El análisis de la evolución del derecho a la asistencia sanitaria de los residentes gitanos comunitarios en Francia: las fronteras internas de la Europa Social de los 27

Hace un par de años que, en el marco de una investigación financiada por el INPES¹, llevo indagando sobre las prácticas de salud y la relación con las instituciones sanitarias así como en los modos de vivir y las condiciones de vida de las veinteocho familias gitanas rumanas que fueron seleccionadas por las autoridades del conglomerado de municipios que hoy conforma el S.A.N. de Sénart* (Departamento Seine et Marne (77), región Ile de France, Francia), para integrar el dispositivo de acción integralPage 124denominado «Proyecto de Integración sociosanitaria de Lieusaint» (2000-2007)². Según me han evocado en repetidas ocasiones estas familias originarias de Rumania, en la celebración del año nuevo 2007 se entremezclaron sentimientos de euforia y preocupación. Por una parte, la adhesión de Rumania y Bulgaria al Club de la UE-27 presagiaba la resolución de gran parte de las numerosas barreras administrativas con las que venían encontrándose, para acceder a una ciudadanía más plena en la sociedad en que desde hace una veintena de años residen. En resumidas cuentas, estas familias estaban convenidas de que 2007 les abría grandes las puertas a un empleo con contrato e ilusionadas con la idea de que el miedo a la repatriación por carecer de una autorización de residencia en vigencia que les acompañaba durante años iba a convertirse en una cosa del pasado. Por otra parte, la llegada del 2007 anunciaba el cese, en abril, del seguimiento y apoyo brindado por la eficiente asociación de tres entidades claves para la realización efectiva y eficaz de cualquier programa de integración social de las poblaciones en exclusión social: el Estado, las autoridades locales y el sector asociativo. En el curso del 2007 se les iba a dejar caminar a su propia marcha, al fin guiados por la supuestamente interiorizada melodía del denominado «Derecho común», fórmula francesa que hace referencia a la manera de proceder en igualdad de condiciones que todo ciudadano nacional francés. Y esto, aún cuando quedaban en aquellas fechas tres parejas de jóvenes viviendo en el área de caravanas que el «Proyecto de Lieusaint» había habilitado para la instalación provisional de las 28 familias gitanas. Estas quedaban sin acceder a una vivienda de protección oficial, principal preocupación de dichas familias en tanto que el binomio vivienda digna y empleo regulado son difícilmente desvinculables en el mundo de la vida, y a la vez requisito del contrato firmado entre los actores institucionales del proyecto y cada uno de los «jefes de hogar» gitanos.

Incluso al equipo de trabajadores sociales del Proyecto se le escapaba que el artículo 23 de la nueva Ley de regulación de la inmigración y la integración aprobada en Francia el 24 de julio de 2006, fuera a suponer un importante retroceso en cuanto al acceso de los comunitarios inactivos a los derechos sanitarios en Francia. Efectivamente, el escenario que se plantea con el art. 23 traslada la delimitación del rango de cobertura del esquema francés de provisión de servicios sanitarios a más de una década atrás: en concreto, al contexto instaurado por el art. 1 del Decreto del 11 de marzo de 1994, cuando a los comunitarios sin actividad profesional se les exigía tener seguro médico y recursos necesarios para instalarse en Francia. Así, con respecto al marco legislativo de la CMU* (aprobada en 1999) que aúna en el universalismo de la cobertura sanitaria francesa, el art. 23 de la Ley de inmigración e Integración actualmente vigente endurece las condiciones de residencia de los comunitarios inactivos en Francia al estipular que para obtener un permiso de residencia, los estudiantes o en formación profesional, los solicitantes de empleo y los jubilados han de disponer previamente de un seguro de enfermedad (sea privado o de la Seguridad Social del país del que son nacionales) y unos recursos suficientes, a fin de evitar ser una carga para el Estado Francés -tal cual expresado.

El trabajo etnográfico realizado sobre las familias gitanas rumanas del SAN de Sénart nos revela otras implicaciones de la aplicación del art. 23 para los comunitarios: no sólo trae como consecuencia el rechazo a una afiliación a la CMU -tal como explícitamente se entiende de la formulación del artículo-, sino también obstaculiza el acceso a l'AME* por la incongruencia que supuso para los agentes dePage 125las CPAMs* de empezar a concebir a los solicitantes comunitarios dentro de la categoría de «inmigrantes irregulares». Dicha categorización entraba en contradicción directa con la Circular del 3 de mayo de 2000 que se venía aplicando sin cuestionamiento alguno y que estipulaba que para beneficiar de la CMU, la condición de la regularidad de la residencia no debía tenerse en cuenta para los solicitantes comunitarios (UE), así como para los ciudadanos suizos y del Espacio Económico Europeo residentes en Francia.

