Retraso de la edad de la procreación, incremento de la infertilidad y aumento del recurso a la reproducción asistida. Consecuencias en la salud de los hijos

Autor:Natalia López Moratalla - Sara Palacios Ortega
Cargo:Dpto. Bioquímica y Biología Molecular
Páginas:259-272
RESUMEN

En los últimos años se ha producido un descenso progresivo de la fertilidad, originado, fundamentalmente por el envejecimiento de los óvulos en la mujer y en el hombre por alteraciones del material genético de los espermatozoides causados por factores ambientales acumulativos con el paso del tiempo. Los tratamientos de infertilidad, así como las técnicas de reproducción humana asistida -fecundació... (ver resumen completo)

 
ÍNDICE
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1. Descenso de la fertilidad en los últimos años

La infertilidad se mide como número de ciclos requeridos para concebir. Se ha analizado en varios estudios en función de la edad. Uno de ellos realizado en 782 parejas de 7 países europeos en centros de planificación familiar natural1, muestra que la edad de la mujer afecta directamen-

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te a la capacidad de concebir a lo largo de dos años (18 o 24 ciclos), mientras que sólo afecta la edad del varón cuando la mujer es mayor de 35 años. De forma que a los 35 años del varón, si la mujer tiene entre 19 y 23 años, un 43% de las parejas conciben con relaciones a lo largo de 18 ciclos, y llega a ser un 63% con relaciones en 24 ciclos. Sin embargo, el porcentaje baja a 33% y 51% respectivamente si la mujer tiene 35. Y si el varón tiene 40 años o más, y la mujer 35, la infertilidad alcanza el 27% y 43% de las parejas.

Las alteraciones genéticas, tanto de los óvulos como de los espermatozoides, pueden ser más probables a medida que pasa el tiempo y quizás sean las causas subyacentes a esta pérdida de fertilidad2.

Se confirman así los resultados de estudios anteriores: a) sin control de natalidad hay una clara tendencia a la disminución de la fertilidad a partir de los 35 años y b) la capacidad reproductiva de una pareja está determinada principalmente por la edad de la mujer3, y c), el riesgo de sufrir infertilidad en una pareja es mayor en aquellas formadas por hombres y mujeres de edad avanzada ya que la pérdida de fertilidad de los hombres4se produce de manera moderada y a edades avanzadas. Y, obviamente, ocurre con independencia de otros factores que pueden intervenir en la pérdida de fertilidad de una pareja, como son la disminución de la actividad sexual y los desequilibrios derivados de embarazos previos.

Las funciones reproductivas son también5sensibles a cambios físicos, psicosociales y químicos del ambiente. Por otra parte, además de la edad modifican la fertilidad otros factores; se han descrito6el tabaquismo, el sobrepeso y el sedentarismo, la anorexia y la diabetes, así como las formas de vida estresantes. También los pesticidas pueden ser una posible causa de infertilidad en hombres. Desde hace más de una década, los «disruptores endocrinos ambientales» se reconocen como causantes de esterilidad en varones y en la descendencia -ya que las hormonas endógenas a las que esta expuesto durante la vida fetal son importantes para su capacidad reproductiva- ha ido cobran-

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do alarma, aunque se intentan evadir los casos comprobados7.

2. Disminución en el número de folículos ováricos y de la calidad de los oocitos con la edad

La causa subyacente que relaciona la infertilidad en la mujer con el incremento de su edad es posiblemente el envejecimiento de los óvulos, ya que su maduración se realiza siguiendo estrictamente su específico reloj biológico8. La fecundidad femenina es cíclica y con límite en la menopausia de la mujer, a diferencia de la fecundidad lineal del varón.

Aunque hasta el momento no existe un procedimiento estandarizado para evaluar el correcto funcionamiento de los óvulos, se ha demostrado que el número de folículos ováricos (reserva ovárica)9y la calidad de los oocitos van disminuyendo con la edad.

La maduración de un oocito es el resultado de un largo proceso de regulación de la expresión de los genes implicados. El patrón de expresión de los genes cambia durante la maduración. Se han estudiado los niveles de expresión de 7470 genes implicados en funciones biológicas centrales, procedentes de 10 mujeres menores de 35 años y 5 mujeres de entre 37 y 39 años, para conocer las funciones biológicas que se ven más afectadas por el paso de los años y cómo el envejecimiento contribuye al descenso de la fertilidad10. Se han encontrado diferencias significativas en la expresión de 342 genes: 125 genes se sobreexpresan y 217 disminuyen su expresión en los oocitos de las mujeres de mayor edad. Es decir, el 4,6% de los genes estudiados modifican su expresión en relación con la edad. Las funciones más alteradas de los oocitos parecen ser en primer lugar las implicadas en el ciclo celular y su regulación11, lo que puede conllevar pérdida de cromosomas12y estrés oxidativo13.

