Innovar o renovar? Reflexió sobre l'entorn social i científic de la innovació

AutorAntoni Sitges-Serra
CargoCap del Departament de Cirurgia, Hospital del Mar. Catedràtic (H) de Cirurgia, UAB. President de la Societat Catalana de Cirurgia (2005-2009).
Páginas4-18

Page 7

There’s nothing to get hung about John Lennon

La invitació per escriure aquest article m’arriba el mateix dia en que rebo dues males notícies: una amiga de la família ha estat diagnosticada de càncer gàstric després de més de dos anys de patir anèmia tractada inútilment pel seu metge de capçalera amb comprimits de ferro. Una altra coneguda ha lluitat contra dos dermatòlegs consecutivament durant vuit mesos pera que li fos extirpada una lesió cutània; diagnòstic: melanoma maligne. Tot i que els mitjans insisteixen en que els ciutadans estem satisfets amb el model sanitari vigent, errors com aquests i d’altres que es cometen en els diferents dispositius assistencials (CAPs, urgències, sales d’hospitalització, quiròfans) es repeteixen massa sovint i qüestionen no només el sistema de formació d’especialistes (MIR)i el mètodes d’adjudicació de places a la sanitat pública, sinó també el clima ètic de la professió enrarit per la utopia científica vigent que prima la innovació sobre l’exercici correcte, auster i discret de la Medicina. Als Estats Units, la iatrogènia costa avui en dia entre 40.000 i 100.00 vides i entre 17 i 29 mil milions de dòlars a l’any (1). A Catalunya, a Espanya, no ho sabem.

La iatrogènia per ignorància, de la que han estat víctimes dues conegudes meves, no és potser la que més cou. Tot i ser dolorosa no és la que més em preocupa com a metge i cirurgià. Ens enfrontem actualment a un tipus nou de iatrogènia més subtil però potser més lesiva que ha emergit al llarg de les darreres dues dècades: la iatrogènia lligada a un tipus d’innovació tecnològica i farmacològica centrada cada cop més en els beneficis de la indústria, la promoció personal i la generalització d’una recerca allunyada dels problemes reals dels pacients; la iatrogènia fruit d’un sistema que privilegia la innovació sobre el judici clínic, i l’impacte mediàtic sobre la seguretat i la eficiència. Iatrogènia sovint amagada, perquè molesta als visionaris de la tecnologia, i que desconcerta al públic que ja participa de la utopia científica, plenament consolidada com a ideologia dominant d’aquest començament de segle.

Agraeixo a la Revista de Bioética y Derecho de la Universitat de Barcelona la possibilitat de publicar aquest article sobre el concepte i les limitacions de la innovació, que, per motius professionals, exemplificaré en la cirurgia pero que sense dubte es pot extrapolar a moltes altres disciplines.

1. Innovació i desconcert

La cirurgia està immersa en un procés de transformació accelerada en el que cada cop és més difícil esbrinar què és progrés i què és moda;què és innovació valuosa i què és tecnolatria, és a dir artifici i dogmatisme desarrelats de les necessitats dels pacients. L’adveniment dels procediments mínimament invasius, exemplificats per la cirurgia laparoscòpica, ha estat rebut com una "revolució" quirúrgica i així sembla en una aproximació mediàtica al fenomen. Una visió més crítica revela, no obstant, que, com tota "revolució", el moviment laparoscòpic té la seva Bastilla i el seu Terror, els seus Trotsky idealistes i els seus Stalin egòlatres. En aquest article tractaré de posar-la en una

Page 8

perspectiva científica i cultural apropiada i, per extensió, utilitzar-la com a exemple del que està succeint en moltes branques de la tecnologia.

2. El cas de la laparoscòpia i la "Síndrome Concorde"

Com gran part de la tecnologia d’aparició recent, cal situar la laparoscòpia en el segment asimptòtic alt d’una hipotètica "S" itàlica inscrita entre una recta d’ordenades amb unitats arbitràries de confort i eficàcia de la tècnica, i una abscissa que ofereix vàries possibilitats: una escala temporal (la història del procés), el cost o la duració del procediment. Per il·lustrar gràficament aquest concepte prenguem com a exemple la cirurgia dels càlculs de la bufeta biliar (Figura 1).