Ante el retroceso en el acceso a los recursos sanitarios públicos, para los comunitarios sin una actividad profesional a través de la cual cotizar a la Seguridad Social- sea tanto del Estado Francés como del país del cual se es nacional - surge la pregunta del porqué. ¿Qué habrá llevado al gobierno francés restringir las condiciones de elegibilidad? En su versión oficial, la justificación de la inclusión del art. 23 en la actual Ley de Inmigración e Integración en Francia descansa en la voluntad del Estado Francés de transponer en el derecho francés, la directiva comunitaria 2004/38/CE sobre el derecho de los ciudadanos comunitarios de circular y de residir en la UE votada dos años anteriores, el 29 de abril 2004. No obstante, cuesta encontrar este motivo totalmente satisfactorio. ¿Qué se esconde bajo este cambio en las reglas de acceso al derecho a la salud cuando bien se sabe que las directivas europeas establecen unos mínimos a respetar por los estados miembros y no reprimen la generosidad con que los Estados de Bienestar de cada país miembro definen los recursos sociales y los distribuyen a su población? En la resolución de este tipo de incógnitas no puede ser más pertinente el análisis de los datos producidos por estrategias de investigación de tipo etnográfico, como es el estudio desde el que se erigen las reflexiones de este artículo.

Circunscribir la mirada sobre la heterogénea población gitana rumana que participó en el «Proyecto de integración socio-sanitaria de Lieusaint» (2000-2007), permite articular el derecho de la salud con los procesos relativos no sólo a las migraciones -objeto central del volumen monográfico en el que participa este artículo- sino también y sobre todo, con los procesos vinculados a la circulación y la constitución de minorías poblacionales -esto es, agrupamientos humanos en una posición subalterna en función de los atributos naturalizados (Martinelo, 1995)- en el contexto de la Construcción Europea. Al basarse en un estudio de caso de tipo etnográfico, las reflexiones que de este análisis emanen no sólo pueden responder a los interrogantes relativos a la atribución de un derecho social, sino a los concernientes al ejercicio del mismo. El cometido nuestro, en estas páginas, es poner en evidencia las fronteras internas que ya están resquebrajando la escasamente desarrollada Europa Social de los 27, señalando tanto los principales procesos que están en el origen del acceso diferencial de los recursos sociales, como evocando si bien de soslayo, las repercusiones en la vida de los conciudadanos comunitarios. La situación de las poblaciones gitanas comunitarias nos sirve aquí de revelador de las pruebas (Martucelli, 2006) a las que los procesos de exclusión social les someten, de los cambios en el reconocimiento que estas poblaciones han ido experimentando en estas dos últimas décadas y, por último, de la agencia de estas poblaciones con respeto a tales pruebas y reconocimiento. Breve precisión que cabe mencionar, la cuestión del reconocimiento es atendida considerando sus tres dimensiones: la de lo universal humano, la de lo específico cultural y la de lo singular único. El reconocimiento tal como es aquí definido viene íntimamente vinculado a la cuestión de la justicia social y participa del marco analítico de la interseccionalidad de las posiciones y relaciones que se dan entre los elementos de distinción social social (Crenshaw, 1991) en el caso que nos va a ocupar: la posición de clase, el capital cultural y las relaciones racializadas de alteridad. Ello convierte en una falacia la frontera entre la lucha por la igualdad y la del reconocimiento de una identidad minorizada (Honneth, 2003).

