto, la Comisión elabora la Comunicación El futuro de la asistencia sanitaria y de la atención a las personas mayores: garantizar la accesibilidad, la calidad y la sostenibilidad financiera (COM (2001) 723 final), con el fin de dar respuesta al mandato otorgado por el Consejo Europeo de Gotemburgo. La Comisión Europea señala que los europeos consideran que la existencia de una protección de calidad contra el riesgo de enfermedad y de dependencia es un logro fundamental que ha de protegerse y adaptarse a los retos de nuestro tiempo, en particular el del envejecimiento demo- gráfico.

La Comunicación llega a la conclusión de que los sistemas de asistencia sanitaria y de cuidados de larga duración en la UE tienen ante sí el reto de alcanzar al mismo tiempo tres objetivos:

? el acceso de todos, independientemente de los ingresos o el patrimonio;

? un alto nivel de calidad de la asistencia;

? la sostenibilidad financiera de los sistemas de asistencia.

Estos tres grandes objetivos fueron aprobados por el Consejo de la UE, en la Presidencia española de la UE 2002, en un primer Informe inicial sobre la asistencia sanitaria y la atención a las personas mayores presentado al Consejo Europeo de Barcelona en marzo de 2002 (Consejo de la UE; doc. 6361/02; 2002). Asimismo, la Cumbre de Barcelona invitó a la Comisión y al Consejo a que estudiaran «con mayor detalle las cuestiones de la accesibilidad, la calidad y la sostenibilidad financiera» de los cuidados de larga duración. En respuesta al mandato del Consejo Europeo de Barcelona, el Comité de Protección Social, en cooperación con el Comité de Política Económica, presentó un cuestionario a los EE.MM. para recopilar información sobre cómo abordan los tres objetivos establecidos en el informe orientativo inicial (un análisis más amplio se aborda por el autor en Relaciones Laborales 2003).

Conviene recordar que la organización de los sistemas de protección social, sus modalidades de financiación y la oferta de asistencia en función de las necesidades de la población son competencia de los EE.MM. Sin embargo, esa competencia se ejerce cada vez más en un marco general en el que intervienen numerosas políticas comunitarias, lo cual justifica el desarrollo de una cooperación europea.

RESPUESTAS POLÍTICAS DE LOS ESTADOS MIEMBROS ANTE LOS RETOS DE LA DEPENDENCIA

Frente al creciente número de personas dependientes, los Estados europeos más avanzados en política social han establecido medidas para paliar los problemas derivados de la dependencia. Cada vez hay más EE.MM. de la UE que optan por un reparto más amplio de los riesgos a través de la prestación directa de servicios de asistencia a domicilio o en establecimientos. La responsabilidad de la prestación pública incumbe normalmente a las autoridades locales, a menu- do en asociación con organizaciones no lucrativas. El enfoque alternativo al reparto de riesgos es el sistema de seguro.

En efecto, en algunos casos, las necesidades de cuidados de larga duración están cubiertas por los regímenes obligatorios del seguro de enfermedad y recientemente, algunos países han introducido un seguro de dependencia como nueva rama de su sistema de protección social. Ahora bien, existen grandes diferencias históricas en cuanto a la organización, la concepción y la financiación de los sistemas de asistencia de larga duración:

? en 1995, Alemania introduce el seguro de cuidados a las personas dependientes. La innovación del sistema alemán reside en el hecho de que los cuidados a las personas dependientes tienen su propia rama de seguro, dispone de medios propios de financiación y sus prestaciones son más amplias. No se trata, solamente, de un régimen de «cuidados socio-sanitarios» para las personas mayores, sino igualmente para todos los demás grupos de edad, comprendidos los niños y los cónyuges de los cotizantes;

? en 1998, Luxemburgo introduce un seguro de dependencia;

? a finales de 2001, Bélgica ha creado un Seguro de dependencia flamenco, que es obligatorio para toda persona domiciliada en la región de Flandes;

? a comienzos de 2002, Francia ha instaurado, una prestación específica de dependencia, prestación personalizada de autonomía, APA), para responder a las necesidades particulares de las personas mayores;

? en cuanto a los demás EE.MM., las soluciones dadas a este asunto son variables y no pueden tratarse de un modo homo- géneo, ya que el concepto de «dependencia» resulta de diferentes tradiciones sociales y se manifiesta en una amplia variedad de facetas (ver, más adelante, fichas por países).

Siguiendo a Assous y Ralle (2000) se puede establecer la siguiente tipología de los sistemas institucionales en materia de dependencia:

? en cuatro EE.MM., Alemania, Austria, Bélgica y Luxemburgo, de tradición «bismarkiana», la dependencia es reconocida como un «riesgo»;

? en seis países comunitarios, Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Países Bajos, Reino Unido y Suecia, con modelo de protección social Beveridge, la dependencia se considera un «derecho universal», asumido por la colectividad y prestada mediante servicios de proximidad;

? en los cinco restantes EE.MM. de la Europa del sur, España, Francia, Grecia, Italia y Portugal, se observa una lógica protectora de «ayuda social».

A continuación, se contemplan las principales conclusiones que se derivan del análisis de las respuestas de los EE.MM. al cuestionario citado anteriormente, elaborado por el Comité de Protección Social, y propuestas de medidas futuras, que se contemplan en el Informe conjunto Comisión-Consejo sobre la asistencia sanitaria y la atención a las personas mayores (Consejo de la UE, doc. 6528/03; 2003):

1. Existe un rasgo común a todos los EE.MM. de la UE: el contenido y la naturaleza de la asunción por los poderes públicos de los cuidados médicosociales de larga duración, constituye un tema central.

2. Se produce, además, una coincidencia generalizada en la necesidad de la intervención de las administraciones públicas respecto a la dependencia, bajo la forma de la asunción socializada de este «nuevo riesgo».

3. Se constata la prioridad del mantenimiento o de la asistencia a domicilio de las personas mayores dependientes, que corresponde no solamente a razones económicas, sino también al deseo de las personas mayores; ahora bien, ante las nuevas realidades sociales de la familia, si se pone a disposición más recursos para los establecimientos de cuidados de larga duración que para la asistencia a domicilio, es probable que más personas opten por dichos establecimientos.

4. Está admitido que no es aceptable basarse únicamente en la solidaridad familiar para dar asistencia a las personas incapaces de efectuar solas los actos de la vida cotidiana.

5. Se plantea la cuestión del estatuto de las personas, que asumen total o parcialmente la atención a las personas dependientes, singularmente, cuando estos últimos son voluntarios, siendo recurrente la necesidad de protección social y de ayuda a las personas que prestan estos servicios benévolos.

6. En el sector de los cuidados hay grandes dificultades y posibilidades en materia de empleo (nuevos «yacimientos»). Las dificultades incluyen los siguientes aspectos: cómo conservar al personal a pesar de las condiciones de trabajo, a veces bastante duras; cómo se puede contratar y formar a nuevo personal en vista del aumento de la demanda que se producirá en las próximas décadas; y cómo puede mejorarse la calidad del trabajo ofreciendo a los trabajadores del sector la posibilidad de desarrollar sus competencias y progresar profesionalmente. Las posibilidades de crecimiento del empleo son evidentes: el sector de los servicios sociales y de sanidad es ya un empleador importante que representó el 9,7% del empleo total en la UE en 2001.

7. Ante la aparición de problemas debidos a la descentralización (inadecuada orientación, control desigual, falta de calidad?), se identifican algunas iniciativas de coordinación centralizada para armonizar la asistencia: Reino Unido: National Care Standars Commission; Austria: Acuerdo entre el Gobierno Federal y los Länders que armoniza los cuidados de larga duración; Italia: Ley marco sobre un sistema integrado que garantice niveles homogéneos de prestaciones en todo el territorio.

8. Todos los EE.MM. intentan encontrar el mejor equilibrio entre cómo obtener una financiación suficiente para garantizar una asistencia adecuada y de calidad para todos, y cómo ofrecer servicios que presenten una mejor relación coste-eficacia.

9. Para los EE.MM. este equilibrio es un reto importante para la gestión global de los sistemas; por consiguiente, es necesario garantizar un proceso decisorio adecuado de concertación entre el sector de la asistencia sanitaria y el sector emergente de los cuidados a las personas dependientes, así como una mejor coordinación de las responsabilidades, tanto geográficas como institucionales, en el ámbito de la prestación de asistencia sanitaria y los servicios de cuidados de larga duración para los mayores.

10. La búsqueda del mejor equilibrio plantea también cuestiones en mate- ria de buen gobierno (gouvernance). Debe encontrarse un equilibrio entre la búsqueda de los objetivos de calidad, establecimiento de estándares y contención de los costes, dirigidos a menudo a nivel nacional, y la gestión y prestación de la asistencia, a nivel regional y local.

Para los legisladores y los responsables públicos, la complejidad del nuevo desafío de la atención a las personas dependientes, es innegable.

