Nota sobre la coordinación pública en y entre los servicios sanitarios y sociales

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El Seminario de Intervención y Políticas Sociales (SIPoSo en adelante) dedicó sus VI Jornadas -celebradas en 2007- al difícil asunto de la coordinación pública relativa a los servicios sanitarios y sociales -se verá después porqué no se alude a la misma mediante la fórmula "coordinación sociosanitaria"-. Se trata de una cuestión de gran interés para la acción pública relativa a la dependencia funcional, de obvia actualidad, pero importa también en otras áreas objeto de aquellas dos ramas de actividades. El SIPoSo ha publicado recientemente los materiales de aquel encuentro -con otros relacionados- en el libro colectivo Coordinación gruesa y fina (en y entre) los servicios sanitarios y sociales (Casado [dir.], 2008). Libro éste que incluye un texto, tributario en gran medida de los trabajos que le acompañan, suscrito por los integrantes del SIPoSo y por otros seis partícipes en el proceso de trabajo que culmina en aquel (VV. AA., 2008). La presente exposición es una reelaboración de ese texto pensada para ser difundida de modo independiente de su matriz. Las apreciaciones y propuestas contenidas en el texto original fueron objeto de validación mediante un cuestionario ad hoc; participaron en aquella treinta y cuatro profesionales y profesores

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asistentes a las VII Jornadas del SIPoSo (16-18 de octubre de 2008). De las treinta proposiciones recogidas en aquel cuestionario y con una escala de 1 a 10, 28 fueron puntuadas por encima de 8; se aludirá después a las dos que obtuvieron puntuaciones inferiores.

1. Circunstancias relativas a la coordinación

Es un hecho muy visible la abundancia de divisiones técnicas y organizativas en la acción y en las entidades pro bienestar social. En el sector público de los países desarrollados, el fenómeno se manifiesta de modo notorio en la estructura de las administraciones públicas. Para responder a demandas y posibilidades de protección social propias de las sociedades industriales, se ha venido ampliando la acción con tal objeto de aquellas. y ese crecimiento ha seguido la pauta, general en dichas sociedades, de la especialización funcional y organizativa. Sirva para ilustrar ese cambio la siguiente comparación: nuestra Constitución de 1812 establece sólo siete Secretarios de Despacho -antecedentes de los ministros-, y ninguna de sus carteras es de objeto netamente social (art. 222); en la actualidad, pese a la enorme descentralización del Estado, el Gobierno de la Nación suele estar integrado por no menos de quince Ministros, cuatro de ellos con carteras específicamente sociales, y cada ministerio cuenta con una o más Secretarías de Estado.

Es menos visible para el común, pero no menos cierto, que algunas las divisiones organizativas mediante las que se realiza la acción pro bienestar necesitan intervenir conjunta o sucesivamente en determinados casos. Así, por ejemplo, la atención de ciertos problemas de salud y sus secuelas puede exigir el concurso de los medios que siguen, con recorridos diversos: centro de salud, centro de especialidades ambulatorio, hospital para intervención quirúrgica y atención médica en fase aguda, hospital de convalecencia, adaptaciones arquitectónicas y ayudas técnicas en el domicilio, servicio ambulatorio de ayuda para actividades de la vida diaria, centro de día, servicio residencial.

Las necesidades de coordinación entre las ramas de servicios sanitarios y sociales viene siendo objeto de una estimable atención observadora y práctica en los tiempos recientes y en los países occidentales, particularmente en el área geriátrica. En España, por lo general mediante la clave "sociosanitaria", se están produciendo también algunos estudios y acciones concernientes a las aludidas necesidades de coordinación. tales acciones, en todo caso, son de alcance muy limitado, según muestran la observación común y algunas investigaciones técnicas. Así, pues, la coordinación entre las ramas de servicios sanitarios y sociales es una demanda manifiesta y viva.

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El primer Plan Gerontológico (Ministerio de Asuntos Sociales, 1992: 61) postuló la coordinación interna en la rama sanitaria. La necesidad de la misma se plantea de modo muy visible en los tratamientos, no sólo para personas de edad avanzada, que requieren sucesivamente recursos para fase aguda, subaguda y de mantenimiento. también ha sido puesta de manifiesto por varias investigaciones la necesidad de coordinación en el interior de la rama de los servicios sociales. Pese a que las demandas de coordinación en el interior de las ramas sanitaria y de servicios sociales, al menos entre nosotros, es poco ponderada y publicitada, el SIPoSo le concede no menor importancia que a la orientada a conectarlas.

Aparte de los factores generales antes aludidos, ciertos cambios particulares en la acción pro bienestar han incrementado la necesidad de coordinación asistencial. Así, la reforma psiquiátrica sustituye los servicios totales para casos graves -hospitales psiquiátricos de internamiento perpetuo- por una red de medios de salud mental y de servicios sociales, la cual entraña necesidades de conexión. La pretensión de reducir el papel de los establecimientos totales se registra también en la atención de situaciones de dependencia por otras causas, especialmente el envejecimiento patológico.

El enfoque asistencial superador de los servicios totales da lugar a nuevos repartos -con frecuencia conflictivos- de la asistencia entre las dos ramas de servicios. Esto supone un nuevo factor de demanda de coordinación.

Los cambios de enfoque asistencial ven acrecentada su importancia por el incremento de la prevalencia de las situaciones de enfermedad crónica y/o discapacidad grave, especialmente pero no sólo en la población envejecida, acreedoras de atenciones complejas.

En España, la coordinación en y entre las ramas de servicios sanitarias y sociales ha de superar asimetrías institucionales graves. El Sistema Nacional de Salud (SNS) dispensa protección universal, garantizada y, en general, gratuita; excepto para una modalidad asistencial de gran importancia en buena parte de las situaciones con demandas de atención compleja aludidas: la "prestación de atención sociosanitaria". Las Comunidades Autónomas (CC.AA.) tienen competencia exclusiva en servicios sociales -salvo los creados por la Seguridad Social, a los que les es de aplicación el régimen competencial establecido para la misma por la Constitución (art. 149.117.°), sin perjuicio...

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