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Desde finales del año 1999, el SAN de Sénart confronta -en tanto que construido como problema social politizado- la instalación en su territorio de pequeños colectivos de poblaciones gitanas originarias de Rumania, condenadas a un nomadismo forzado por las expulsiones reiteradas a las que son objeto al asentarse en terrenos sin uso pero no dispuestos para ser poblados. A iniciativa del Alcalde de Lieusaint, a la que más tarde se le unió el de la municipalidad de Combs-la- Ville, promovido por el Estado francés bajo la figura del Prefecto de Seine et Marne (equivalente al Gobierno Civil en España) y por el Syndicat d'Agglomération Nouvelle de Sénart, además de contar con la colaboración de actores sociales del sector asociativo (el Réseau de Terrains d'Accueil des Gens du Voyage y Médicos del Mundo) y un conjunto de voluntarios procedentes de las redes de apoyo vecinales, se instauró el Projet sanitaire et social des familles rroms de Lieusaint, Ville Nouvelle de Sénart - Seine et Marne. Con el objetivo de promover la integración social y sanitaria de las familias gitanas originarias de Rumania que a principios del año 2000 habían instalado sus destartaladas caravanas en un terreno situado enfrente de la alcaldía de Lieusaint y adyacente a la iglesia de este pequeño municipio, se firmaron tres convenios sucesivos entre el año 2000 y el 2007. Finalizado hace más de dos años, este proyecto bien pudiera ser considerado como único a nivel europeo por haber logrado la integración de 28 de las 32 familias gitanas que fueron seleccionadas para formar parte de esta experiencia³. En este proyecto se facilitó el acceso a la vivienda y al mercado laboral, a la escolarización de los menores y se insertó a los miembros de estas familias a la red ordinaria de atención a la salud y de prestaciones sociales, todo ello con el desarrollo de una «pedagogía de los derechos».

El estudio trata de analizar la experiencia de este proyecto adoptando una metodología que combina la investigación históricosociológica con una socio-antropológica de lo ordinario para:

1. Comprender la construcción de «fronteras» dentro del sistema de protección social y de los servicios públicos de salud y, el rol que los actores sociales y sanitarios desempeñan respecto a las dinámicas de integración/ exclusión.

   1.1. Discernir la subjetividad de los criterios para la categorización/estigmatización que opera dentro del trabajo social y de las prácticas médicas cuando las poblaciones más marginadas frecuentan las instituciones del Estado de Bienestar.

2. Evaluar el éxito del Proyecto, identificando las determinaciones e iniciativas Page 127que han favorecido una mejora de la calidad de vida de las familias elegibles.

3. Identificar las formas de agencia de las poblaciones con condiciones de vida, muy precarias y sometidas a una fuerte exclusión social, y analizar sus condiciones de posibilidad.

   La estrategia de investigación con la que venimos trabajando se basa fundamentalmente en métodos cualitativos de producción de datos y de análisis. Este estudio parte de los resultados de la encuesta realizada en Europa en 1999 por la asociación Romeurope, cuya matriz de datos ha sido re-trabajada, permitiéndonos aunar en los contenidos de los guiones de entrevistas y de observación de nuestro estudio y, en algunos casos, hasta de tener acceso a algunas de las personas que fueron encuestadas, unos diez años después. El estudio cualitativo comprende la triangulación de los datos generados por análisis documental de los archivos administrativos existentes sobre el Proyecto, análisis categorial temático de la serie de entrevistas temáticamente enfocadas, individuales y grupales, a informantes principales (actores políticos, trabajadores sociales, profesionales de la salud, actores del sector asociativo, el conjunto de las personas beneficiarias del Proyecto) y una etnografía multi-situada (EMS) centrada en tres de las familias del Proyecto, seleccionadas de acuerdo al diferente grado de inserción socio-cultural y de condiciones de vida de la unidad doméstica.

   Nuestra apuesta por la EMS responde a que da cabida a la heterogeneidad y la efervescencia social de los distintos mundos cada vez más interconectados y desigualmente interdependientes que componen nuestras sociedades. La EMS otorga un espacio propicio para la expresión in vivo de esas figuras transciudadanas a la vez que extrañas y extemporáneas que parecen encarnar la figura de los gitanos del Este, los «endoextranjeros» de Europa. Su aplicación nos está permitiendo captar la riqueza de lo social humano desde el convencimiento de que los seres humanos somos, de forma simultánea, universalmente similares, culturalmente distintos e individualmente únicos. Del mismo modo, da pié a emprender una sociología imaginativa y alterada que percibe y trata a los migrantes como coprotagonistas individuales y colectivos, en el seno de las estructuras, interacciones, relaciones, cambios y conflictos sociales en las que están insertos. La EMS exige, además, la integración de pautas de evaluación sistemática de la producción de los datos, especialmente porque la práctica investigadora se ejecuta en terrenos sensibles y de difícil acceso.