FICHAS POR PAÍSES

En las páginas que siguen se hace un análisis individualizado para cada Estado miembro, según el modelo de protección adoptado, las prestaciones concedidas, así como los servicios socio-sanitarios prestados a las personas necesitadas de cuidados de larga duración.

Las fichas se han elaborado en base a los trabajos recientes del Consejo de la UE sobre la modernización y simplificación de la coordinación de los sistemas de Seguridad Social (Reglamento 1408/71), así como los debates sostenidos sobre el futuro de la asistencia sanitaria y la atención a las personas mayores en el Comité de Protección Social, y sobre los cuidados de larga duración en el seno de la Comisión Administrativa de la Seguridad Social de los Trabajadores Migrantes.

Con el fin de tener una visión comparada homogénea, la información se ha sistematizado tomando como punto de partida el seguro de dependencia alemán, público y obligatorio, trazándose las similitudes y las diferencias con los demás Estados miembros. Para cada país, se citan, en primer lugar, las prestaciones en especie (según la jurisprudencia del Tribunal de Justicia de la Unión Europea, este concepto incluye prestaciones que se conceden en lugar de un tratamiento, así como el reembolso del mismo) y, en segundo lugar, las prestaciones en metálico, en su caso.

Alemania

* Modalidades

? El 1 de enero de 1995 entró en vigor en Alemania la Ley de Seguro de dependencia (Pflegeversicherung) como seguro público y obligatorio. La obligatoriedad del seguro se rige por el principio: «el seguro de cuidados es continuación del seguro de enfermedad». El colectivo asegurado del seguro de dependencia abarca a las personas acogidas al seguro médico obligatorio, tanto si están afiliados a la Seguridad Social como a un sistema voluntario. Aquellos que se hayan asegurado contra el riesgo de enfermedad en una compañía de seguros privada tienen que contratar un seguro de cuidados privado.

* Beneficiarios

? Se consideran necesitadas de cuidados aquellas personas que, debido a una enfermedad física, mental o psíquica o a una minusvalía, requieren con carácter habitual una considerable ayuda de otra persona para realizar los actos corrientes o periódicos de la vida cotidiana. La necesidad de cuidados abarca los ámbitos del aseo personal, la alimentación, la movilidad y las tareas del hogar.

? La determinación de la necesidad de cuidados y de los grados de asistencia corresponde al Servicio Médico.

* Financiación

Mediante cotización: es aplicable la base reguladora mensual del seguro médico obligatorio (tipo 1,7%). Las cotizaciones se pagan a partes iguales entre los asegurados y los empleadores. En el caso de los pensionistas, corre con la mitad de la cotización la institución del seguro de pensiones. Las cotizaciones de los desempleados corren a cargo del Bundesanstalt für Arbeit (Instituto Nacional de Empleo).

* Organización

Desde el punto de vista organizativo, el seguro de cuidados corre a cargo de las cajas del seguro de enfermedad; la caja actúa como caja del seguro de cuidados. La caja del seguro de cuidados instituida en cada una de estas cajas del seguro médico obligatorio es competente para los afiliados de ésta.

? Los cuidados a domicilio tienen priori- dad sobre los cuidados en régimen de internado. El beneficiario tiene derecho a decidir qué prestaciones quiere solicitar, lo que le permite adecuar los cuidados a sus necesidades individuales.

? La ayuda de la comunidad solidaria (voluntarios) sólo se hace posible a partir de una necesidad de asistencia diaria (equivalente a una notable necesidad de cuidados).

* Asistencia a domicilio

Cuidados básicos y prestación de ayuda doméstica a la persona dependiente en su entorno familiar por medio de asistentes profesionales: cuidado corporal, alimentación, movilidad y ayuda doméstica.

El valor de las prestaciones está limitado en función del grado de dependencia asignado:

? 384 ?/mes para el grado de asistencia I (personas con notable necesidad de cuidados);

? 921 ?/mes para el grado de asistencia II (personas con gran necesidad de cuidados);

? 1.432 ?/mes para el grado de asistencia III (personas con máxima necesidad de cuidados);

? 1.918 ?/mes para los cuidados de un coste excepcionalmente elevado.

No se reembolsan los gastos de desplazamiento que resulten de las visitas a domicilio de los asistentes, como tampoco los gastos de manutención (comida, ropa). Estas prestaciones no son concedidas si se suministran otras prestaciones de asistencia.

* Asistencia a domicilio en caso de impedimento de la persona encargada de prestarla (sustitución)

Cuidados a la persona dependiente en su entorno doméstico cuando, por vacaciones u otros motivos, está imposibilitada la persona voluntaria que presta asistencia habitualmente (por regla general, un familiar). El seguro de dependencia cubre el empleo de un asistente sustituto durante un período máximo de cuatro semanas y un valor económico de 205 a 1.432 ? por año (se excluye cualquier prestación complementaria de asistencia).

* Equipos y soportes técnicos para la prestación de cuidados

A disposición en el domicilio, con objeto de permitir un modo de vida más autónomo de la persona dependiente; tienen carácter puntual y no periódico (p.e. cama especial), hasta una cantidad máxima fijada.

* Medidas de mejora del entorno doméstico

Subvenciones para facilitar la asistencia a domicilio o garantizar un modo de vida más autónomo (p.e. ascensor de escalera o construcción de un ascensor en el edificio).

* Cursos de asistencia a las personas voluntarias

Destinados a proporcionar a los asistentes voluntarios conocimientos para realizar su labor en el entorno doméstico; tienen carácter puntual y no periódico.

* Asistencia diurna o nocturna en un centro a tiempo parcial

Se conceden cuando los cuidados a domicilio no pueden garantizarse o su cobertura resulte insuficiente. El seguro de dependencia corre con los gastos derivados de los cuidados, con los costes del traslado de la persona desde su domicilio al centro de asistencia diurna o nocturna, hasta una cantidad máxima de:

? 384 ?/mes para el grado de asistencia I;

? 921 ?/mes para el grado de asistencia II;

? 1.432 ?/mes para el grado de asistencia III.

(Se excluye cualquier prestación complementaria de asistencia).

* Asistencia transitoria

Alojamiento temporal de corta duración de la persona dependiente en un centro de asistencia, en caso de impedimento de la persona que presta la atención. Hasta un valor de 1.432 ?/año (se excluye cualquier prestación complementaria de asistencia).

* Asistencia temporal

Alojamiento de larga duración en un centro de asistencia, hasta un valor de:

? 1.023 ?/mes para el grado de asistencia I;

? 1.279 ?/mes para el grado de asistencia II;

? 1.432 ?/mes para el grado de asistencia III;

? 1.688 ?/mes para el grado de asistencia de un coste excepcionalmente elevado.

(Se excluye cualquier prestación complementaria de asistencia).

* Asistencia temporal en centros de asistencia para personas disminuidas

Hasta un 10% del coste, con un máximo de 256 ?/mes (se excluye cualquier prestación complementaria de asistencia).

* Prestaciones complementarias para la asistencia a personas con demencia

Hasta un valor de 460 ?/año.

A excepción de la formación contemplada en el punto 9, las demás prestaciones pueden ser calculadas en cada caso y ser tenidas en cuenta para el cálculo de las prestaciones en metálico acordadas en paralelo.

* Protección social de los cuidadores

Para las personas que debido a su actividad asistencial no ejercen otra actividad remunerada o como máximo una con menos de 30 horas semanales, el seguro de cuidados paga cotizaciones al seguro obligatorio de pensiones escalonadas en función del tiempo dedicado a dicha actividad asistencial.

Finalmente, más allá del marco descrito sobre el seguro de dependencia pueden ser servidas otras prestaciones a título de seguro de accidente legal o por las cajas de previsión(en particular a las víctimas de guerra). Estas prestaciones son siempre prioritarias en relación a aquellas que son concedidas en concepto de seguro de dependencia.

Austria

* Modalidades

? Con la entrada en vigor de la Ley federal del subsidio de cuidados (Bundespflegegeldgesetz ?BPGG?), el 1 de julio de 1993, existe en Austria un sistema de previsión para prestaciones de cuidados de larga duración, cuyo objetivo principal es la concesión de un subsidio en función de la asistencia que precise la persona afectada (este subsidio tiene los mismos objetivos sociopolíticos que el seguro de cuidados alemán).

* Beneficiarios

? El sistema de cuidados de larga duración austríaco cubre a todas las personas necesitadas de asistencia: personas mayores que requieren cuidados (el grupo más numeroso), niños discapacitados físicos y síquicos, y personas discapacitadas en general.

? Para los beneficiarios de una «prestación federal», por ejemplo pensiones, o prestaciones de jubilación de los funcionarios, el subsidio de cuidados se paga con arreglo a la Ley federal BPGG.

