¿Médicos con fronteras? Justicia global y emigración del personal sanitario
| Autor | Pablo de Lora |
| Cargo | Universidad Autónoma de Madrid. |
| Páginas | 68-76 |
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Había algunos "riesgos menores", le dije [al paciente] tales como hemorragias o colapso pulmonar; en manos experimentadas, esos problemas ocurren una vez de cada cien. Pero, ciertamente, las mías no eran manos experimentadas. Y los desastres de los que había tenido noticias pesaban en mi conciencia: la mujer que murió de una hemorragia masiva cuando un residente laceró la vena cava; el paciente que había tenido que ser intervenido de urgencia porque un residente perdió la guía y ésta se dirigía hacia el corazón; el que había sufrido un paro cuando hizo una fibrilación ventricular en mitad del proceso2.
Los debates en torno a la justicia distributiva sanitaria suelen centrarse sobre la generación y distribución de recursos físicos (medicamentos, tecnología, camas de hospital, etc.) destinados a la prevención, curación y tratamiento de la enfermedad, y sobre aquellos recursos que influyen en los llamados "determinantes socioeconómicos" de la salud, factores más importantes, en cuanto a su impacto sobre la salud de la población, que la asistencia sanitaria3. Un aspecto crucial de ese debate que ha recibido, empero, mucha menos atención, al menos en la literatura en español, es el de la distribución de los recursos humanos para la asistencia sanitaria, concretamente las dramáticas consecuencias que reviste la emigración de los profesionales de la salud desde los países empobrecidos a los países ricos.
En el marco de una economía de mercado, se trata de un problema genérico -y mayúsculo- si, como muchos creemos, al poder público le corresponde, como cuestión de justicia, garantizar la satisfacción de ciertas necesidades básicas mediante la prestación de servicios tales como la sanidad y la educación, y, por otro lado, se piensa que es el mercado -más o menos regulado, pero mercado- el mejor mecanismo para asignar trabajos. ¿Qué hacer si, por ejemplo, los incentivos que ese mercado genera no son suficientes para que los individuos decidan convertirse en médicos o maestros, o que si lo hacen no quieran prestar sus servicios en el sistema público, o en determinadas regiones? ¿Debe el Estado obligar a parte de su población a sacrificar sus planes de vida, sus intereses educativos o profesionales, y, de algún modo, compelerles a cumplir esa función socialmente valiosa? ¿Es que podría tildarse de "justa" una sociedad en la que se llega a tal sacrificio de la libertad personal4
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Cuando abrimos el foco más allá de las fronteras del Estado-nación, este problema genérico se concreta en la existencia de fuertes incentivos para desarrollarse profesionalmente fuera del país donde uno se ha formado, allí donde, sin embargo, más pudiera necesitársele. En lo que sigue me propongo describir dicha encrucijada, y, al tiempo, justificar la solución consistente en establecer algunas restricciones a la libertad de movimientos del personal sanitario hacia los países ricos, al menos durante un tiempo. Antes, sin embargo, daré cuenta de unos cuantos datos relevantes que nos permitan configurar una imagen más acabada de la magnitud del problema.
La llamada "fuga de cerebros médicos" (medical brain drain) no es, por supuesto, un asunto nuevo, pero sí es reciente el que, a la vista de sus consecuencias, se haya tomado conciencia de la necesitad de afrontarlo por parte de la institución global más importante encargada de velar por la salud mundial: la OMS. Así, su Director General, el Dr. Lee Jong-Wook tildaba en el año 2006 como "crisis sanitaria urgente" los efectos de esa emigración.
Tengamos en cuenta que para una población global de 682 millones de personas viviendo en el África subsahariana hay 600.000 profesionales sanitarios5. Mientras que en España la ratio de médicos es de 3 por cada mil habitantes, en Mozambique es de 0.036. En uno de los países más pobres del mundo, Malawi, siendo su población de 13 millones de habitantes, en el año 2005 se contaba con los dedos de tres manos el número (15) de cirujanos en el sistema público7. Los datos del año 2004 reflejan que casi el 30% de los médicos de Ghana practican en los Estados Unidos8. Centrándonos en la mortalidad puerperal -cuya reducción constituye uno de los objetivos del Milenio de Naciones Unidas- más de 350.000 mujeres mueren anualmente por complicaciones durante el embarazo y el parto siendo la hemorragia post-parto la causa principal de dichos decesos. Huelga insistir en cómo la inexistencia de un número suficiente de ginecólogos es en buena medida responsable de esa realidad sangrante9.
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En un mundo ideal, es decir, en un mundo en el que los recursos humanos para la salud son suficientes y su distribución es suficientemente igualitaria, no hay necesidad de sacrificios en términos de restricción a los derechos vinculados a la autonomía personal. Nuestro mundo dista de ser ese mundo, con lo que cualquier propuesta que se proponga atajar las nefastas consecuencias de la emigración del personal sanitario tiene que darse en el contexto de las actuales constricciones motivacionales e institucionales, es decir, debe consistir en una apuesta normativa en el marco de una teoría moral no ideal (non-ideal moral theory). Ello conllevará la inevitable afectación bien de la vertiente negativa del derecho al trabajo (la llamada occupational freedom), bien de la libertad de movimientos transnacional, o bien del derecho a la educación y al conocimiento. Y todo ello teniendo en cuenta de que nos las vemos con individuos, quienes, a diferencia del resto de los recursos para la salud, cuentan con intereses, deseos, derechos al fin que estamos también comprometidos a respetar10.
Así y todo hay quienes han señalado que, lejos de constituir un problema, la fuga de cerebros médicos constituye una ganancia (un brain gain). La razón radica en las remesas que esos profesionales pueden enviar a sus países de origen, recursos monetarios que eventualmente pueden redundar en un mayor desarrollo de aquellos. Más allá de que eso sea efectivamente así, lo que esta perspectiva descuida es el hecho de que, en muchos casos, no son recursos financieros lo que se precisa para atender necesidades sanitarias básicas, sino los propios profesionales, sus destrezas, el recurso humano.
Una primera intuición que asalta cuando se piensa en los efectos de la emigración del profesional sanitario es el de hacerle "internalizar" el coste que genera su decisión de emigrar. Ello puede hacerse bien gravando con una tasa al médico emigrante -se trata de la conocida como tasa "Baghwati"11-, bien instando a la "devolución" de lo que haya consumido el emigrante en recursos públicos para su formación. Ambas posibilidades olvidan, como antes se dijo, que son en realidad las capacidades mismas del individuo lo que se precisa, y, en el segundo caso, que muchos de quienes se convierten en médicos en países empobrecidos se forman en universidades privadas sufragando ellos mismos sus estudios.
Alternativamente se ha postulado una mayor movilidad funcional (task-shifting) para la realización de ciertos procedimientos clínicos por parte de quienes no son médicos12, o la introducción de cambios curriculares significativos en los estudios de Medicina de dichos países con el doble objetivo de hacer a
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sus graduados menos empleables en el primer Mundo y/o menos susceptibles a la frustración...
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