Análisis bioético del embarazo en testigos de Jehová y el rechazo transfusional
| Autor | María de la Luz Casas-Martínez |
| Cargo | Departamento de Bioética. Escuela de Medicina, Universidad Panamericana, México. |
| Páginas | 327-339 |
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La moderna relación médico paciente, presente en la corriente liberal occidental, determina que los tratamiento médicos en adultos competentes, sean aceptados mediante consentimiento bajo información previa1. En algunos países, en el caso de pacientes Testigos de Jehová (TJ) adultos y competentes, existe un consenso ético y legal2para aceptar su determinación a la no transfusión sanguínea por motivos de conciencia, incluyendo los de tipo religioso. En México, Testigos de Jehová presentan cartas a sus médicos tratantes que los exoneran si no aplicaron hemoterapia en caso de defunción del paciente3. Aunque estas cartas no tienen validez legal en México4, el tema es punto de debate, en especial en el caso de adultos competentes y existe bibliografía y pro y contra a esta postura, pero, un vacío se observa en el caso de embarazo. En el embarazo, los médicos, en el campo médico y ético, nos encontramos ante dos pacientes: madre e hijo y ante ambos, el médico tiene las mismas responsabilidades terapéuticas. ¿Qué alternativas se presentarían si en nuestro país fuera aceptada la negativa transfusional de los TJ y tuviéramos una paciente embarazada con esta necesidad?
Si bien algunos países aceptan la negativa transfusional en caso de pacientes adultos competentes, la excepción, aceptada internacionalmente5, se realiza ante daños a terceros, esto es, menores de edad o personas con capacidad disminuida.
El caso de embarazo, en el cual se trata evidentemente de un menor de edad, no es tratado generalmente en la literatura médica ni jurídica. La bibliografía obstétrica disponible generalmente analiza el caso solamente desde la perspectiva de sobrevida materna, desprotegiendo directamente al embrión en caso de que la madre realice una decisión con consecuencias fatales para ella y el feto6 - 7 - 8.
La interdependencia madre/hijo durante el embarazo, representa un problema ético, social, religioso y jurídico de importancia para la bioética.
El dilema no solamente afecta a los directamente interesados, TJ, su familia y grupo, sino al personal de salud tratante, ya que incide directamente en la situación jurídica y moral del médico a cargo. Las
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decisiones en este campo, desde la perspectiva educativa confrontan la formación ética que sobre el valor de la vida, la obligatoriedad de principio terapéutico, el principio de beneicencia médico/paciente y el respeto a la autonomía de la conciencia que se derivan de esta conducta.
Ante estos casos el médico, se encuentra ante un dilema, por una parte, debe ser respetuoso de la moral del paciente, pero también de sus obligaciones ante la vida fetal o embrionaria, que estaría en riesgo si acepta la negativa transfusional de la madre.
Como punto discursivo se tomará la argumentación de la ilosofía personalista y la evaluación de competencia, bajo el modelo de Beauchamp y Childress9.
El análisis en bioética clínica, parte en primer lugar, de los hechos médicos, para abordar seguidamente el dilema moral.
Límites del presente trabajo:
Dada la amplitud del tema no se abordará el caso de negativa transfusional en adultos competentes sin embarazo.
Según la American Pregnancy Association10, alrededor del 80% de las muertes maternas son resultado de complicaciones del embarazo, parto o puerperio.
Desde la perspectiva médica, en el caso de embarazo y para poder valorar si verdaderamente se requiere de terapia transfusional en una paciente determinada, hay que considerar que en muchos pacientes la oxigenación tisular se mantiene y la anemia es tolerada con valores de hematocrito tan bajos como 18%-25%. El corazón empieza a producir ácido láctico cuando el hematocrito es menor de 15%-20% y la insuiciencia cardiaca se presenta con hematocrito menor de 10%. En la anemia crónica, el rendimiento cardíaco no cambia, a menos que la Hb sea menor de 7 gr/dl, y los síntomas aparecen cuando la masa de eritrocitos se reduce en 50%. Las pacientes obstétricas toleran mucho mejor la anemia crónica sin efectos adversos signiicativos maternos ni fetales. Las cifras de hemoglobina no son predictivas de muerte, a menos que sea menor de 3 gr/dl. El umbral óptimo para iniciar la transfusión es variable en cada paciente, ya que depende del índice cardíaco (IC), en el cual deben considerarse las condiciones de la precarga, poscarga y la contractilidad cardiaca, así como de la velocidad de la pérdida. En pacientes en shock hipovolémico severo (pérdida de sangre mayor del 30% de la volemia), con pérdida de sangre mayor de 2 litros en menos de 4 horas, la mortalidad aumenta al 40% cuando los valores de hematocrito no se normalizan en las primeras 24 horas.