* Niveles de necesidad

? El subsidio se concede atendiendo a siete niveles de necesidad: del nivel 1 (145,40 ?) al nivel 4 (620,30?) el criterio es el tiempo necesario de asistencia (requiere opinión médica); para estar calificado en los niveles 5 (842,40?) a 7 (1.531,50 ?), se requieren otros criterios adicionales, según evaluación de la necesidad de cuidados.

* Financiación

? Este subsidio es una prestación especial no sujeta a cotización. Se financia a través de los presupuestos generales del Gobierno Federal y de los Länder.

? Los no beneficiarios de una «prestación federal», en aplicación de la BPGG, pueden recibir un subsidio de cuidados pertinente de los nueve Estados federados austríacos, con arreglo a sus leyes respectivas. No obstante, mediante un Acuerdo sobre los cuidados de larga duración con el Gobierno Federal, los Länder armonizan la concesión de dicho subsidio con principios y objetivos uniformes: siete niveles de necesidad, cuantía, ?

* Otras prestaciones

? Fuera del marco de la Seguridad Social, se conceden prestaciones en especie (p.e.: establecimientos de atención, visitas a domicilio) a nivel regional (Länder), prestaciones que forman parte de los servicios sociales.

? Desde el punto de vista austríaco, las prestaciones de cuidados no son prestaciones de enfermedad. Por ello, los cuidados necesarios en los casos de dependencia se garantizan en Austri a mediante prestaciones en metálico concedidas en función de la asistencia que precisa la persona afectada en el marco de un sistema completamente independiente del seguro de enfermedad.

? Esta concepción del sistema de dependencia tiene por objeto velar porque toda la población austríaca sin excepción llegue a ? alcanzar 15 puntos en la escala médico- social utilizada por la concesión de una prestación de minusvalía, de la ayuda a las personas mayores, o de la ayuda de terceras personas;

? ser beneficiario de prestaciones familiares mejoradas para niño/a discapacitado, sobre la base de una minusvalía de al menos el 60%;

? cumplir los requisitos del grado B o C citados, para cuidados de enfermería en casas de reposo, en casas de reposo y de asistencia, o residir en una institución de atención psiquiátrica.

El nivel de dependencia puede ser probado por medio de un certificado, o, en su defecto, puede ser fijado por el servicio correspondiente.

* ¿Qué cubre el seguro de dependencia flamenco?

El seguro de dependencia interviene en los gastos de asistencia a domicilio:

? las ayudas y los servicios médicos no profesionales: especialmente los gastos de ayuda familiar o de ayuda a mayores, de corta duración, de centros de día, de residencia, ?

? la compra y el alquiler de ciertos materiales: aparatos de televigilancia, camas de atención médica, ?

? los servicios de proximidad no profesionales registrados: ayuda de la familia, de los vecinos o de los amigos.

* Cuáles son las «intervenciones financieras»

Para cada fórmula de ayuda, está previsto un tope de intervención no acumulable:

? 90 ?/mes (a servir libremente) para las ayudas de proximidad no profesionales, para la ayuda profesional o la compra/ alquiler de material; ción, tenga derecho al subsidio de cuidados.

Bélgica

* Modalidades

? Como Estado federal, sólo Flandes cuenta con un seguro de dependencia (Vlaamse Zorgverzekering) creado por el Gobierno flamenco desde el 1 de octubre de 2001.

? Las personas muy dependientes reciben un «cheque-salud» para la cobertura de gastos no médicos. Estos cheques se emiten por una Caja especial a la que el conjunto de la población flamenca se tiene que afiliar. Se financia mediante un fondo especial nutrido por una dotación del Gobierno de Flandes y una cotización de solidaridad obligatoria.

* ¿Qué es el seguro-dependencia flamenco?

? Es obligatorio para toda persona domiciliada en la región flamenca. En cambio, es facultativo para las personas domiciliadas en la región de Bruselas-Capital. Se concede una «intervención financiera» para gastos no médicos que soportan las personas «fuertemente dependientes» en razón de su edad, sea cual sea.

* ¿Quién se puende beneficiar?

Son consideradas «muy dependientes» las personas que responden a uno de los criterios siguientes:

? cumplir los requisitos del grado B o C para los cuidados de enfermería a domicilio (grados de dependencia según la escala de Katz);

? alcanzar 35 puntos en la escala de evaluación de necesidades de ayuda a domicilio (escala belga);

? 125 ?/mes para ayudas en casas de reposo, casas de reposo y de asistencia, e institución de atención psiquiátrica.

El seguro de dependencia flamenco no interviene cuando la reducción de autonomía es temporal. Se requiere un período de carencia de tres meses antes que el beneficiario reciba una intervención de su Caja de Asistencia (zorgkas).

* ¿Cómo afiliarse al seguro-dependencia flamenco?

Para beneficiarse de este seguro, es necesario estar inscrito en una Caja de Asistencia reconocida y tener regulada la cotización legal. Para cada persona de menos de 25 años de edad, la cotización se eleva a 10 ? y cubre el período 1.º octubre 2001 a fin de 2002. Para el año 2003 las contribuciones han sido elevadas a 25 ?, con excepción de los beneficiarios de intervención mejorada, concedida en el marco del seguro obligatorio de salud. Para estas personas la contribución se limita a 10 ?.

Dinamarca

* Modalidades

? En Dinamarca las prestaciones de cuidados de larga duración no son consideradas como una prestación de Seguridad Social, sino como una parte de los servicios que el municipio presta a los ciudadanos. Por tanto, son las autoridades locales las que suministran las prestaciones de asistencia, principalmente bajo la forma de prestaciones en especie. En el sistema danés las prestaciones en metálico se consideran una parte de la pensión anticipada (pensión de invalidez) o de la pensión de vejez.

? El sistema danés de asistencia consiste en prestaciones, ya sea en especie, en forma de servicios para ancianos prestados por los municipios en virtud de la Ley sobre las ayudas, ya sea en metálico, en forma de suplementos de la pensión social (en su caso, anticipada).

? Estas prestaciones se conceden si son necesarias. No están ligadas a la pensión, ya que también se conceden a residentes que no reciben una pensión (pero casi todos los residentes en Dinamarca son beneficiarios de pensión); tampoco están ligadas al seguro de enfermedad, ya que se tiene derecho a recibir asistencia aunque no se tenga seguro de enfermedad (aunque en la práctica todos los residentes en Dinamarca lo tienen).

? Como regla general, una parte de las prestaciones corre a cargo de los beneficiarios, pero las autoridades no exigen el pago por los gastos debidos a atención personalizada de larga duración, o en caso de ayuda de larga duración para las tareas domésticas en domicilio.

? Cuando una parte de las prestaciones está a cargo del beneficiario, los municipios pueden decidir fijar esta participación por una cuantía inferior a los costes reales o, incluso, no exigir ningún pago.

* Prestaciones en especie

? Los municipios, además del deber de gestionar centros de día destinados a los niños que vivan en los municipios (guarderías infantiles, centros de acogida, etc.), están obligados a ayudar y prestar asistencia a sus habitantes más ancianos.

? La mayor parte de los servicios prestados a los ancianos adoptan la forma de ayuda a domicilio. Dicha ayuda se refiere a la limpieza, la compra, el lavado de ropa, etc., exceptuándose los alimentos calientes, para los cuales está previsto un gasto especial. La ayuda permanente a domicilio prestada a los pensionistas es gratuita y corre a cargo de los municipios. Es aprobada por un médico.

? Para los ancianos dependientes, los municipios deben gestionar centros asistenciales o viviendas asistidas. Existen, asimismo, casas y centros de día abiertos, en los cuales los ancianos pueden permanecer durante el día, pueden ser atendidos y, por ejemplo, pueden comer o cenar.

? Los ancianos que se hallen en centros asistenciales y los usuarios de las viviendas asistidas, así como los de los centros de día abiertos, pagan por las prestaciones que reciben. Para la estancia en los sanatorios y en las viviendas asistidas se debe pagar una cantidad mensual en función del coste y de las dimensiones de la vivienda, así como de la renta del pensionista. Un pensionista que no tenga otros ingresos, aparte de su pensión de vejez, deberá abonar sólo una parte. Por lo que respecta a la ayuda física y a otras prestaciones, el coste será proporcional al correspondiente a las prestaciones a domicilio.

? Si un pensionista que se beneficia de un complemento para ayuda ingresa en un centro asistencial, se suprimirá el suplemento.

? El municipio cubre la parte de los gastos para el centro asistencial o para la vivienda asistida que no pueda ser cubierta por el usuario.

? Estas prestaciones en especie son financiadas por el municipio, mediante impuestos, y son fijadas según las necesidades constatadas, caso por caso.

* Prestaciones en metálico

? Los pensionistas menores de 67 años (pensionistas por invalidez) podrán recibir, además de su pensión anticipada:

? Complemento para ayuda: si su estado de salud requiere una ayuda personal permanente por parte de otras personas, o si la invalidez consiste en una ceguera o en una visión muy reducida. El suplemento estará destinado a cubrir los gastos originados por la ayuda personal a domicilio o fuera del mismo.

