Nuevo paradigma, nuevo contexto institucional: el caso de la política farmacéutica
| Autor | Laura Chaqués Bonafont |
| Páginas | 65-86 |
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En 2008 el consumo de medicamentos sigue siendo uno de los aspectos centrales de la política sanitaria en la mayoría de países de la Unión Europea. El desarrollo tecnológico, el incremento del coste de la innovación del medicamento, el envejecimiento de la población, la universalización de la sanidad son factores que contribuyen a incrementar el gasto farmacéutico en la mayoría de los países desarrollados hasta alcanzar situaciones de crisis, lo que genera una intensificación en el nuevo milenio de lo que se ha denominado política de uso racional del medicamento. El de-
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sarrollo de este paradigma no es algo nuevo. La mayoría de países europeos ponen en práctica estas ideas en los años ochenta con el fin de generar un doble cambio, uno de carácter sanitario orientado a garantizar que los ciudadanos tengan acceso y utilicen de forma adecuada medicamentos y productos sanitarios de calidad, seguros y eficaces de acuerdo a sus necesidades clínicas; y otro de carácter económico orientado a garantizar la eficacia y eficiencia de la prestación farmacéutica, y por tanto a garantizar el acceso a los medicamentos al menor coste posible para el Estado.
La forma y la intensidad en que se han desarrollado estos objetivos es muy distinta entre países. En Gran Bretaña la primera lista negativa de medicamentos se aprueba en 1984, en Alemania los precios de referencia se introducen en 1989, y a principios de los noventa la mayoría de países de la UE ponen en práctica mecanismos para fomentar el consumo de medicamentos genéricos. Por el contrario, en España no se adoptan instrumentos nuevos para contener el gasto farmacéutico hasta los años noventa, obviando algunas de las iniciativas adoptadas por otros países de su entorno. Tras la aprobación de la Ley del medicamento en 1990, se aprueba la primera lista negativa de medicamentos en 1993 por el gobierno socialista, en la que sólo se excluyen medicamentos con utilidad terapéutica nula o inaceptable lo que tiene un impacto prácticamente nulo sobre el consumo público de medicamentos; la segunda lista negativa de medicamentos se aprueba en 1998 por el partido popular con prácticamente el mismo impacto; los precios de referencia se comienzan a aplicar en 1998 y los medicamentos genéricos no se regulan hasta 1996 a través de la Ley de acompañamiento de los presupuestos del Estado. En 2007, el consumo de medicamentos genéricos en España apenas supera el 10% del mercado frente al 60% en los países escandinavos (IMS, 2007).
La mayoría de estos instrumentos de control del consumo de medicamentos quedan regulados a través de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios que se aprueba en 2006 con el objetivo de intensificar la política de uso racional del medicamento. Esta ley, más que plantear ideas nuevas, adapta los principios ya establecidos en la Ley 25/1990, de 20 de diciembre a un contexto nuevo de globalización, integración europea y consolidación del proceso de descentralización política del Sistema Nacional de Salud a las Comunidades Autónomas. Esta estabilidad en la política de uso racional del medicamento en España; y el retraso en la implementación de los instrumentos de control del consumo hasta finales de los años noventa o principios del nuevo milenio puede explicarse parcialmente a través del trade-off existente entre la política de control del consumo frente a la política industrial farmacéutica (Lobo, 1992).
El sector farmacéutico es un sector clave para el fomento de la innovación y desarrollo tecnológico, básicamente porque sus actividades requieren de inversiones elevadas en I+D y ocupan a personal especializado en estas tareas. En España, el 18,8% del gasto total y el 11% del empleo en I+D lo lleva a cabo la industria farmacéutica, a pesar de que la facturación de las empresas farmacéuticas suponen únicamente el 2,1% de la industria (Seuba, 2009). Ello significa que la industria farmacéutica española dedica casi el 7% de sus ventas a actividades de I+D frente al 0,8% del conjunto de la
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industria Española. En la actualidad apoyar al sector farmacéutico es un objetivo prioritario para cumplir con los objetivos del Plan Ingenio inspirados en el acuerdo Lisboa, que básicamente significa incrementar la inversión pública y privada en I+D hasta alcanzar el 2% del PIB y aumentar la participación empresarial hasta que financie el 55% del total de la inversión en I+D en 20101. Este apoyo es especialmente importante en un contexto de desaceleración continuada de las inversiones de la industria farmacéutica española en I+D2, proceso que se produce de forma paralela la desaceleración de la tasa de crecimiento del sector por debajo del crecimiento de la economía de forma continuada desde 20023.