[VER PDF ADJUNTO]

Figura 1. Representació en unitats arbitràries del desenvolupament de la cirurgia per pedres a la bufeta biliar. Extracció dels càlculs (1), colecistostomia o abocament de la bufeta a la pell (2), primera extirpació de la bufeta biliar o colecistectomia (3), maduració de la colecistectomia convencional: diagnòstic per ecografia, radiologia intraoperatòria, colecistectomia en el mateix ingrés per a la inflamació aguda i ferides transverses (4-5), colecistectomia per petita incisió abdominal (6), per laparoscòpia (7), amb una sol orifici (8), per orificis naturals (9).

Al segment baix trobaríem la introducció del tractament quirúrgic (2). Al segment costerut situem la seva maduració. Al cim d’aquest segment vertical, l’extirpació de la bufeta biliar (en termes tècnics: colecistectomia) per petita incisió abdominal (mini-laparotomia) sota visió directa representaria la darrera fase evolutiva de la colecistectomia convencional sobre la que té els avantatges d’una menor lesió de teixits, un alta hospitalària precoç, menys dolor i una mínima corba d’aprenentatge. En l’arrencada de l’asímptota superior, trobaríem la colecistectomia laparoscòpica i ja en el segment pràcticament pla superior els altres abordatges endoscòpics d’aparició més recent. La colecistectomia laparoscòpica no té avantatges substancials-o en té de marginals- sobre la feta per mini-laparotomia (3). Una revisió Cochrane del 2010 sobre més de 2000 pacients operats aleatòriament per un o un altre d’aquests procediments conclou: laparoscopic and small-incision cholecystectomies seem to be comparable, but the latter has a significantly shorter operative time,

Page 9

and seems to be less costly(4). Finalment, tant l’abordatge per una única entrada a l’abdomen (SILS o single-port) com per orificis naturals (esòfag, vagina, recte) no presenten avantatges sobre la colecistectomia laparoscòpica i la seva promoció es fonamenta en la minimització o absència de cicatriu quirúrgica a expenses de ferir innecessariament altres òrgans. Tots els procediments endoscòpics precisen de nous instruments i aparatatge, d’una nova didàctica, disparen els costos, allarguen el temps d’anestèsia i tenen una iatrogènia especifica particularment greu i potser irreductible(5).

Podríem extrapolar alguns dels aspectes de la colecistectomia laparoscòpica a la extirpació de budell gruixut (colon) per càncer. Malgrat l’enrenou mediàtic i les dades triomfalistes inicials, els assaig clínics mostren resultats equivalents entre les colectomies obertes i les laparoscòpiques en quant a supervivència, reaparició del càncer o reintervencions (6,7). De fet la recidiva del càncer a la paret abdominal és més freqüent en la colectomia laparoscòpica(8). La colectomia laparoscòpica mostra avantatges marginals pel que fa a l’evolució postoperatòria immediata, que poden arribar a desaparèixer si els pacients sotmesos a cirurgia oberta segueixen un protocol de recuperació ràpida(9). El cost/benefici d’aquest abordatge ha estat contestat (10). D’altra banda, en l’actualitat les complicacions postoperatòries tenen menys que veure amb el procediment quirúrgic per se que amb la gravetat de la malaltia de base i de les malalties associades dels pacients intervinguts (11).

En resum, assistim a una obsessió per l’increment marginal del confort postoperatori immediat a expenses de procediments més complexes, generadors de residus i de cost/benefici qüestionable. Es...

Para continuar leyendo

Solicita tu prueba

VLEX utiliza cookies de inicio de sesión para aportarte una mejor experiencia de navegación. Si haces click en 'Aceptar' o continúas navegando por esta web consideramos que aceptas nuestra política de cookies. ACEPTAR