Historia y principios en la toma de decisiones en pacientes de centros-unidades de cuidados paliativos y residencias
| Autor | José Mª Rodríguez Merino |
| Páginas | 247-259 |
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A lo largo de la Historia de la Bioética1, la toma de decisiones2clínicas ha pasado por distintas vicisitudes y etapas (Tabla I). La primera duró veinticinco siglos en los que la relación médico-paciente fue vertical. El médico actuaba de modo paternalista hasta el punto de decidir por el enfermo. La segunda etapa comenzó en los años setenta del siglo XX en Estados Unidos, periodo en el que la relación médico-paciente se planteó de modo horizontal (democrático). Ello fue debido a la emergencia del principio de autonomía por el que los enfermos comenzaron a tener derechos sanitarios con valor legal en la toma de decisiones clínicas: podían decidir por sí mismos en cuestiones de salud y/o enfermedad.
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Tabla I: Proceso histórico de la toma de decisiones en Bioética.
Por fin, la tercera etapa se inicia a partir de los últimos años de la década de los noventa del siglo pasado y marca una nueva tendencia en la relación médico-paciente. El enfermo pide ayuda y consejo al galeno, que tiene más experiencia en las distintas situaciones clínicas, para que le ayude a tomar la decisión correcta acerca de su situación. En este caso, el paciente ya no decide solo (autonomía) sino que comienza a decidir con el médico y equipo (beneficencia) o, mejor dicho, de modo conjuntivo/relacional o en una alianza deliberativa. Es el caso de muchos residentes en situación paliativa/terminal en cuya toma de decisiones no sólo intervienen el paciente, el médico y el equipo sino también los familiares y, en ciertos casos, la institución.
No obstante, la toma de decisiones clínicas se vuelve cada día más compleja y complicada, a causa de:
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La pérdida de la inocencia médica reflejada en el juicio de Nuremberg (1948).
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La creciente revolución biotecnológica (aplicación de nuevas técnicas para la clonación), nanotecnológica, neurocientífica, etc.
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La revolución ecológica que trata de investigar y erradicar la aparición de nuevas y/o antiguas enfermedades infecciosas por causa de la polución del medio ambiente.
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Los avances en biomedicina (terapias génicas, xenotrasplantes, elaboración de nuevos fármacos y/o vacunas para curar nuevas y viejas enfermedades o prevenir el Alzheimer, etc.).
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Las nuevas formas de gestión y administración que tratan de involucrar y corresponsabilizar más a los profesionales que prestan sus servicios en los entes sociosanitarios.
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La búsqueda de nuevas medicinas alternativas y/o complementarias (naturistas, acupuntura, etc.) y cómo regularlas.
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El conflicto creciente entre valores e intereses (económicos, legales, asistenciales, religiosos, etc.) que se dan en la práctica de la Medicina, en especial en el principio y el final de la vida; sin olvidar los problemas de adaptación que tienen ya los sistemas de salud occidentales ante el aumento de pacientes con pluripatologías, enfermedades raras, crónicas, mentales, envejecimiento y longevidad.
· Saber aplicar los principios éticos al esclarecimiento y/o resolución de los problemas médicos.
· Aprender a informar-comunicarse, deliberar, relacionarse, decidir y elegir con el paciente.
Las bases que fundamentan la toma de decisiones son los principios bioéticos, los valores, las creencias, las ideologías,
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etc. (Tabla II). Estas premisas se basan en parámetros cualitativos, representados en las teorías deontológicas, de la virtud y, sobre todo, en la de la persona. Ésta última fundamenta que el ser humano, en tanto que persona, tiene dignidad y no precio, no admite discriminación ni desprecio, porque, en tanto que personas, todos los seres humanos son iguales y merecen igual consideración y respeto, por ancianos que sean o enfermos que estén.
También hay otras teorías que basan la toma de decisiones más en los intereses que en los valores y se fundamentan en parámetros cuantitativos. Estas son las teorías utilitaristas que, aplicadas en su máximo rigor, sobreponen los intereses (económicos, etc.) a ciertos valores.
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Tabla II: Teorías que fundamentan la toma de decisiones de modo cualitativo, cuantitativo o complementario.
Son varios los principios que requieren una reflexión equilibrada:
a) No-maleficencia (de todos)-Negativo + hipocrático
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- El primer y principal deber moral obligatorio es no hacer daño por:
· Omisión o comisión, maltrato, abuso, negligencia, mala praxis, sobremedicación, sobretratamiento, denegación, discriminación. Aplicar medios extraordinarios, desproporcionados, ineficaces, fútiles o la obstinación diagnóstica y/o terapéutica. Practicar la eutanasia activa o colaborar con el suicidio asistido, sin descartar la sedación y sin ignorar la creciente presión eutanásica.
· No se debe decidir contra el paciente.
b) Justicia(de la institución)
Hay obligación moral de dar a cada uno lo que le pertenece o, en su caso, lo que necesita.
"A casos iguales, tratamientos iguales".
Se debe actuar buscando siempre el bien común:
· Distribuir de modo justo los recursos escasos y/o limitados.
· No hacer discriminación por edad, raza, sexo, estado social, creencias, etc.
· No dar privilegios. En caso de necesidad, cabe el recurso al principio de subsidiaridad. La familia debe ayudar con bienes materiales según sus posibilidades y disponibilidades. Tanto la sociedad como la comunidad deben ser solidarias y colaboradoras en casos...
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