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Por otra parte, la edad cambia la causa de la infertilidad14. De un total de 7172 mujeres de las que un 26.9% con una media de edad de 31.2 años, el 51.4% tenía infertilidad primaria, mientras que las mujeres de más de 35, tenían como diagnóstico más frecuente infertilidad de causa no explicada, junto con disfunción ovulatoria y factor tubárico.

Precisamente una de las causas principales de la pérdida de la capacidad reproductiva en la mujer es el daño en las trompas de Falopio que puede desembocar en la enfermedad infiamatoria pélvica. Se desarrolla en muchas ocasiones como consecuencia de enfermedades de transmisión sexual como la gonorrea o la infección por Chlamydia. Aunque no todos los casos desembocan en desajustes reproductivos, Westrom publicó que el 22,5% de las mujeres que habían sido diagnosticadas alguna vez de este tipo de alteración desarrollaban esterilidad15.

3. Infecundidad masculina

Aproximadamente entre el 25-35 % de los casos de infertilidad en la pareja se deben a factores masculinos. Las causas más comunes de infertilidad masculina están relacionadas con la calidad del esperma y ésta a su vez, está relacionada con la edad del varón y factores asociados, que han ido en aumento en las últimas décadas16.

Existen varios estudios que afirman que a lo largo de los años el volumen del semen y la movilidad de los espermatozoides disminuyen progresivamente17. La pérdida de movilidad puede deberse en parte a cambios en la función del epidídimo o de las glándulas sexuales accesorias18. Estas alteraciones suelen estar acompañadas de anormalidades en la morfología de los gametos y un incremento del deterioro de su DNA19.

Sin embargo, hay otros factores que pueden afectar a la calidad del esperma masculino. Cada vez son más los datos que apoyan el hecho de que la contaminación ambiental por óxidos de nitrógeno, monóxido de carbono, plomo y otros metales pesados, o la consumición de

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alimentos contaminados con los mismos, afectan gravemente a las funciones del esperma tanto si se tienen en cuenta los parámetros seminales clásicos como el daño de los gametos a nivel genómico20.

4. Descenso de la fecundidad por tratamientos oncológicos

En algunos casos de enfermedad oncológica en mujeres, en los que el tratamiento conlleva riesgo de infertilidad, se han tratado de preservar los óvulos mediante crioconservación, aunque dada la fragilidad de estas células21no se pueden asegurar resultados posteriores satisfactorios. También por el hecho de que la estimulación ovárica requiere altas dosis de estrógenos unas semanas antes de la quimioterapia, lo que puede afectar al crecimiento de los tumores que son dependientes de hormonas22. Se ha iniciado un procedimiento de crioconservación de biopsias de ovario, aún en fase experimental.

Durante los últimos 20 años, se ha observado un incremento en la prevalencia de ciertas enfermedades en varones en edad reproductiva, especialmente leucemia, linfoma de Hodgkin y tumores de las células germinales del testículo23.

Para evitar la pérdida de fecundidad se ha intentado salvar con la crioconservación del semen antes del inicio del tratamiento, aunque las células germinales están ya afectadas en el momento del diagnóstico de este tipo de tumor.

5. Recurso a la estimulación ovárica y sus riesgos

Los tratamientos de infertilidad y cualquiera de los sistemas de fecundación artificial -la fecundación in vitro general (FIVET) o en su modalidad de inyección intracitoplásmica del espermio (ICSI), como la inseminación- requieren una estimulación ovárica previa a fin de que se obtengan más óvulos y/o que éstos maduren. Los compuestos inductores de la ovulación utilizados son el citrato de clomifeno, que se usa desde la década de los 60 y aún se considera

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el mejor tratamiento para las mujeres con infertilidad anovulatoria24, las gonadotropinas coriónicas humanas25, o

la hormona recombinante estimuladora del folículo.

A mayor cantidad de óvulos, mayor será la probabilidad de éxito de los tratamientos; sin embargo, no es una solución al envejecimiento ovárico, puesto que la estimulación ovárica tiene consecuencias negativas para la mujer. Se ha descrito el Síndrome de hiperestimulación ovárica como una complicación ocasional en mu-jeres que se someten a tratamientos de fertilidad. Se trata de una respuesta excesiva de los ovarios tras la administración de gonadotropinas exógenas FSH, o hCG26.

Como consecuencia pueden aparecer diversos síntomas, incluido el aumento del tamaño de los ovarios junto con el desarrollo de quistes, la extravasación aguda de fiuidos fuera del torrente sanguíneo (ascitis, derrame pleural o pericárdico), hipovolemia, hemoconcentración, desórdenes hidro-electrolíticos, fallo renal, dificultad respiratoria y episodios de tromboembolismo27.

Aunque se sabe que la edad, la presencia de ovarios poliquísticos o el número de folículos antrales son factores de riesgo para este síndrome, aún no se ha desarrollado un método de predicción28 además de que existen casos espontáneos. Se han detectado algunos factores, como las mutaciones en el receptor de FSH que provocan la pérdida de especificidad por lo que puede activarse también por hCG o TSH29, que...

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