? Complemento para asistencia: si la invalidez exige asistencia o vigilancia constante que requieran la permanencia ininterrumpida de otras personas, cuya ayuda sea indispensable por un tiempo indeterminado y de forma repetida a lo largo del día. El suplemento será concedido en particular en los casos en que se prevea que la asistencia será necesaria de por vida. Por lo que respecta a los pensionistas casados, se supone que el cónyuge prestará al enfermo una notable ayuda.

? Cuando los pensionistas que reciben el complemento para ayuda o para asistencia cumplen 67 años, el complemento se añade automáticamente a su pensión de vejez.

? Los complementos son financiados por el Estado, de la misma forma que las pensiones sociales, y constituyen una parte de estas últimas.

España

* Modalidades

? La Seguridad Social española no contempla dentro de su acción protectora una rama autónoma que tenga como

finalidad exclusiva la de cubrir la contingencia específica de dependencia. Por tanto, la dependencia en España no existe como rama separada y las prestaciones de necesidad de cuidados de larga duración están diseminadas y repartidas entre la Seguridad Social y la asistencia social.

? En principio, y dentro de lo que podríamos denominar seguro de enfermedad, no se recogen prestaciones específicas en especie del seguro de dependencia. Sin embargo, dentro de lo que denominaríamos asistencia social-servicios sociales, existen unas prestaciones sujetas a ingresos, como asistencia a domicilio, servicios de apoyo a los familiares de discapacitados psíquicos, tele-asistencia, etc., que son gestionadas por los municipios y por las Comunidades Autónomas y que no pueden ser consideradas como Seguridad Social, sino como prestación de asistencia social.

? No obstante, la Seguridad Social española sí protege determinadas situaciones de necesidad en las que se requiere la asistencia de otra persona a favor de los inválidos y de los ancianos. Existen prestaciones complementarias que, en algunos casos son en metálico (p.e. el complemento de la pensión de invalidez) y, en otros, son en especie (p.e. los servicios sociales).

* Complemento de la pensión de gran invalidez (modalidad contributiva)

? Se concede a los trabajadores con inca- pacidad permanente que reúnan los requisitos para el acceso a la prestación de invalidez permanente y que, como consecuencia de pérdidas anatómicas o funcionales, necesiten la asistencia de otra persona para los actos más esenciales de la vida (higiene, movilidad, alimentación?).

Está previsto el alojamiento y cuidados del inválido en régimen de internamiento en una institución asistencial adecuada a cargo de la Seguridad Social.

* Complemento de la pensión de gran invalidez (modalidad no contributiva)

? Se concede a las personas que, cumpliendo los requisitos para el acceso a la pensión de invalidez no contributiva, estén afectados por una minusvalía o enfermedad crónica en un grado igual o superior al 75%, y que necesiten la asistencia de otra persona para realizar los actos más esenciales de la vida (higiene, movilidad, alimentación?).

* Prestaciones de Servicios Sociales

? Se contemplan como complemento de las situaciones específicamente protegidas por la Seguridad Social y son las de reeducación y rehabilitación de minus- válidos y la asistencia a la tercera edad; por tanto, dentro de la Seguridad Social, pero fuera del seguro de enfermedad:

? Centros de atención a minusválidos físicos: su función es rehabilitar funcional y profesionalmente al minus- válido para reintegrarle en el mercado laboral. Gasto diario año 2001 por día e interno 97,90 ?. Gasto diario año 2001 por día y externo 45,22 ?.

? Centros de Recuperación de Minusválidos físicos: su función es similar a los anteriores, ofrecer a las personas con discapacidad física y/o sensorial en edad laboral todas aquellas medidas que hagan posible su recuperación personal y profesional que le faciliten la obtención de un puesto de trabajo, incluyéndose la impartición de cursos de formación profesional. Gasto diario año 2001 por día e interno 107,32 ? . Gasto diario año 2001 por día y externo 53,10 ?.

? La asistencia a la tercera edad se prevé a favor de pensionistas de jubilación, invalidez o viudedad que hayan cumplido 50 años o estén incapacitados para todo trabajo. Esta protección se dispensa a través de la creación y mantenimiento de hogares, residencias, ayuda domiciliaria?

Finlandia

* Modalidades

? En el sistema finés de Seguridad Social no existe un seguro de dependencia.

? Los servicios sociales y de salud a favor de las personas dependientes son asumidos por las autoridades locales.

? Estos servicios son financiados por impuestos.

? Como regla general, el interesado paga una parte del coste, estando la cuantía en función de las rentas y de la prestación de subsistencia.

? La asistencia en establecimientos asegurados por el sector de la salud pública está considerada a largo plazo cuando son necesarios durante un período superior a tres meses. En este caso, sustituyen a los servicios de asistencia de la salud pública, que constituyen prestaciones de enfermedad (prestaciones en especie).

* Prestaciones en especie

? Generalmente el municipio se encarga de organizar los servicios sociales y sanitarios para sus habitantes. Los servicios destinados a los ancianos y a los disminuidos forman parte de los servicios locales de Seguridad Social. Son organizados por el municipio en el territorio en el que tiene su domicilio la persona que necesite estos servicios. El municipio puede decidir por sí mismo el contenido, la amplitud y las modalidades de organización de esta actividad. La financiación de los servicios organizados por el municipio depende principalmente de sus recursos fiscales.

? Los servicios de atención a los ancianos: incluyen hospitalización, asilos, servicios de alojamiento, servicios de cuidados prestados de forma intermedia entre la hospitalización y el tratamiento ambulatorio, servicios de asistencia a domicilio y de ayuda doméstica. El municipio puede conceder un subsidio a un pariente que se ocupe a domicilio de un anciano y asegurar los servicios auxiliares necesarios.

Las personas minusválidas se benefician de los mismos servicios sociales y sanitarios que el resto de la población. Además, se organizan servicios especiales necesarios para los disminuidos. Estos servicios son, entre otros, de alojamiento, de transporte y de interpretación. Además, se pueden reembolsar los gastos ocasionados por la remuneración a una ayuda personal.

? La rehabilitación médica: forma parte de los servicios de sanidad y su objetivo es mejorar o mantener la capacidad física, psíquica y social del paciente y también favorecer su autonomía en la vida cotidiana. Organizan la rehabilitación médica en el municipio y, sobre todo, la institución aseguradora.

? Los dispositivos auxiliares (prótesis, vehículos y aparatos especiales), comprenden la definición de las necesidades en materia de aparatos auxiliares, su adaptación y entrega, y el entrenamiento para la utilización de los mismos y el seguimiento, así como el mantenimiento.

El municipio se hace cargo de los gastos relativos a los dispositivos auxiliares. Si el dispositivo es necesario a raíz de un accidente o de una enfermedad profesional, la oficina de accidentes o el organismo asegurador se hace cargo de los gastos.

? Los gastos que sufragan los usuarios de los servicios organizados por el municipio están en función de sus cotizaciones legales al sistema de asistencia sanitaria y de los servicios sociales. Algunos servicios son enteramente gratuitos (p.e. los cuidados especiales para disminuidos mentales y algunos servicios definidos en la ley sobre asistencia a las personas disminuidas).

? El coste de los servicios a domicilio depende de la calidad y del número de prestaciones, de los recursos del beneficiario y del tamaño de la familia del mismo. Los gastos pagados no deberán sobrepasar el coste ocasionado por la realización de la prestación.

* Prestaciones en metálico

Corresponden en la legislación finlandesa al subsidio de cuidados a los jubilados, al subsidio de incapacidad, al subsidio de cuidados a los niños y a la prestación de rehabilitación.

? Subsidio de cuidados a los jubilados: destinado a indemnizar por los cuidados y los gastos especiales necesarios; se paga a los beneficiarios de una pensión nacional (régimen de base no contributivo) cuyas capacidades físicas estuvieran disminuidas en razón de una enfermedad o de una incapacidad durante al menos un año sin interrupción.

? Subsidio de discapacidad: se paga a las personas de 16 a 64 años que no perciban una pensión de invalidez, con la condición de que su capacidad de trabajo o su capacidad física se encuentre disminuida durante un año como mínimo. En la evaluación de las capacidades físicas se tiene en cuenta la gravedad de la incapacidad, las necesidades de la persona en cuestión en materia de asistencia y de servicios y los gastos especiales.

? Subsidio de cuidados a niños: destinado a los cuidados a domicilio en caso de enfermedad de un niño o de incapacidad de larga duración. El subsidio de cuidados o de rehabilitación para niños se debe justificar por una carga financiera o de otro tipo.

Las prestaciones en metálico mencionadas aquí, tienen tres niveles (subsidio por prestación de cuidados, subsidio complementario y subsidio especial por cuidado) en función de la necesidad de asistencia y de los gastos especiales. No se paga subsidio en caso de hospitalización de más de tres meses.

