Perspectiva constitucional de la asistencia sanitaria pública (I).
| Autor | Pedro Rodríguez López |
El centro de todo el ordenamiento jurídico es, o debería ser, el ciudadano, la persona. Aceptada dicha afirmación, resulta imprescindible comprender la cobertura misma de la asistencia sanitaria que el Estado, como prestador universal de servicios a partir del siglo XX, debe facilitar a sus ciudadanos para mantener la salud de su población.
En buena lógica, el triunfo del Estado social frente al Estado liberal ha conducido de forma irremediable a la superación de la idea de que la actividad prestacional sanitaria pública debía quedar limitada a la acción de la Beneficencia1. Son las Constituciones posteriores a la Segunda Guerra Mundial las que recogerán por primera vez la existencia de un derecho individual a la salud. Este derecho surge como un "derecho social"2, y como tal exige la intervención pública para satisfacer una necesidad esencial del ciudadano, como es la protección de la salud3. El fundamento de estos derechos sociales no es otro que la superación del desequilibrio existente entre la generalidad con que se manifiesta una determinada necesidad y la desigualdad de medios de que dispone el individuo para superarla. En el caso del derecho a la salud el Estado asume el riesgo individual que supone la pérdida de la salud4.
En este orden, el art. 1.1 de la CE establece que España se constituye en un Estado social y democrático de Derecho, que propugna como valores superiores de su ordenamiento jurídico la libertad, la justicia, la igualdad y el pluralismo político.
Así, nuestro texto constitucional define nuestro Estado como Estado social y democrático de Derecho, en el que determinadas misiones asistenciales están establecidas, por lo que es condición esencial del Estado el desarrollo de dichas prestaciones asistenciales o sociales, proclamando también el art. 9.2 de la CE que corresponde a los poderes públicos promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integran sean reales y efectivas, remover los obstáculos que impidan o dificultan su plenitud y facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social5.
Como todos sabemos no existe entre los hombres una igualdad real, porque cada uno tiene sus propias cualidades y cada uno parte desde una posición determinada. Para intentar lograr la igualdad el Estado Social protege a los débiles, entre ellos a los enfermos6. La enfermedad, como evento que incapacita total o parcialmente a la persona, supone el principal obstáculo para conseguir, de forma real, la efectiva igualdad, porque limita las posibilidades de los enfermos.
El progreso técnico y económico de la sociedad y la colectiva concienciación de los ciudadanos sobre la posibilidad de mejorar la calidad y ampliar las expectativas de vida, impusieron al Estado moderno, como Estado Social de Derecho y Estado de bienestar, la exigencia de habilitar sistemas de protección pública, generalizada y completa de la salud acordes con las perspectivas generadas. La concepción de la salud como derecho fundamental de la persona, y no solo como derecho esencial del ciudadano, con la idea de generalización de su garantía como servicio público esencial, han dado lugar a la universalización del derecho a la protección de la salud, plasmado hoy día en muchas de las normas constitucionales de los Estados7.
La protección de la salud8 se configura en los Estados modernos como uno de los pilares básicos que los sustentan y se reconoce como un derecho fundamental que pueden reclamar los ciudadanos; así se recoge en la Declaración de los Derechos Humanos (ONU 1948) en la Carta Social Europea del Consejo de Europa (1961) y en el Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ONU, 1966)9.
La sanidad pública española, iniciada con la Ley de 28 de diciembre de 1855 y continuada durante dilatados períodos por el Real Decreto de 12 de enero de 1904 y la Ley de 1944, se caracterizó por centrarse en la protección colectiva de la población, básicamente en su dimensión de acción preventiva. Por ello, durante una larga etapa histórica, la sanidad pública ignoró la asistencia sanitaria individual. Para que ésta fuese objeto específico de cobertura hubo que esperar a la creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad por Ley de 14 de diciembre de 1942, reglamentada por D. de 11 de noviembre de 1943, y cuya acción protectora a favor de los productores económicamente débiles fue complementada por el Mutualismo Laboral, y luego desarrollada por la Seguridad Social propiamente dicha (Ley de Bases de 1963 y Texto articulado aprobado por D. 907/1966, de 21 de abril), que prestaba dicha asistencia al gran sector de la población constituido por los trabajadores, pensionistas y sus respectivos familiares10.