   Por último, cabe dedicar unas líneas al trabajo etnográfico practicado, que podríamos llamar, bajo la inspiración de Veena Das (2007), una socio-antropología de lo ordinario. En lugar de una lectura de las realidades gitanas a través de las lentes de los metadiscursos que se producen sobre ellos, nuestra apuesta metodológica se basa en ejercitar un «descenso a lo ordinario» (Das, 2007). Trabajar sobre lo ordinario no significa producir una sociología de la realidad cotidiana, sino más bien se trata de desarrollar una perspectiva que permite captar etnográficamente la manera en que las personas construyen cotidianamente un acuerdo sobre lo que sus vidas pueden ser. La noción de «forma de vida» se toma con frecuencia para enfatizar la naturaleza social del lenguaje y del comportamiento humano. Al respecto, Veena Das (2007: 200) explica: «In ‚learning language' you learn not merely what the names of things are, but what a name is; not merely what the form of expression is for expressing a wish but what expressing a wish is; not merely what the word for ‚father' is, but what a father is; not merely what the word for ‚love' is, but what love is. In learning language, you do not merely learn the pronunciation of sounds, and their grammatical orders, but the ‚form of life' which makes those sounds the words they are, do what they do - e.g. name, call, point, press a wish or affection, indicate a choice or an aversion, etc.»

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   Esta perspectiva incita a interrogarnos sobre la manera en que los individuos reinventan a diario un lenguaje y una forma de vida. Es esta interrogación precisa que guía la realización del trabajo etnográfico en el corazón de la cotidianeidad de tres familias gitanas. El objetivo: «to convey the meaning of an event in terms of its location in the everyday, assuming that social action is not simply a direct materialization of cultural scripts but bears the traces of how these shared symbols are worked through, that it can be most effective». (Das 2007a : 217). En este sentido, un evento no es necesariamente lo extraordinario, sino más bien la acción que se inscribe en la cotidianeidad y que es concebida por sus actores como significativa. Es significativa en el sentido de que es algo que les importa porque constituye lo que la vida es para ellos, siendo al mismo tiempo algo que participa de una noción más amplia de la vida humana.

   Expuesto esto, este artículo toma por único cometido reflexionar sobre la evolución del derecho a la salud de los comunitarios en Francia, descendiendo a la realidad concreta de una de las poblaciones migrantes con condiciones de vida extremadamente precarias, sobre la cual pesan una fuerte estigmatización social que le sitúa en una posición de alteridad compleja: la de los endo-extranjeros de Europa.

Llegadas de Alemania, donde tras varios años de espera de una respuesta a la solicitud de asilo político, la agotada hospitalidad alemana se expresó con el rechazo a acoger más gitanos rumanos en su territorio, nuestras familias gitanas rumanas optaron por instalarse en la Francia del entonces gobierno conservador de Edouard Balladur. Son tiempos en que los bellos discursos de solidaridad nacional que iban armonizándose con los de la solidaridad social se enfriaron finalmente con los vientos que soplaban a favor del monopolio de los derechos sociales a manos de los insiders, útiles a un orden social, económico, político y simbólico más global, el denominado neoliberalismo de la seguridad pública (Bietlot, 2005). Confinado el extranjero en la imagen, el lugar y el rol que las sociedades neoliberales de la seguridad pública le reservan: «ya no se trata de disciplinar a una masa de trabajadores inmigrantes, sino de gestionar los efectos indeseables de la globalización de los intercambios y de utilizar la precariedad de la inmigración clandestina para experimentar o consolidar los aparatos represivos, la desregulación de la relación salarial y la flexibilización funcional o numérica del trabajo. [–] los mecanismos de la seguridad pública son, con respecto a la globalización y a la producción post-fordista, lo que las disciplinas eran para la integración nacional y la producción fordista» (Bietlot, 2005). Llevados por el convencimiento que un exceso de generosidad del Estado de Bienestar francés incentivaba no sólo la permanencia de migrantes no autorizados sino un incremento de nuevos llegados, la ley Pascua (1993) tomó como centro de la elegibilidad de las prestaciones sanitarias y sociales el criterio de la regularidad de la residencia en el territorio francés. Ello originó que gran parte de los migrantes en la clandestinidad perdieran el derecho de acceso al sistema sanitario del que beneficiaron durante apenas un año, gracias a la reforma en 1992 de l'Aide Médicale (esto es, un esquema no contributivo de asistencia sanitaria para las personas excluidas de los canales normalizados de atención sanitaria)⁴.