El subsidio de discapacidad y el de cuidados a niños están financiados íntegramente por el presupuesto del Estado; son prestaciones especiales de carácter no contributivo.

El subsidio de cuidados a los jubilados está financiado por el régimen nacional de pensiones.

? Prestación por rehabilitación: se puede pagar a las personas que se ven imposibilitadas de ejercer una actividad profesional a causa de dicha rehabilitación, con objeto de permitirles que continúen ejerciendo, que encuentren o que reemprendan una actividad profesional.

Francia

* Modalidades

? Prestación personalizada de autonomía (APA): es una prestación reciente (Ley n.º 2001-647, de 20 de julio de 2001), cuyas disposiciones han entrado en vigor el 1 de enero de 2002.

El objetivo de la APA es hacerse cargo de las personas con pérdida de autonomía, permitiéndoles beneficiarse de las ayudas necesarias que le permitan una vida normal.

Esta prestación afecta tanto a las personas mayores que residan en el domicilio como a aquellas que residan en establecimientos.

Está fundada sobre la libre elección del lugar donde quiera vivir la persona mayor y sobre la posibilidad, para la familia, de beneficiarse de un apoyo en la ayuda que le aporta.

* Naturaleza de las prestaciones

La APA es una prestación en especie personal: está afectada a los gastos especialmente adaptados a las necesidades particulares de cada beneficiario.

La APA puede ser movilizada para financiar toda una gama de servicios que figuran en el «plan de ayuda» que, reagrupa el conjunto de las ayudas y de los servicios propuestos, y que una vez ejecutado, permite al beneficiario continuar viviendo en su casa.

Las prestaciones son las siguientes:

? para las intervenciones a domicilio: puede tratarse de horas de ayuda doméstica o de guardia a domicilio (de día o de noche) efectuadas por una tercera persona, de gastos de acogida temporal en establecimiento, de un servicio de envío de comida, de una telealarma, de trabajos de adaptación de la vivienda, de un servicio de lavandería a domicilio, de un servicio de transporte, de reparación y de pequeños trabajos diversos;

? para las ayudas técnicas: se puede tratar de una silla de ruedas, de bastones de apoyo, muletas, de una cama especial, de un material de uso único por incontinencia (para la parte de los gastos no cubiertos por el seguro de enfermedad?).

Corresponde al usuario escoger si utiliza la totalidad o una parte del «plan de ayuda».

Por otra parte, en el caso de una persona en el seno de una familia de acogida, el «plan de ayuda» puede prever gastos de ayudas aportadas directamente a dicha familia.

* Tarifación de las prestaciones

Una tarifa nacional, fija la cuantía máxima del «plan de ayuda» a domicilio, en función del grado de pérdida de autonomía del beneficiario. Asimismo, un baremo nacional permite determinar, en función de los recur- sos del usuario, la participación que resta a su cargo.

? En establecimiento, la APA ayuda a los beneficiarios a sufragar la «tarifa de dependencia» de su plan de acogida. Esta tarifa es una de las tres componentes de la nueva tarificación de los establecimientos, que comprende tres partes:

? una tarifa de alojamiento, determinada para la persona de acogida o, en caso de insuficiencia de rentas, por la ayuda social;

? una tarifa de cuidados financiada por el seguro de enfermedad;

? una tarifa de dependencia determinada, gracias a la APA, para las personas que hayan perdido su autonomía y se beneficien, por tanto, de una asistencia mayor por parte del establecimiento de acogida.

* Enlace con otras prestaciones francesas

Para concretar el principio del mantenimiento de derechos adquiridos en virtud de las prestaciones anteriores a la APA, la ley crea una prestación diferencial. De la misma naturaleza que la APA, aquella tiene por objeto compensar integralmente toda desviación eventual en detrimento del beneficiario de la APA.

Esta prestación diferencial es susceptible de aplicarse en beneficio de los titulares de otras prestaciones francesas.

Grecia

* Modalidades

? El régimen griego de Seguridad Social no cubre de manera específica el riesgo de «dependencia». La legislación griega en materia de Seguridad Social, no prevé ninguna rama particular para las personas que tienen necesidad de asistencia constante. En cambio, tanto en las ramas clásicas del sistema legal de Seguridad Social, como en el marco de la previsión social, existen disposiciones jurídicas relativas a medidas de protección plasmadas en diversas prestaciones en especie o en metálico.

? Por otra parte, la rama «seguro de enfermedad» no prevé «prestaciones de duración ilimitada», ni en metálico ni en especie, para las personas que necesiten, durante un largo período, los cuidados de un tercero.

* Ámbito de la Seguridad Social

? Los asegurados interesados son personas enfermas o incapacitadas para el trabajo cubiertas por la correspondiente rama del seguro. De conformidad con la legislación griega, las prestaciones en metálico/de pensión que se conceden son las siguientes:

? ayuda a tetrapléjicos y parapléjicos;

? pensión de vejez para las personas incapacitadas para el trabajo que sufren de tetraplejia/paraplejia o para personas invidentes; y

? asignación de invalidez total: complemento a la pensión de incapacidad, a la de la vejez (pensión para invidentes) y a la pensión de reversión.

? La rama del seguro de enfermedad y los tratamientos hospitalarios clásicos, también cubren a los enfermos crónicos que, en función de su estado, residen en establecimientos de asistencia específica.

* Otras prestaciones

? Por lo que se refiere a la previsión social, la legislación contempla, además, distintas prestaciones en especie (gratuidad de los transportes públicos, libre acceso al centro público de asistencia para ancianos, vacaciones con participación económica mínima, programas de autoasistencia a domicilio o de formación de personas terceras, etc.) que se conceden, entre otras, a las personas que requieren una asistencia constante.

? Varias de las prestaciones arriba mencionadas entran en el ámbito efectivo de la Seguridad Social y deben considerarse como prestaciones de pensión. Otras son prestaciones mixtas de carácter no contributivo, mientras que las prestaciones en especie previstas en el marco de la previsión social, se conceden en aplicación del principio de igualdad de trato.

? En Grecia, la familia continúa desempeñando un papel muy relevante en el cuidado de los ancianos (se conceden reducciones fiscales).

Irlanda

* Modalidades

? En Irlanda, no existe un seguro de dependencia específico. El sistema de Seguridad Social no proporciona prestaciones en especie de asistencia a largo plazo.

? Tanto la asistencia en hospitales como la domiciliaria están incluidas en el sistema sanitario irlandés que no está basado en las cotizaciones, sino en la residencia y nivel de ingresos. No obstante, los criterios para la provisión de asistencia no se establecen en relación a la dependencia.

? La legislación irlandesa establece, con carácter general, una gama de prestaciones para personas con necesidad de asistencia: programas de manutención, subsidio por asistencia a terceros, subsidio de movilidad, subsidio de asistencia domiciliaria?

? Las prestaciones en especie son proporcionadas a nivel local por las autoridades sanitarias e incluyen ayudas al hogar, servicio de comidas a domicilio y la asistencia en residencias. La política de Irlanda es mantener en el hogar a las personas mayores de conformidad con sus deseos, avalados por estudios de investigación.

? Las autoridades locales, los Consejos Sanitarios (Ministerio de Sanidad) y organismos voluntarios cuentan con centros de acogida. Los locales para estos centros suelen ser aportados por las autoridades locales o del condado en consulta con el personal asistencial de los Consejos Sanitarios.

? Financiación mediante impuestos generales.

* Subsidio por asistencia a terceros

Se paga directamente a la persona que presta la asistencia (de 18 años o más) y que reside y atiende a tiempo completo a una persona, por lo general, con tal grado de invalidez o incapacidad que requiere asistencia y cuidados de forma permanente al tiempo que no está internada en un hospital o centro similar.

El «cuidador» no puede ejercer un empleo por cuenta ajena o propia ni recibir otro subsidio social (aparte del subsidio familiar).

La persona asistida debe percibir determinadas pensiones del Ministerio de Asuntos Sociales.

Este subsidio es incompatible con cualquier otro subsidio social.

* Pensión por ceguera

Se paga a las personas ciegas de 18 años o más, y a determinadas personas con problemas de visión.

* Subsidio suplementario

Se paga a las personas ciegas sin empleo que reciben la pensión por ceguera.

* Subsidio de manutención de personas minusválidas

Sujeto a condiciones médicas y de ingresos, y destinado a personas minusválidas entre 16 y 66 años de edad, incapacitadas para trabajar.

* Subsidio de movilidad

Se paga anualmente a personas incapacitadas para andar entre los 16 y los 66 años de edad.

* Subsidio de asistencia domiciliaria

Se paga a los padres con hijos minusválidos con edades entre los 2 y los 16 años que requieren asistencia y cuidados que superan lo requerido normalmente. Su percepción se determina fundamentalmente más en función del grado de asistencia y cuidados requeridos por los hijos, que de la minusvalía de que se trate.