Tal como señala MARTÍN MATEO11, al correr de los tiempos y aun manteniéndose tales ramas de actividad, otras exigencias colectivas van a determinar sucesivas ampliaciones de la función pública sanitaria y del propio concepto de la sanidad pública. Esta expansión competencial traída de la mano de la generalizada responsabilización del Estado moderno en todos los ámbitos de la vida social, luce ya en las propias definiciones de la salud pública, considerada, por ejemplo, como la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud mediante el esfuerzo organizado de la comunidad12.
Partiendo de esta base, lo primero que debemos plantearnos es la propia existencia de un Sistema Nacional de Salud, como algo que deviene realmente de la CE. Es evidente la raíz constitucional de la actividad pública en esta materia, y también lo es que no se trata de un derecho fundamental de la persona, sino que queda con visos de proclamación programática13.
De manera muy provisional podemos definir la Sanidad como el sistema de organización, extenso y complejo para la prestación de servicios a través de relaciones contractuales y extracontractuales, en los que se garantizan la utilización de los medios idóneos, incluida la prescripción de los correspondientes fármacos, pero no los resultados, salvo excepciones muy cualificadas y no absolutas en Centros Hospitalarios o de Salud, en tratamiento ambulatorio o en el propio a domicilio del enfermo, tendente a preservar el estado de salud de las personas en cuanto a Entidad colectiva y cuando ésta, en el ámbito personal, se quebranta, a facilitar su recuperación o curación y, no siendo ello posible, a paliar o disminuir sus los efectos de la enfermedad. Asimismo incluiría el buen estado sanitario de los animales; el control de la alimentación, la bebida, el vestido y el calzado; el estudio de los modos de vida, sobre todo en el campo de la ingesta de bebidas alcohólicas y de las drogas y también en el ámbito laboral; sin olvidar el importantísimo tema del medio ambiente14.
El servicio público alude, en primer lugar, a una actividad asumida por la Administración pública. El sentido y significado de esta asunción es complejo y alude a diversas cuestiones. De entre ellas merecen destacarse ahora, en primer lugar, el satisfacer una necesidad de garantía no sólo de la existencia del servicio, sino de su continuidad, para lo cual el ordenamiento jurídico, en unos casos, otorgará a la Administración amplias facultades para asumirlo y, en otros, le impondrá la obligación de prestarlo. En segundo lugar, ostentar un poder de disposición y control sobre el funcionamiento y régimen de la actividad asumida, que se caracteriza por un poder de supremacía. Asimismo, el servicio público alude a una actividad cuyas condiciones de ejercicio, régimen de funcionamiento, organización, etc., vienen fijados por la Administración titular. Se trata de una característica admitida desde la doctrina clásica del servicio público bajo el título de su naturaleza legal y reglamentaria, aunque en la actualidad sea preciso entenderla en un sentido estricto15.
Este planteamiento supone una implicación de los poderes públicos en la consecución de unos objetivos concretos, objetivos que deben ser determinados desde una perspectiva histórica. Por ello, es de enorme interés para determinar las carencias y los logros del Sistema la evolución que ha sufrido la medicina para convertirse en una prestación de carácter público, esto es, con intervención del Estado en la cobertura del riesgo de enfermedad.
En este punto debemos contemplar primero la posible inclusión de la prestación sanitaria, tanto ambulatoria como hospitalaria, dentro del concepto de servicio público para, aceptado dicho principio, analizar cómo ha evolucionado la historia de la asistencia sanitaria en nuestro país hasta convertirse en dicho servicio público; todo lo cual nos permitirá comprobar cómo el servicio público de salud ha sido construido de una forma desorganizada, lo que generó, y sigue generando, no pocos problemas en materias de prestación e, incluso, de responsabilidad16. Resulta meridiano que este proceso, desde la beneficencia al bienestar social, es acumulativo, de sedimentación17.
También hay que tener presente que no todo Estado ha evolucionado de una forma similar en materia de servicio público, llegando a supuestos de Estados que perteneciendo a lo que se conoce como primer mundo no tienen un sistema público de salud de cobertura universal, dejando a una parte importante de sus ciudadanos descubiertos. Por ello el propio concepto de servicio público es consecuencia de la historia de cada Nación, algo que complica mucho...
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