El sector farmacéutico también es uno de los ejes centrales de la política sanitaria tanto en lo relativo al acceso de los medicamentos, como al control del consumo sanitario. En la última década el consumo público de medicamentos crece a un ritmo anual superior al 8% (Tabla 1). En total se consumen en España 14.250 millones de euros en medicamentos de los cuales el Estado paga casi el 75% en 2007, un 4% más que en 1995. El incremento del consumo público de medicamentos se explica por el incremento del consumo de pensionistas que consumen el 72,7% de los medicamentos con una subvención del 100% sobre el precio; así como por el incremento continuado de los precios de los medicamentos más nuevos. Como consecuencia del incremento del gasto público farmacéutico, en la última década se intensifica la política de uso racional del medicamento cuyos objetivos, en la mayoría de ocasiones chocan por incompatibles con los objetivos de fomento al desarrollo de la industria farmacéutica innovadora.
TABLA 1 (cont.)
Evolución del consumo y gasto farmacéutico, 1995-2006 (millones de euros)
| Anual | Mercado total | % Variación anual | Consumo público total | % Variación anual | Aportación bene?ciarios | % Variación anual | Aportación farmacéutica | Gasto farmacéutico | % Variación anual |
| 1995 | 6.014 | 12 | 4.815,19 | 12,1 | 426,17 | 8,3 | 70,67 | 4.318,36 | 11,6 |
| 1996 | 6.566 | 9,2 | 5.340,19 | 10,9 | 453,53 | 6,4 | 72,3 | 4.814,37 | 11,5 |
| 1997 | 6.978 | 6,3 | 5.615,60 | 5,2 | 460,38 | 1,5 | 5.155,22 | 7,10 | |
| 1998 | 7.658 | 9,7 | 6.174,72 | 10 | 474,56 | 3,1 | 5.700,16 | 10,60 | |
| 1999 | 8.437 | 10,2 | 6.762,54 | 9,5 | 494,69 | 4,2 | 6.267,85 | 10,00 | |
| 2000 | 9.115 | 8 | 7.319,94 | 8,2 | 518,55 | 4,8 | 62,8 | 6.738,59 | 7,5 |
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TABLA 1 (cont.)
Evolución del consumo y gasto farmacéutico, 1995-2006 (millones de euros)
| Anual | Mercado total | % Variación anual | Consumo público total | % Variación anual | Aportación bene?ciarios | % Variación anual | Aportación farmacéutica | Gasto farmacéutico | % Variación anual |
| 2001 | 9.990 | 9,6 | 8.019,35 | 9,6 | 557,07 | 7,4 | 190,63 | 7.271,65 | 7,9 |
| 2002 | 10.949 | 9,6 | 8.839,03 | 10,2 | 605,14 | 8,6 | 237,72 | 7.996,17 | 10 |
| 2003 | 12.207 | 11,5 | 9.948,54 | 12,6 | 679,51 | 12,3 | 306,91 | 8.962,11 | 12,1 |
| 2004 | 12.974 | 6,3 | 10.514,00 | 5,7 | 668,98 | –1,6 | 315,09 | 9.529,93 | 6,3 |
| 2005 | 13.580 | 4,7 | 11.129,16 | 5,9 | 694,68 | 3,8 | 359,03 | 10.075,44 | 5,7 |
| 2006 | 14.250 | 4,9 | 11.787,15 | 5,9 | 720,08 | 3,7 | 401,52 | 10.665,55 | 5,9 |
Fuente: Elaboración propia a partir de datos Ministerio de Sanidad y Consumo y Farmaindustria.
En este artículo se argumenta que para dar una explicación más completa al desarrollo de la política de uso racional del medicamento es necesario tener en cuenta, además de las características estructurales del mercado de medicamentos, las características del entramado institucional en el que se desarrolla la política o policy network. Los cambios en la estructura del mercado farmacéutico, el incremento continuado del gasto en medicamentos, unido a cambios institucionales como la intensificación del proceso de europeización, la agencificación (creación de la European Agency for the Evaluation of Medicinal Products –Emea– y la Agencia Española de Medicamentos –Agemed–), y la consolidación del proceso descentralización política abren ventanas de oportunidad política que en ocasiones son utilizadas para generar un cambio en la política. Estas oportunidades de cambio están condicionadas por la forma en que se estructuran las relaciones de poder entre los actores y por las reglas del juego que durante décadas han definido los objetivos y estrategias de esos actores en la política de uso racional del medicamento en España.
Otro de los objetivos de este artículo consiste en explicar la transformación gradual del marco institucional o red de actores en torno a la política farmacéutica, de una comunidad de actores cerrada dominada por los intereses empresariales hacia un modelo más abierto y plural en el que se da especial relevancia a los grupos de expertos como actor político (Tabla 2). Esta transformación se concreta en una fragmentación creciente en los intereses de la industria farmacéutica entre las empresas de genéricos y el resto de empresas del sector representadas por Farmaindustria. A su vez, la distribución de competencias y poder político dentro del Estado también se fragmenta como consecuencia de un...
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