* Subsidio de manutención de pacientes de enfermedades infecciosas

Se paga a las personas de 16 años que reciben tratamiento por tuberculosis y otras enfermedades infecciosas. La cuantía puede verse reducida si el receptor recibe tratamiento como interno de un hospital.

* Subsidio de transporte motorizado

(prestación en especie de carácter sanitario y fiscal)

Dirigido a sufragar los gastos de la conversión de un vehículo para la utilización por parte de una persona minusválida. Existe una devolución de impuestos para las personas con minusvalías graves y permanentes. También existe la exención de pagar el impuesto de circulación.

Italia

* Modalidades

? El sistema italiano de Seguridad Social, no cubre de manera específica el riesgo de dependencia.

? El sistema de asistencia de larga duración presenta realidades diferentes a nivel territorial, atendiendo a los distintos niveles de responsabilidad en las funciones de programación, coordinación y gestión de servicios.

? La Ley 328/2000, ley marco para la realización de un sistema integrado de intervención y de servicios sociales, sustituye al sistema actual basado en la emergencia, por un enfoque ligado al individuo y a sus demandas. Introduce en Italia, por primera vez, niveles esenciales y homogéneos en prestaciones sociales a garantizar en todo el país, ya sea por el ámbito de intervención como por la modalidad de las prestaciones.

* Prestaciones a personas mayores y personas dependientes que sufran enfermedades degenerativas crónicas

? Ayuda y reeducación funcional de personas dependientes que no pueden ser atendidas a domicilio: se suministran en establecimientos autorizados; son cíclicos y diurnos, y pueden comportar acciones puntuales y de servicios de apoyo a las familias.

El 100% a cargo del Servicio Nacional de Salud, cuando se trata de la asistencia durante el período de cuidados intensivos y las prestaciones a largo plazo.

En el caso de la asistencia a largo plazo en establecimiento, bajo forma semi- residencial o residencial:

? el 50% del coste global corre a cargo del Servicio Nacional de Salud, cuando los costes son calculados sobre la base de una cuantía media de los gastos ligados a los servicios que responden a normas regionales; o alternativamente el coste del personal sanitario y el 30% de los costes para la asistencia «de dependencia» o la ayuda de alojamiento;

? el 50% restante del coste global está a cargo de las autoridades locales, sin perjuicio de la parte que incumbe al seguro social, en virtud de la reglamentación regional o local.

? Asistencia a domicilio completa:

? 100% a cargo del Servicio Nacional de Salud, las prestaciones a domicilio que competen a la medicina general y especializada, la asistencia de enfermería y las medidas de rehabilitación;

? 50% a cargo del Servicio Nacional de Salud y 50% a cargo de los municipios, sin perjuicio de la parte correspondiente al seguro social, en virtud de la reglamentación regional o comunal: asistencia de dependencia;

? 100% a cargo de los municipios: ayuda doméstica y familiar.

* Otras prestaciones

? Maternidad-infancia: asistencia sanitaria, social, psicológica y de readaptación a las familias, a la madre y a los menores abandonados o víctimas de violencia (100% a cargo del Servicio Nacional de Salud).

? Discapacitados: prestaciones ambulatorias, a domicilio o en establecimientos y prótesis (100% a cargo del Servicio Nacional de Salud); ayudas mediante acciones puntuales, en el marco del sistema de asistencia a domicilio, residencial, así como asistencia a largo plazo (financiación compartida ante el Servicio Nacional de Salud y los municipios, según el tipo de asistencia).

* Libro blanco sobre el bienestar

? Recientemente se ha elaborado el Libro Blanco sobre el Bienestar (Roma, febrero 2003) que respecto al tema que nos ocupa establece como objetivos: garantizar el acceso al trabajo y a la asistencia para todos aquellos sujetos que presentan graves limitaciones a su autonomía física y psíquica. Los sujetos interesados son: individuos y familias de pertenencia con discapacidades físicas y/o psíquicas, dependencia senil de carácter motriz, enfermedades crónicas (Alzheimer) etc.

? Las prioridades de la intervención se refieren al desarrollo de programas y proyectos que ayuden a las personas con discapacidades:

? a participar en la vida del trabajo, social y colectiva de manera que se le permita una realización plena de sus potencialidades individuales además de un enriquecimiento de las dinámicas sociales;

? activar redes de asistencia para una mejor administración de la dependencia física en condiciones de tratamiento domiciliario, con particular énfasis a la iniciativa organizada de las familias;

? implementación de medidas de desarrollo de nuevos instrumentos de apoyo financiero como los «bonos» y los «voucher»;

? definir estándares comunes para habilitar al tratamiento de las enfermedades crónicas y de la dependencia; y

? promover la difusión de las buenas prácticas, la promoción y el desarrollo de la investigación aplicada y de las innovaciones de gestión para mejorar la eficiencia global del sistema.

* Acciones actuales o en breve

? La falta de autosuficiencia de las personas en condiciones de cronicidad, de los ancianos y de los discapacitados no ha obtenido aún respuestas adecuadas.

? El Libro Blanco reconoce que el sistema socio-sanitario no es capaz todavía de proporcionar a estas personas servicios sanitarios y sociales suficientes. Las medidas en favor de las personas no autosuficientes y de sus familiares son urgentes, improrrogables.

? Este motivo marca entre las acciones del año 2003 el lanzamiento del plan nacional para la no autosuficiencia, en coordinación con el Ministerio de Trabajo y de Políticas Sociales y el Ministerio de la Salud; el plan empezará a mediados del año 2003 de forma experimental en el interior de algunas regiones que han ofrecido disponibilidad en este sentido, ya sea en términos de cofinanciación como de organización. Entre los objetivos destacan la construcción de un nuevo modelo de financiación y de acceso a las prestaciones, la permanencia de la persona no autosuficiente en el propio contexto familiar y social, el mantenimiento y la mayor recuperación posible de la autonomía personal y la construcción de servicios territoriales personalizados, integrando sanidad y asistencia.

? Antes del final del año 2004, además, estará elaborado un programa extraordinario para la discapacidad, atento también a las formas más graves, que deberá encontrar una fuente de financiación ad hoc en la Ley de Presupuestos del 2004. Por otra parte, se ha empezado ya a elaborar un texto único de las disposiciones en materia de discapacidad, para superar las incoherencias, las fragmentaciones, las duplicaciones y los contrastes presentes en los textos normativos que disciplinan los distintos aspectos de la materia.

Luxemburgo

* Modalidades

? A tenor de la Ley de 19 de junio de 1998 sobre la introducción de un seguro de dependencia, en Luxemburgo se conceden prestaciones en especie y, en su caso, en metálico, desde el 1 de enero de 1999.

? La ley privilegia las prestaciones en especie sobre las prestaciones en metálico y reconoce la prioridad de que la asistencia sea profesional para garantizar la calidad de la misma.

? Las prestaciones en especie dependen de la naturaleza y la intensidad de la necesidad; los servicios de ayuda y cuidados a domicilio se proporcionan directamente, según un sistema por el cual el organismo asegurador abona directamente a estos servicios el coste de los servicios prestados al asegurado. Estas prestaciones están relacionadas con tres necesidades esenciales de la vida: la higiene, la movilidad y la alimentación.

? Complementariamente, la legislación prevé ayudas para las tareas domésticas, actividades de apoyo, asunción de gastos de productos, de medios técnicos y, eventualmente, la adaptación de la vivienda.

? Sin embargo, en el marco de la atención a domicilio, se prevé la posibilidad de reemplazar la prestación en especie por una prestación en metálico. Esta prestación está destinada a indemnizar a una tercera persona para suministrar las ayudas y la asistencia requeridas.

? La prestación en metálico equivale a la mitad del valor de las prestaciones en especie a las que sustituye, actualmente 22,31 ?/hora (la cuantía máxima aprobada para la prestación en metálico es de 234,28 ?).

? La ley prevé la afiliación de la persona que asiste a la persona dependiente (ayudante informal no profesional) al seguro de pensiones, asumiendo el seguro de dependencia las cotizaciones sobre la base del salario social mínimo.

? Existe financiación separada del seguro de dependencia en relación al seguro de enfermedad: 45% presupuesto del Estado + tasas de cotización del 1% sobre las rentas del trabajo y patrimonio + una cotización especial de la tasa de electricidad.

* Prestaciones para los actos esenciales de la vida (en caso de mantenimiento en domicilio o de estancia en un establecimiento autorizado)

? Las prestaciones en especie corresponden a la naturaleza y a la intensidad de la necesidad de ayudas y de asistencia. Se efectúa una evaluación objetiva e individual para determinar las necesidades específicas por la célula de evaluación y orientación (médicos, psicólogos, asistentes sociales, enfermeros, y enfermeros psiquiátricos, ergoterapeutas, fisioterapeutas).

? Valor monetario de las prestaciones: para el año 2002 es de 45,30 ?/hora para la atención a domicilio y 34,50 ?/hora en establecimiento.

