El modelo de acreditacion del sistema sanitario publico en Andalucia.
| Autor | Morales-Valero, Manuel |
| Cargo | MISCELANEA |
Sumario: 1. Introduccion. 2. Fundamentacion teorico-metodologica. 3. Analisis del discurso: modus operandi. 4. Principales resultados de analisis. 5. Las agencias "no humanas". 5.1. El sistema sanitario publico andaluz. 5.2. El servicio andaluz de salud y las agencias publicas empresariales sanitarias. 5.3. La agencia de calidad sanitaria de Andalucia. 5.4. Los instrumentos de gestion. 5.5. Los incentivos economicos. 6. Conclusiones. 7. Bibliografia.
[en] The model for accreditation in the Andalusian public health system
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Introduccion
La reestructuracion del sector publico auspiciada por el discurso neoliberal con la aparicion de la Nueva Gestion Publica, en tanto movimiento politico e ideologico internacional, ha marcado la agenda de las Administraciones Estatales y autonomicas desde los anos ochenta hasta nuestros dias. El rumbo seguido en este sentido ha girado basicamente en torno al adelgazamiento de la estructura de Estado y la asuncion de modelos de gestion privada en el ambito publico, requisitos presentados como indispensables para su supervivencia y adaptacion a unos nuevos tiempos--postmodernos--donde solo las administraciones minimas podran maniobrar con rapidez para adaptarse a los continuos cambios (Ortun y Callejon, 2012).
De este modo, la gerencia publica sanitaria ha venido incorporando diversos mecanismos de mercado en su gestion (Martin, 2003) entre los que destacamos la asuncion de la filosofia de la calidad, orientada totalmente al paciente (Lorenzo, S., 2008), y la adopcion de los axiomas de la eficiencia y eficacia, postulados clave de este nuevo paradigma (Garcia Sanchez, 2007; Garcia, et al., 2011).
El contexto sanitario publico espanol se ha visto especialmente afectado por las anteriores reformas desde principios de los noventa, cambios exogenos que se traducen tanto en una reestructuracion de los servicios sanitarios como de la demandas que se realizan a la profesion medica surgiendo "...nuevas finalidades, discursos, practicas asistenciales y dispositivos organizativos" (Irigoyen, 2011: 279) que afectan directamente a las caracteristicas y condiciones del trabajo de los profesionales sanitarios tal y como se habian venido entendiendo hasta el momento (Amigot y Martinez, 2013).
Si bien, la mayoria de las democracias occidentales han caminado en esta senda manteniendo ciertos puntos de convergencia en sus reformas, tambien es verdad que las caracteristicas intrinsecas a cada territorio han hecho que su implementacion sea llevada a cabo a distintos ritmos (Fernandez et al., 2008). Ademas, no todo ha sido un camino de rosas, sino que tambien se han formulado ciertas criticas a su asuncion incondicional ya que esta linea gerencial se sostiene en una logica mercantilista no siempre entendida como la mas apropiada para gestionar los asuntos publicos (Echevarria y Mendoza, 1999: 40-41).
El interes general que ha dado lugar al desarrollo de este estudio ha sido el de comprobar como aterrizan en un territorio determinado las politicas gerenciales basadas en la asuncion de la filosofia de la calidad y sus repercusiones en el trabajo diario de los profesionales sanitarios.
Hemos elegido el sistema sanitario publico andaluz (en adelante SSPA) al tratarse de un ejemplo que responde perfectamente a la problematica que acabamos de enunciar y donde, ademas, nos encontramos con que la propia Consejeria de Salud de la Junta de Andalucia reconocio como una debilidad especifica en un analisis realizado dentro del Plan Estrategico 2010-2013 de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucia (en adelante ACSA) el que su "mision, vision y valores no han impregnado la cultura organizacional" (VV.AA., 2010a) del SSPA.
La ACSA es la organizacion perteneciente a la Administracion andaluza encargada de conceptualizar y trasladar su modelo de calidad sanitaria a lo largo de todo su territorio. Ejerce una actividad consultora, fundamentalmente dentro del SSPA, donde actua como entidad certificadora de varias areas de trabajo, si bien, nos interesan especialmente sus funciones como entidad de certificacion de competencias profesionales y formacion continuada, dos areas directamente relacionadas con la gestion de personal y perfectamente articuladas a traves de un complejo sistema de gestion por competencias, utilizado como tecnologia gerencial para trasladar el modelo de calidad a los profesionales sanitarios.
Por su parte, el SSPA fue creado por la Ley 2/1998 de Salud de Andalucia definiendolo como aquel conjunto de recursos que la administracion pone en juego para satisfacer el derecho de los ciudadanos a la proteccion de la salud (Art. 43). Actualmente es dirigido por la Consejeria de Salud, cubriendo los servicios de atencion primaria y especializada desde dos organizaciones con caracter propio: Servicio Andaluz de Salud (en adelante SAS) y las Agencias Publicas Empresariales Sanitarias (en adelante APES). Estas ultimas se tratan de entidades surgidas en la decada de los noventa como formas diferentes de organizacion y gestion sanitaria a la luz de las reformas sanitarias apuntadas. Tales agencias son de alguna forma la respuesta del SSPA a los actuales requerimientos sociopoliticos.
