¿Hay lugar para el consentimiento informado en los tratamientos de las personas con psicosis? Una reflexión sobre el tratamiento de las psicosis

Autor:Miguel A. Valverde/José A. Inchauspe
Cargo:Psicólogo Clínico. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Sección A. Complejo Hospitalario de Pamplona, Osasunbidea, Navarra/Psiquiatra. Director Centro de Salud Mental San Juan, Osasunbidea, Pamplona, Navarra
Páginas:40-65
RESUMEN

La práctica del consentimiento informado (CI) en Salud Mental es inhabitual, más aún para los pacientes psicóticos, a pesar de que tanto la legislación vigente, como las declaraciones de asociaciones profesionales, organizaciones de pacientes y códigos deontológicos defienden el consentimiento informado y la autonomía del paciente, también para las personas con psicosis. Es habitual que pacientes ... (ver resumen completo)

 
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1. El consentimiento informado en salud mental y la psicosis

La falta de consentimiento informado (CI) en Salud Mental se observa de forma generalizada en la práctica clínica diaria. Los pacientes no saben que pueden esperar del tratamiento asignado, cómo decidir si ha tenido éxito o no, cuales son los efectos indeseados a corto y a largo plazo, y otras cuestiones relevantes (1-3). Las carencias en el consentimiento informado han sido objeto habitual de estudio y reclamación en salud mental (4-11). La demanda de respeto al principio de autonomía y el derecho a saber es objetivo principal de organizaciones de pacientes, como el movimiento por la recuperación o “recovery movement” (12-14).

Para los pacientes psicóticos la situación es especial, ya que suelen ser objeto de presiones coercitivas para medicarse o ingresar, a veces con intervención judicial, y rara vez se modifica el tratamiento cuando lo solicitan, incluso sí el estado psicótico ha remitido. Pocas veces conocen sus derechos para elegir o rechazar un tratamiento y como hacerlos valer (15-27). El tratamiento es elegido por el psiquiatra, y los pacientes y sus allegados no son informados de otras opciones clínicas.

2. Dos tradiciones en Salud Mental

En la asistencia actual conviven dos estilos que parten de tradiciones clínicas divergentes. La dominante enraíza con la obra de Kraepelin y la otra con el tratamiento moral de Pinel y Tukey en el siglo XIX.

Hoy la corriente dominante en Salud Mental se reconoce como una psiquiatría biologicista que da el valor máximo, muchas veces único, al tratamiento farmacológico del paciente psicótico, utilizando si fuera necesario métodos coercitivos.

La otra corriente considera que el paciente debe elegir aceptar o no un tratamiento, más aún si está fuera de la crisis psicótica aguda y no corre peligro, y entiende que su recuperación está imbricada con su autonomía y su capacidad de elegir (28). Esta orientación es compatible con lo que defienden las organizaciones de pacientes más importantes (13, 21, 29-31), diversas escuelas clínicas de orientación psicosocial (15, 19, 25, 26), y algunas de otro tipo (32, 33).

De ambas líneas recogeremos argumentos sobre el consentimiento informado (CI) en la psicosis. No hay que suponer que todos los profesionales de determinada orientación comparten la misma perspectiva ética. Pero de sus presupuestos se pueden deducir argumentos a favor de una u otra opción respecto al valor de la autonomía del paciente psicótico.

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3. Razones para soslayar el consentimiento informado en los pacientes psicóticos

Hay argumentos que parecen sustentar la falta del consentimiento informado basándose en el concepto de la psicosis que defiende la psiquiatría biológica, aunque no explican por qué ocurre algo semejante en los demás pacientes.

Recordemos que en la literatura bioética (34-36) hay poco sobre cómo informar a personas con dificultades emocionales. Tales situaciones se resuelven consultando a los allegados. Parece sugerirse que estar emocionalmente afectado conlleva cierta incapacidad ante una decisión clínica.

No es fácil encontrar argumentos que defiendan que no deba hacerse uso del consentimiento informado en salud mental, incluso con personas psicóticas, aunque se acepte el tratamiento involuntario (37), ya que “a veces al no ser capaces de tomar una decisión racional, estas personas deben ser forzadas a conseguir un tratamiento aun en contra de sus deseos...” (38).

Las razones del déficit del CI para el paciente psicótico pueden clasificarse en cuatro áreas:

  1. Comunes al conjunto de pacientes de salud mental, que estando perturbados cognitiva y conductualmente se entiende que tienen dificultades para comprender y decidir.

  2. Argumentos derivados de la práctica clínica del tipo: no se puede saber como evolucionará el cuadro clínico, no hay más tratamiento que el farmacológico, informar puede llevar a discusiones sin fin, aumentar su angustia y complicar el tratamiento, sin cierto nivel de coerción no se medicará y el proceso psicótico se reagudizará, etc. (23).

    Medicar como opción imprescindible es una idea muy afianzada, y que el paciente se medique, aún en contra de su opinión, puede convertirse en objetivo clínico superior (37-39), como se constata en la mayoría de los manuales de psicopatología y psicofarmacología (40-43).