* Actividades de apoyo

? Si son individuales o colectivas están limitadas a 12 horas por semana, pero en centro de día especializado pueden corresponder a 48 horas por semana. El valor monetario es el mismo que para el de las prestaciones de ayuda y asistencia (supra).

* Tareas domésticas

? Directamente ligadas a los cuidados básicos se asumen en razón de 2 horas y media por semana y 8,92 ?/hora (puede concederse una hora y media complementaria para cubrir trabajos domésticos excepcionales; p.e. mantenimiento de ropa de cama cuando el estado de la persona dependiente lo impone).

* Prestación fija para productos auxiliares de asistencia

Principalmente relacionados con los cuidados de incontinencia y de prevención de ulceraciones, no cubiertos por el seguro de enfermedad. La cantidad concedida es de 45,06

?/mes.

* Ayuda en medios técnicos

P.e. silla de ruedas, cama adaptada, bastones de apoyo? El seguro de dependencia asume los gastos de alquiler o de compra inscritos en una lista y con precios fijados.

* Adaptación de vivienda

Según modalidades y límites determinados por reglamentación.

Países Bajos

* Modalidades

? Países Bajos cuenta con la Ley General de Gastos Especiales por Enfermedad (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten ?AWBZ?) y la Ley de Servicios a Discapacitados (Wet Voorziening Gehandicapter ?Wvg?).

? Todas las prestaciones mencionadas a continuación son en especie, en los Países Bajos no hay prestaciones en metálico para la atención a largo plazo en el ámbito de la Seguridad Social, en sentido estricto pero sí «presupuestos personalizados».

* Prestaciones en especie

? En los Países Bajos las prestaciones en especie citadas consisten en varios tipos de asistencia:

? asistencia en una institución o en el domicilio (la asistencia en domicilio incluye la ayuda por necesidades diarias habituales de subsistencia);

? asistencia intensiva en el hogar;

? asistencia a minusválidos;

? productos farmacéuticos;

? ayudas y material;

? adaptación de vivienda; y

? presupuesto personalizado.

? Cuando se reciben las prestaciones previamente mencionadas en una institución no es posible cuantificar las cantidades de forma individual. En este caso la asistencia se suministra en una institución autorizada.

? La adaptación de la vivienda se financia de conformidad con procedimientos y límites fijados por el Ministerio de Asuntos Sociales.

* Presupuestos personalizados

? Las personas pueden estar calificadas para dos clases de presupuestos personalizados (Persoon Gebonden): presupuesto personalizado para asistencia y presupuesto para asistencia de discapacitados psíquicos. El primer tipo de cuantía se obtiene a petición de la persona asegurada cuando se prevea que ésta necesite asistencia durante un período superior a tres meses. La necesidad de asistencia se evalúa en horas y en tipo de asistencia. Los cuidados se subdividen en asistencia menor (10 ?/hora), asistencia doméstica (19.05 ?/hora), enfermería (41,95 ?/hora), cuidados (24,35 ?/hora), enfermería especializada (46,75 ?/hora) y atención especializada (30.55 ?/hora).

? Un presupuesto personalizado corresponde a la naturaleza y al nivel de necesidad de la asistencia y de la ayuda. Se lleva a cabo una evaluación individual objetiva para determinar las necesidades específicas de cada persona dependiente. El nivel de necesidad se expresa en términos de horas de cuidado y asistencia necesarios. Es posible que una persona asegurada obtenga una combinación de dos prestaciones en especie: asistencia y un presupuesto personalizado.

? Se debe utilizar el segundo tipo de presupuesto para los costes de la asistencia tales como acompañamiento, cuidados y enfermería. Para este tipo de presupuestos se conceden cantidades anuales. Hay 12 categorías y la cantidad anual oscila entre 2.582 ? y 38.203 ?.

? A lo largo de 2003, se esperan cambios legislativos de modernización de la actual AWBV, y normativa conexa, modificando la filosofía de oferta actual de la atención a largo plazo por un sistema orientado hacia la demanda, que anime a los ancianos a vivir con autonomía mientras sea posible.

Portugal

* Modalidades

? La protección social de las personas en situación de dependencia no constituye en el sistema de Seguridad Social portu- gués, un sector de seguro autónomo distinto de los sectores tradicionales de la Seguridad Social.

? La Seguridad Social portuguesa apenas prevé prestaciones en metálico por dependencia (complemento por dependencia ?pensionistas?, subsidio por asistencia de tercera persona ?prestaciones familiares?, y prestación complementaria ?accidentes de trabajo y enfermedades profesionales?), y no prevé prestaciones en especie.

? Las prestaciones en especie previstas en la legislación portuguesa se integran en el seguro de enfermedad clásico o en la acción social, e intentan privilegiar la estancia de la persona mayor en el entorno familiar.

* Ámbito general de la Seguridad Social

? La legislación portuguesa, al tratar de definir las modalidades de prestaciones en el caso de invalidez, vejez o supervivencia, establece un «subsidio por asistencia de tercera persona» (prestación en metálico).

? Este mismo subsidio se concede a los pensionistas que se encuentren en situación de dependencia. Esta situación es objeto de una clasificación en la cual se consideran como personas dependientes los pensionistas que no pueden realizar de forma autónoma los actos indispensables para satisfacer las necesidades básicas de la vida cotidiana, o sea, los relacionados con la alimentación, la movilidad y los cuidados de higiene personal, por lo que necesitan de la asistencia permanente de otra persona. La asistencia permanente de una tercera persona implica una presencia de al menos seis horas diarias.

? La financiación específica de los cuidados de larga duración de naturaleza social es responsabilidad exclusiva del presupuesto de la Seguridad Social.

* Marco de las prestaciones familiares

? También está prevista la concesión de un subsidio por asistencia de tercera persona como compensación de los gastos procedentes de la asistencia permanente a minusválidos en situación de dependencia que se beneficien de un abono complementario o de un subsidio mensual vitalicio (prestación en metálico).

* Seguro de accidentes de trabajo y de enfermedades profesionales

? Se prevé la concesión de una «prestación complementaria para inválidos graves», que equivale al 25% de la pensión fijada para los jubilados que no pueden prescindir de la asistencia de una tercera persona.

* Sistema de protección social del régimen no contributivo

? Sujeto a condiciones de nivel de recur- sos, está prevista la atribución a todos los niños y jóvenes deficientes de un subsidio complementario, en idénticas condiciones a las establecidas para el régimen contributivo.

Reino Unido

* Modalidades

? En el Reino Unido, la legislación relativa a la Seguridad Social no prevé prestaciones en especie de dependencia para la asistencia de larga duración.

? La asistencia de larga duración compete a diversos regímenes previstos por las autoridades locales y/o las autoridades sanitarias locales, ya sea independientemente, o en el marco de acuerdos con los interlocutores sociales.

? Las disposiciones británicas se refieren a prestaciones en metálico de carácter no contributivo, a prestaciones en especie suministradas por el Servicio Nacional de Salud o ayuda suministrada (normalmente por las autoridades locales) sobre la base de acuerdos de asistencia médica o social.

? Es importante que se tenga en cuenta que en el Reino Unido el derecho a determinadas prestaciones u otras formas de asistencia, no se define en términos de dependencia. Por el contrario, las personas dependientes y quienes se encargan de su cuidado, están cubiertas por diversas medidas. Se sigue una política general tendente a ayudar a las personas a vivir de forma independiente dentro de la comunidad y que incluye una gama de medidas.

? El objetivo es dispensar, de manera flexible, un conjunto de cuidados a los individuos para responder a sus necesidades, ya sea directamente, ya sea por intermediación del sector privado o del voluntariado.

? Los sistemas son discrecionales; las prestaciones, si existen, son muy diferentes de un sistema a otro, al igual que la facturación eventual.

? En definitiva, estos sistemas son de asistencia social y no están previstos en el sistema de Seguridad Social.

* Asistencia comunitaria y Servicios

Sanitarios

? Servicios sociales de la Comunidad:

? los servicios sociales de la comunidad los suministran las autoridades locales. Pueden consistir en asistencia permanente en una residencia geriátrica o en una clínica, servicios a domicilio (asistencia domiciliaria) o en centros de día (asistencia de día);

? la asistencia en residencias geriátricas o casas de convalecencia no es gratuita (el precio de las prestaciones depende del nivel de ingresos y capital de la persona. El coste de la asistencia se establece a nivel nacional y es obligatorio, con algunas excepciones, que dependen de las autoridades locales);

? las autoridades locales pueden decidir si otros servicios (centros de día, a domicilio) son o no gratuitos y las cantidades a cargo de los asegurados para dichas prestaciones tienen tendencia a aumentar;

? los servicios de asistencia social se suministran previa valoración de la necesidad por parte de las autoridades locales (con la participación de profesionales de la medicina en caso necesario);

? las autoridades locales reciben una asignación general con el fin de cubrir todos sus servicios (es decir, además de la asistencia social) y pueden recaudar fondos a través de impuestos locales, siempre y cuando no se sobrepase un límite que se determina a nivel central. Las autoridades locales también reciben fondos adicionales (la «Special Transitional Grant» ?ayuda transitoria especial), exclusivos para la asistencia comunitaria. Por lo tanto, son las autoridades locales las que deciden la cantidad a asignar anualmente a la asistencia comunitaria.