En la práctica, la Pvo2 (presión venosa de oxigeno) es la mejor herramienta para asegurar que haya habido un adecuado transporte de oxígeno y determinar si un paciente anémico requiere transfusión de glóbulos rojos. Su valor normal es alrededor de 40 mmHg y niveles por debajo de
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28 mg indican claramente un estado de hipoxia. Existen por tanto, indicaciones médicas precisas para la aplicación de elementos formes de la sangre, conocidas internacionalmente y consideradas acciones terapéuticas reconocidas.
Sobre este último punto, es cierto, que la sangre no es inocua, que como todo tratamiento médico, su aplicación obedece a un cálculo de riesgo/ beneicio para el paciente y que es mucho mejor, si las circunstancias lo permiten, utilizar alternativas a ella. En este sentido existe concordancia entre TJ y médicos no TJ11 pero, también existen evidencias inne-gables sobre la necesidad inaplazable e insustituible de la transfusión. Singla12 en el Hospital Mount Sinai School of Medicine señala en un análisis retrospectivo, realizado durante un período de once años, el resultado obstétrico de esta subpoblación (embarazadas TJ) y lo compara con la población obstétrica general, encontrando una frecuencia de 512 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos en comparación con 12 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos en la población general, lo que se traduce en un riesgo de muerte 44 veces más debido a hemorragia obstétrica mayor. Es evidente que en casos concretos en donde la utilización de sangre esta indicada, su rechazo aumenta la morbi-mortalidad de este tipo de pacientes.
El riesgo actual de una transfusión es de 2 a 44 usuarios por millón de unidades13, por lo que se puede asegurar que las hemotransfusiones son riesgos calculados.
Brevemente, puede decirse que existen razones médicas que impiden utilizar medidas alternativas únicas en todos los pacientes ya que por ejemplo: el ácido epsilonaminocaproico está indicado en algunos pacientes con hiperibrinolisis, condición especiica no muy común, la desmopresina, tiene afecto adecuado solamente en algunos casos de enfermedad de Von Willebrand o de hipocoagulabilidad por disminución de adhesividad plaquetaria secundaria a uremia. La eritropoyetina puede incrementar la hemoglobina, pero sólo a un ritmo de 2 g/dL/mes, lo que limita su uso en urgencias, la solución de Hartmann (lactato de Ringer) carece de poder oncótico para transportar oxígeno, por lo cual solamente reemplaza volumen, el dextrán, dependiendo de su peso molecular, puede incrementar la insuiciencia renal, el hetaalmidón carece de poder transportador de oxígeno, por comentar algunos excluyentes de uso. En el caso de que exista coagulopatía, el uso de aproti-nina o ácido epsilonaminocaproico, con posible administración de desmopresina podría ser utilizado, pero, si existe coagulación intravascular diseminada, la necesidad de reposición plaquetaria, como parte del tratamiento, es imprescindible para romper el círculo vicioso. Lo mismo sucede en abruptio placentae y atonía uterina, don-
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de las solas medidas quirúrgicas, si bien están indicadas, no pueden compensar en gran parte de los casos la hipoxia hipovolémia que se presenta. Muchas de estas urgencias son eventos impredecibles y no pueden ser manejados, como sugieren los TJ, como si siempre fuera cirugía electiva o el compromiso hipóxico fuera superable con solamente medidas conservadoras o volémicas. Por otra parte, algunos de los recursos mencionados no están disponibles en todas las unidades médicas, como pasa con el ácido epsilonaminocaproico, hetaalmidón, aprotinina, recapturador de eritrocitos, oxígeno hiperbárico, hipotermia, protoporirinas, inmunoglobulinas, o el personal no esta capacitado en su uso.
La interrupción del lujo sanguíneo uterino en cantidad y/o en calidad afecta negativamente al feto desencadenándose sufrimiento fetal agudo (SFA). El estado choque requiere de la reposición de volumen con cristaloides y sangre. El estado del feto es altamente dependiente del mantenimiento del lujo uterino y del transporte de oxígeno materno; el aporte de oxígeno al feto depende del contenido de oxígeno del cordón umbilical el cual se compromete en el estado de choque materno desencadenándose hipoxia fetal y acidosis14.
Los TJ se reieren a 463 citas de la Biblia para negar la transfusión de elementos formes de la sangre, entre ellas: Levítico 17:10 y Hechos 15:28, 29. El primer pasaje contiene el mandato dado a Noé, antepasado común de toda la humanidad, que la sangre no se debía consumir; siendo a él a quien Dios le señaló que la sangre debía considerarse algo especial. La segunda cita, la cual fue señalada a los israelitas, Dios les advirtió que "cualquier hombre que comiera cualquier clase de sangre, ciertamente ijaría su rostro contra el alma que estaba comiéndola", proceder que llevaría a que la persona fuera "cortada de entre su pueblo".
Génesis 9:4...
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