  3. La tradición paternalista en Salud Mental.

    Actuar para el paciente sin contar con él viene de antiguo, incluso hoy es una práctica común (21,25). Esta actitud produjo actuaciones crueles, aunque en su tiempo se vieron como ciencia puntera, como la inoculación de la malaria o la lobotomía, procedimientos creados por Julius Wagner-Jauregg y Egas Moniz respectivamente, citando a los únicos psiquiatras con un premio Nobel. El principio de tales intervenciones, actuar sobre el cuerpo del paciente para cambiar su comportamiento, sigue vigente en la práctica dominante (5).

  4. La psicosis entendida de forma tal en que es el propio núcleo del ser persona el que está colonizado por la enfermedad (37).

    Se trata quizás del obstáculo más poderoso para la práctica del CI en estos pacientes, ya que el psicótico tiene alteradas biológicamente sus facultades superiores estando enfermo en su propio “ser persona” (37, 44).

    Esta concepción es reconocible en Kraepelin (1856-1926), quién recogía el habla de sus pacientes psicóticos de forma extensa y minuciosa, pero considerando sólo su perspectiva formal, sin

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    interesarse por su significado y su sentido comunicativo (25). La corriente biológica actual, también denominada neokraepeliana, comparte esa actitud, y ha perdido interés en el psicótico como sujeto que relata sus experiencias y se comunica (38, 41).

    Berrios califica el delirio psicótico como actos “lingüísticos vacíos”, que no informan del sujeto, de sus preocupaciones o de su mundo interno. El delirio son palabras encadenadas al azar que han cristalizado de cierta forma como podrían haberlo hecho de otra (45). Intentar averiguar su sentido no debería entretener a los clínicos (41, 42), ya que el delirio solo constata y refleja la enfermedad cerebral del paciente (46).

    Andreasen, icono de esta psiquiatría biológica, describe una práctica clínica ideal en estos términos: “Cuando las visitas de 15 minutos reemplacen a las de 50 minutos estos [los pacientes] las preferirán (...) Las visitas más cortas son una forma más eficiente y económica para tratar a más personas. Muchas veces, 15 minutos son suficientes para que el médico y el paciente hablen de los síntomas y sobre como afectan a su vida” (38). La mayor parte de los clínicos, incluidos los biologicista, criticarían una práctica tan extrema (32). No obstante, reducir la clínica a preguntas sobre la acción de la medicación, soslayando el vivir y el sentido de las vivencias, es habitual en salud mental.

    Considerar la psicosis desligada de la persona, es decir no conectada a los contextos personales, deshumaniza la psicosis (47) y hace que compartir las decisiones clínicas pueda parecer innecesario.

    Un concepto clave para esta perspectiva es la falta de conciencia de enfermedad. Se afirma que el psicótico no puede verse a sí mismo como enfermo que necesita tratamiento, ya que la psicosis se caracteriza frecuentemente por su “falta de conciencia de enfermedad”. De esta forma el desacuerdo con el terapeuta y un eventual rechazo de la medicación es interpretado por el clínico como un síntoma más, dentro de la constelación de síntomas característicos de la psicosis (37,47-49).

    Desde este modelo se fomenta la conciencia de enfermedad, como parte del tratamiento, introduciendo en el paciente la idea de que sufre un trastorno cerebral crónico (37, 42, 46). Se trasmite un relato que sitúa al paciente como enfermo, desligado de su biografía y de sus vivencias, eliminando de la psicosis la subjetividad. La resistencia del paciente a aceptar esta visión se considera parte de su enfermedad.

    Muchos expertos no aceptan que el estado psicótico sea producto de una alteración cerebral (25,50-52), a lo que se ha replicado que pueden estar presos de su propia ignorancia, como escribió Fuller Torrey (53) de los autores de la obra Modelos de Locura (26).

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4. La clínica con pacientes psicóticos

Los argumentos de los puntos a) y b) del capítulo anterior no son banales. Constatan que la relación con el paciente psicótico puede ser complicada.

Al modelo conceptual de la psicosis colonizadora se le oponen pruebas de investigación y clínicas (25, 51, 54, 55).

Los estudios referidos a la competencia para decidir del paciente psicótico muestran resultados ambiguos, pero nunca una incapacidad generalizada en todos ellos, ni durante todo su proceso. Amador encontró incompetencia asociada a falta de conciencia de enfermedad en un 60% de los casos (48). Un estudio que evaluaba la competencia del paciente psicótico encontró que hasta el 48% tenía capacidad de consentir, medida mediante la escala MacCAT, pero otros estudios no muestran diferencias claras en comprensión respecto a la población control, otros indican que la capacidad de comprender y consentir no está relacionada con la sintomatología psicótica, y otros resultan ambiguos (56). Sea como fuere el paciente psicótico no suele ser informado (7, 57).

Desde la práctica clínica lo primero a considerar es que existen dos situaciones diferentes, la de la crisis aguda y fuera de ella. La primera puede ser una situación de urgencia en la que peligra...

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