? Servicios sanitarios:

? servicios sanitarios del Servicio Nacional de Salud (NHS) (asistencia sanitaria comunitaria, hospitales de estancia de larga duración y residencias geriátricas financiadas por el Servicio Nacional de Salud, entre otros);

? los servicios del NHS son gratuitos (con algunas excepciones, por ejemplo la participación de los asegurados en los costes de algunas recetas de médicos generalistas);

? los servicios del NHS se suministran sobre la base de una valoración clínica de la necesidad, por parte de un profesional médico;

? el NHS se financia en su mayor parte a través del sistema general de impuestos mediante la asignación nacional a las autoridades sanitarias.

* Prestaciones en metálico de carácter no contributivo y no relacionadas con los ingresos

? Subsidio de subsistencia para discapacitados: pueden acceder a esta prestación las personas menores de 65 años (incluidos los niños).

? Subsidio de ayuda: pueden acceder a esta prestación las personas de más de 65 años de edad.

? Subsidio por custodia de persona discapacitada: se paga al responsable de los cuidados a tiempo completo de una persona inválida que recibe el subsidio de subsistencia para discapacitados.

* Subsidios y prestaciones en función de los ingresos

? Complemento de ingresos: personas cuyos recursos no alcanzan un umbral determinado; incluye una provisión para los pacientes de residencias geriátricas y clínicas.

? Subsidio de trabajo para discapacitados: personas minusválidas de 16 años de edad o más que trabajan durante 16 horas o más a la semana y cuyos recursos no alcanzan un umbral determinado.

? Prestaciones de vivienda: personas cuyos recursos no alcanzan un umbral determinado como ayuda para hacer frente a los gastos de alquiler (con exclusión de las residencias financiadas a través de fondos públicos en las que se ofrece alojamiento y hospedaje por un único precio).

? Fondo Social: completa el complemento de ingresos y otras prestaciones que dependen de los ingresos a través de la concesión de subsidios a personas en circunstancias especiales (por ejemplo minusválidos). También puede conceder préstamos reembolsables para hacer frente a gastos elevados e inesperados que no pueden cubrirse con el complemento de ingresos semanal.

* Problemas en la descentralización

Parece ser que se han identificado dificultades en la descentralización de determinadas prestaciones. Es interesante observar que Reino Unido ha vuelto a transferir esta responsabilidad al nivel central, creando un organismo nacional independiente (National Care Standars Commission ?NCSC?), para regular los servicios sociales y los servicios independientes de asistencia sanitaria.

Suecia

* Modalidades

? En Suecia las prestaciones para personas de edad avanzada y para personas afectadas por una deficiencia funcional están reguladas por la Ley de Servicios Sociales (620/1980), la Ley de Asistencia y Servicios para las personas afectadas por determinadas deficiencias funcionales (387/1993), así como por la Ley de cuidados sanitarios (763/1982).

? No existen prestaciones en especie de dependencia en el régimen sueco de Seguridad Social.

? Son los municipios (autoridades locales) los encargados de asegurar el apoyo y de suministrar la asistencia a las personas que tienen necesidad y que residen en el municipio.

? Los servicios suministrados por la auto- ridad local son financiados por los impuestos y están, generalmente, some- tidos a condiciones de recursos.

? Por regla general, el interesado paga un canon por los servicios suministrados. Sin embargo, el canon no es proporcional al coste real, sino que se calcula en función de la renta del interesado y está sometido a un tope.

* Prestaciones directas para cuidados

? Servicios sociales

Los servicios sociales municipales deben, entre otras cosas, velar porque las personas mayores y las personas afectadas por deficiencias funcionales tengan la posibilidad de vivir y residir de forma autónoma y de tener una existencia y relaciones sociales activas. Los servicios sociales, a través de la ayuda a domicilio, los servicios de transporte o de otros servicios, de los cuidados ambulatorios y de las actividades de día, deben facilitar que estas personas puedan seguir residiendo en su domicilio y mantener sus contactos sociales.

Los municipios deben, además, crear residencias especiales con prestación de servicios y cuidados a las personas mayores y a las personas que sufren de deficiencias funcionales y están necesitadas de una asistencia particular. Tienen derecho a ellos todos los residentes del municipio, independientemente de su nacionalidad o de la fecha de su llegada al municipio. Por los servicios y los cuidados dispensados por el municipio se cobran contribuciones de nivel razonable, que no superan el precio de coste para el municipio.

? Asistencia y servicios a personas afectadas por determinadas deficiencias funcionales

Las personas con deficiencias funcionales duraderas no relacionadas con el envejecimiento normal, tienen derecho a toda una serie de medidas por parte del «landsting» (Consejo territorial) o el municipio en que residen. Pueden consistir en actividades de consejo, de asistencia personal y en alojamientos que ofrecen servicios particulares. Para determinadas medidas se pide a las personas discapacitadas una contribución razonable si sus ingresos alcanzan el importe total de la jubilación nacional básica, aunque dicha contribución nunca supera el precio de coste de las medidas para el municipio. El interesado tiene el derecho a conservar los medios suficientes para sufragar sus necesidades personales.

? Asistencia sanitaria

Esta asistencia consiste en garantizar el buen estado de salud a toda la población en las mismas condiciones. Por consiguiente, esta legislación se aplica también a las personas mayores y discapacitadas. Al Consejo territorial incumbe la responsabilidad principal de los cuidados sanitarios con excepción de la asistencia de la que es responsable un municipio situado dentro de la circunscripción de este «landsting».

Los municipios tienen la responsabilidad de la asistencia dispensada a las personas mayores y a los discapacitados en régimen de residencia especial que ocupan alojamientos con servicios especiales y se benefician de las actividades de día de los municipios. Un municipio puede también encargarse de los cuidados a domicilio según un acuerdo firmado con el Consejo territorial. La responsabilidad del municipio no abarca los servicios médicos.

Son también responsabilidad de los municipios los servicios de terapia, de readaptación y las ayudas a las personas con deficiencias funcionales.

Para los cuidados sanitarios proporcionados por el «landsting», las personas mayores y los discapacitados abonan las mismas contribuciones que los otros pacientes. Para los cuidados prestados a nivel municipal, los pacientes pagan contribuciones en función de criterios fijados por el municipio. Sin embargo, no se les pide la contribución de tal importe si ello implica que el interesado no conserva los medios suficientes para sufragar sus necesidades personales.

Los cuidados sanitarios dispensados en el «landsting» (Consejo territorial) son financiados en su casi totalidad por el impuesto pagado a dicho Consejo. Los cuidados sanitarios dispensados a nivel municipal se financian, principalmente, con el impuesto pagado a los municipios.

* Prestaciones para gastos de cuidados

? Indemnización para gastos de cuidados

Tienen derecho las personas de 16 a 65 años que, durante un período prolongado, han sufrido una disminución de su capacidad funcional de tal envergadura que requieren en su vida diaria la ayuda prolongada de otra persona, o que, para poder ejercer una actividad profesional remunerada, tienen necesidad de la ayuda constante de otra persona, o que, de otra manera, tienen que hacer frente a gastos complementarios importantes.

Es una prestación especial de carácter no contributivo y se financia con cargo al presupuesto del Estado.

? Asignación por cuidados

Se concede a los padres para los cuidados a un hijo menor de 16 años si éste, por motivo de enfermedad, trastornos de desarrollo o psíquicos o de otra discapacidad, tiene necesidad de una vigilancia especial o de cuidados particulares. Esta asignación se paga solamente a los padres que atienden ellos mismos al hijo.

? Indemnización por cuidados

Puede concederse a personas de hasta 65 años que sufren de una deficiencia funcional y tienen necesidad de una asistencia personal en su vida diaria durante una media de 20 horas semanales. Esta indemnización no se concede por el tiempo durante el cual la persona que sufre de una deficiencia funcional es atendida en una institución del Estado, del Consejo territorial, del municipio o subvencionada por estas colectividades. El importe de esta indemnización equivale al coste de la asistencia efectivamente proporcionada, aunque por un máximo de horas fijado en cada caso por la caja de seguro.

? Prima de automóvil

Los discapacitados y los padres de discapacitados pueden recibir del Estado una subvención para la compra de un vehículo a motor. Tiene derecho a la «prima de automóvil» toda persona que, debido a una deficiencia funcional duradera, tiene grandes dificultades para desplazarse por sus propios medios o para utilizar los transportes públicos.

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* Consejero de Trabajo y Asuntos Sociales. Representación Permanente de España ante la Unión Europea.