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Fundamentacion teorico-metodologica
Vamos a considerar el SSPA, en tanto macro-organizacion, como un sistema de conversaciones o hiperconversacion (Taylor, 2001) surgida en los continuos dialogos e interacciones que se producen "entre" (Ibanez, 1989: 119) los principales grupos de interes--o "stakeholders" (Freeman y Reed, 1983) que lo conforman, y que de cara a nuestro analisis identificamos los siguientes: S1. Directivos y responsables del sistema, S2. Tecnicos y tecnocratas, S3. Sindicalistas y S4. Trabajadores asistenciales.
Podemos hablar, entonces, de la convergencia de multiples autorias en la construccion organizativa del SSPA. Cada grupo de interes es susceptible de enunciar distintos discursos de forma pasiva, inconsciente y acritica (Wetherell y Potter, 1996: 63), o bien activa como agentes implicados y responsables en tanto conscientes de las implicaciones constructivas que puede suponer adoptar un discurso u otro. Cuando usamos el lenguaje, utilizamos distintos discursos, o repertorios interpretativos en nuestro caso, materiales de derribo de origen diverso que realizan un tipo de construccion especifica, de ahi la importancia de conocer su origen y los intereses por los que fueron creados. Asi, cada sistema discursivo responde a las demandas de un determinado grupo que hara todos los esfuerzos necesarios por instaurar su hegemonia (Mumby, 1997). Paradojicamente, esto no quiere decir que los sujetos utilicen siempre en su conversacion los discursos propios del grupo de interes con el que se identifican, es decir, si bien los discursos son coherentes internamente, no lo es tanto su utilizacion. De hecho, los distintos sujetos no tienen por que adoptar un unico tipo de subjetividad (Gergen, 2010) sino que pueden sentirse identificados con diversos grupos de interes construyendo asi su subjetividad desde multiples puntos de vista. Asi pues, comprobamos como en las entrevistas realizadas los sujetos construyen la realidad del SSPA desde discursos de ambitos diferentes, no siempre en coherencia con el grupo que representan (de ahi la distincion que realizamos entre la enunciacion consciente/inconsciente de discurso). Operativamente, esto significa que en un analisis discursivo no tienen por que coincidir en cantidad, los discursos, con los grupos de interes analizados.
En este sentido, adoptamos la concepcion de poder propuesta por Foucault: el poder no se ejerce desde un unico y hegemonico lugar, dominantes contra dominados, sino que mas bien habria que hablar de juegos de poder de sistemas donde todos los agentes implicados tienen la posibilidad de ejercerlo y resistirse en una u otra medida (Foucault, 1979: 144).
Tal capacidad de interrelacion discursiva es posibilitada por el lenguaje, el elemento que permite que sujetos y objetos sean construidos--en tanto productos discursivos-, y posibilita su condicion de enunciadores, pudiendo a su vez auto-constituirse como productores de si mismos. Si bien toda construccion es dependiente del momento socio-historico de su creacion (Gergen, 1998; Berger y Luckman, 1983).
Por otro lado, concebiremos el discurso siguiendo a Iniguez y Antaki, como un conjunto de practicas linguisticas constituyentes y regulativas de la realidad (Iniguez y Antaki, 1994: 63; Iniguez, 2003). Hablamos de un sistema formado por tres elementos basicos--argumentos, sujetos y objetos--interrelacionados de forma reciproca en tanto estan dirigidos hacia el cumplimiento de una funcion determinada, es decir, se caracterizan por realizar efectos discursivos concretos e identificables. Queremos decir con lo anterior que consideramos tanto a los argumentos o ideas, como a los sujetos y a los objetos, agencias constructivas, humanas y no humanas: "actantes", siguiendo el termino utilizado dentro de la Teoria del Actor-Red (Actor-Network Theory o ANT) (Latour, 2005; Law, 2009). Ademas, los discursos poseen distintos puntos de relacion o anclaje entre si, interaccionando de forma multi-direccional (no lineal), cuestion conocida como intertextualidad, es decir, no existen por si mismos como unidades hermeticamente aisladas (Iniguez y Antaki, 1994), sino como producto de relaciones de significados interdependientes que adoptarian--metaforicamente--una forma de red.
La gestion por competencias, en tanto tecnologia gerencial de poder (Rose, 1998), la concebiremos como la "directora de orquesta" de la citada hiper-conversacion, mientras que los mapas de competencias, y la propia definicion de competencia seran, siguiendo esta metafora, la "partitura" perfecta para generar un tipo, y no otro, de entramado discursivo como guia de ensamblaje entre las caracteristicas personales y organizacionales (Jimenez, 1997) .
Esto significa, como apuntabamos, que el modelo de calidad no es implantado en el sistema sin...
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