Efectividad de las medidas de contención del gasto público farmacéutico contenidas en el Real Decreto 83/1993 de 22 de enero (de selección de medicamentos a efectos de su financiación por el Sistema Nacional de Salud)
| Autor | Pedro Juez Martel; Pedro A. Tamayo Lorenzo |
| Cargo | Dpto. Economía Aplicada e Historia Económica. Facultad de CC. Económicas. Universidad Nacional de Educación a Distancia |
| Páginas | 67-77 |
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Pedro Juez Martel y Pedro A. Tamayo Lorenzo Son Profesores del Departamento de Economía Aplicada e Historia Económica de la UNED, e investigadores asociados de la Escuela Nacional de Sanidad, donde también imparten distintos cursos sobre economía y salud.
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El objetivo de este trabajo es evaluar la incidencia que sobre la evolución del gasto público farmacéutico ha podido tener el RD 83/1993, de selección de medicamentos a efectos de su financiación por el Sistema Nacional de Salud, en términos de contención de aquél. Se trata, por tanto, de evaluar la efectividad de una de las medidas posibles para reducir el gasto farmacéutico en nuestro país. Para ello, se ha medido la reducción del gasto en el período inmediatamente posterior a su entrada en vigor (así como de la OM de 6 de abril de 1993, en la que se detallan las especialidades farmacéuticas excluidas de financiación pública, y que se corresponden con los grupos o subgru-pos terapéuticos del Anexo I del Real Decreto) así como su incidencia a medio plazo.
El objetivo del Real Decreto era doble: por un lado, introducir criterios de racionalidad en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud y, por otro, necesariamente vinculado al anterior, poder disponer de un instrumento que facilitara el control de los incrementos del gasto en ese ámbito, al tiempo que permitiera reasignar los recursos económicos de una manera más eficiente entre el resto de prestaciones del sistema sanitario público. En nuestro país, la participación del gasto farmacéutico en el gasto sanitario público ha ido incrementándose paulatinamente: en 1990 representaba el 19,3%, en 1991 el 19,8%, 20,5% en 1992, 20,7% en 1993 y 21,5% en 1994. Si el incremento del gasto sanitario en las últimas décadas puede encontrar su explicación en factores tales como la progresiva universalización de la asistencia sanitaria, el gradual envejecimiento de la población, el aumento de las enfermedades crónicas, los desarrollos tecnológicos en medicina (y por ellos, el encarecimiento de ésta), la prestación farmacéutica no ha sido ajena a ellos. Si bien es cierto que las peculiaridades de esta prestación hacen que existan factores propios que pueden ofrecer una explicación adicional (características de la industria farmacéutica, diversificación de los productos, evolución de los precios), tampoco ha sido ajena a los factores que han determinado la evolución del gasto sanitario en los últimos tiempos.
Es en este contexto en el que se hacía necesario romper con el automatismo autorización-financiación, establecido por la Ley de 28 de diciembre de 1963, de Bases de la Seguridad Social (y en el posterior texto refundido de 1974) en lo que se refiere a la prestación farmacéutica del Régimen general de la Seguridad Social, y por el cual la financiación pública de medicamentos en España ha sido indiscriminada. A partir de esa Ley, bastaba con la autorización y registro de una especialidad farmacéutica para que, de manera automática, pasara a engrosar la lista de medicamentos a financiar por la Seguridad Social1, con la única excepción de las especialidades publicitarias. Los únicos criterios que se observaban eran los requisitos sanitarios de la legislación específica sobre medicamentos (es decir, que cumplieran las exigencias de seguridad, eficacia, calidad y pureza).
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Con el posterior desarrollo del Sistema Nacional de Salud, y del cambio en el marco institucional que se produce, el automatismo autorización-fi-naciación ha permanecido inalterado contribuyendo, en parte, al progresivo incremento del gasto sanitario público en la pasada década. Con todo, tanto la Ley General de Sanidad (1986), como la Ley del Medicamento (1990) ya recogían previsiones normativas que permitieran romper con ese automatismo, y establecer vías para la financiación selectiva. La más importante, como precedente inmediato de la filosofía contenida en el RD 83/1993, es la previsión de la Disposición Adicional 5.s de la Ley General de Sanidad: «Podrán excluirse, en todo o en parte de la financiación pública (...) los medicamentos y productos sanitarios ya disponibles, cuyas indicaciones sean sintomatológicas, cuya eficacia no esté probada o los indicados para afecciones siempre que haya para ello una alternativa terapéutica mejor o igual o menos costosa». En esta misma línea de racionalización, el art. 94 de la Ley del Medicamento fijaba los criterios generales para considerar la inclusión o exclusión en la prestación farmacéutica de la Seguridad Social. En este escenario de importante participación del gasto farmacéutico en el gasto sanitario, así como de un previsible incremento interanual elevado, se plantea la necesidad de contar con un instrumento que desvincule el acto de autorización sanitaria de un medicamento de su financiación con fondos públicos. Este instrumento lo constituye el RD 83/1993 (Cuadro 1), y su posterior desarrollo por la OM 6 de abril de 1993 que, previo informe de la Comisión Nacional para el Uso Racional del Medicamento, especifica las especialidades farmacéuticas excluidas para cada uno de los grupos o subgrupos terapéuticos del Anexo I, Apartado II del Real Decreto. Este cambio supuso la exclusión de la financiación de 1.656 especialidades farmacéuticas.
CUADRO 1. Criterios recogidos en el RD 83/1993
| Exclusión generalizada | Medicamentos principalmente destinados a síntomas o enfermedades menores. |
| Exclusión individualizada | Especialidades farmacéuticas con * igual composición. * igual forma farmacéutica. * igual dosificación que otras de precio inferior o que otras que supongan un coste inferior en el tratamiento. |
| No inclusión individualizada | Especialidades farmacéuticas en el momento de autorización (para ello, se emplearán los mismos criterios que para la exclusión individualizada). |
| Actualización de la lista de medicamentos de menor aportación | |
| Asimilación de las exclusiones previstas en especialidades farmacéuticas para las fórmulas magistrales dispensadas con cargo a la Seguridad Social |
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El propósito del Real Decreto estudiado se sitúa en la línea de las medidas de contención/racionalización del gasto sanitario público aplicadas por la mayoría de los países de nuestro entorno, y que se dirigen tanto a modificar la demanda de medicamentos como la oferta. Siguiendo el esquema de ABEL-SMITH y MOSSIALOS (1994) las distintas posibilidades de actuación sobre el gasto farmacéutico pueden clasificarse en función del agente cuyo comportamiento se pretende alterar (Cuadro 2).
CUADRO 2. Estrategias para la contención del gasto farmacéutico público
• Estrategias sobre la oferta
• Presupuestos fijos para médicos generales
• Protocolos de prescripción
• Protocolos coste-electividad
• Listas positivas o negativas de medicamentos
• Auditoría de las prescripciones
• Pago al farmacéutico sobre una tasa fija y no sobre un porcentaje
• Estrategias sobre la demanda
• Cofinanciación
• Desarrollo de mercados de especialidades farmacéuticas publicitarias
Fuente. LÓPEZ BASTIDA y MOSSIALOS (1996), pp. 328-329.
Dentro de las medidas de contención del gasto dirigidas a la oferta, la más común (Cuadro 3) es la que consiste en determinar cuáles de las especialidades farmacéuticas existentes en el mercado se van a financiar o no con cargo al sistema sanitario público. Es lo que se denomina listas...
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