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Más aún, los discursos que asociaban la inmigración clandestina con el abuso de las prestaciones sociales desvinculadas de la cotización a la Seguridad Social iban tomando fuerza legalizando mecanismos de castigo a «l'aide au séjour des irréguliers». Los controles policiales en su lucha contra la migración clandestina se hacían sentir. Nuestras familias gitanas cuentan que trataron de permanecer cuanto más alejadas de las Administraciones de la Seguridad Social, acudiendo en los casos de insoportable necesidad de salud a las urgencias del hospital público cercano a la ciudad de chabolas en Nanterre en la que se hacinaron durante un año, al declararse expulsables en 1994 todos sus pobladores. Excluidos los inmigrantes no afiliados a la Seguridad Social por imperativo legal de los esquemas de asistencia social financiados con fondos públicos, a los «extranjeros insolventes no residentes» se les permitía una atención hospitalaria urgente proporcionada gratuitamente por «razones humanitarias». Además, recuerdan que aprovechaban, de presentarse la oportunidad, las visitas esporádicas de la unidad móvil de Médicos sin Fronteras a la ciudad de chabolas ofreciendo básicamente una atención a la salud materno-infantil, especialmente vacunaciones y chequeos rápidos a las mujeres en periodo de gestación. Escaseando el excedente, apenas queda para dedicar a la salud. Y alejados geográficamente de los lugares en los que se abrieron centros de atención primaria gratuita de las ONGs, a raíz de la primera reforma en 1978 del sistema de Aide Médicale, estas familias nunca beneficiaron de atención sanitaria otra que las intervenciones puntuales realizadas en las urgencias de los hospitales públicos.

Las medidas restrictivas y severas, propias del régimen de seguridad pública de la primera década de los 90s no tardaron a alimentar las voces críticas tanto en el sector asociativo denunciando la existencia de desigualdades significativas en el acceso a la sanidad, como a dar un foro a las protestas de los colectivos de profesionales de la salud próximos a las poblaciones más fragilizadas socio-económicamente cansados de la inoperancia del complejo administrativo-burocrático que regula el sistema sanitario francés. Al mismo tiempo, se performaban actos vindicativos por parte de las poblaciones en situación de exclusión social (e.g. la movilización del colectivo «sin papeles» encerrados en la iglesia de Saint-Bernard en junio de 1996). 1997 llega con un cambio de gobierno, dando la victoria al Partido Socialista que no obstante los bellos discursos acabó doblegándose a las corrientes conservadoras de pensamiento sobre la res publica, manteniendo la supeditación del acceso a la Seguridad Social a la regularidad de la residencia (Ley Chevénement). Aparece así, más a modo de «política de parche» -en tanto que se yuxtaponen esquemas de protección social más que reformas institucionales y estructurales de lucha contra la pobreza y la marginalización social-, la Ley de Lucha contra las Exclusiones en cuyo marco se gestó el proyecto de ley de la CMU.

Así, con la aprobación de la Ley del 27 de julio de 1999, queda instaurado el actual modelo de financiación sanitaria y de acceso a los cuidados médicos. A partir de este cambio legislativo, a parte de la vía normalizada del denominado «derecho común», esto es, la filiación al Régimen General por vía de las cotizaciones a la Seguridad Social (aquí por tanto encontraremos a trabajadores/as asalariad@s, titulares de rentas que coticen, personas cumpliendo con el servicio militar, los detenidos, solicitantes de asilo, estudiantes y trabajadores temporeros (travailleurs saisonniers), así como los «ayant droits» esto es, las personas con una relación de dependencia familiar con alguna persona asegurada), la afiliación al Seguro de Enfermedad queda completada por tres esquemas básicos de aseguramiento destinados a garantizar el acceso a la atención sanitaria a todo residente en Francia. En primer lugar, la CMU de base, que garantiza la afiliación al Régimen Gene-Page 130ral del Seguro de Enfermedad basando su elegibilidad en el criterio de residencia «estable y regular», un máximo de recursos económicos anuales no sobrepasados, sin vinculación con la condición de una actividad laboral remunerada y de título individual (art. R.380-1 Código de la Seguridad Social, CSS). A diferencia de España, donde desde la Ley General de Sanidad de 1986 estipula la financiación del sistema sanitario público a través de los impuestos generales y la gratuidad de los actos médicos en el momento de su uso, en Francia permanece siempre una parte de los gastos de asistencia sanitaria y de tratamiento farmacéutico a cargo de los asegurados tanto de la Seguridad Social como de la CMU (sistema de copago que toma dos formas: el «ticket moderateur» para atención primaria y secundaria y «forfait journalier» para la atención terciaria). De ahí que el segundo esquema, la CMU-C fuera diseñada para cubrir los vacíos dejados por el antiguo esquema de l'Aide Médicale. Condicionada su admisión a la no superación de un umbral de recursos definido a nivel estatal, la CMU-C dispensa del adelanto de los costes de atención médica y cubre totalmente el «ticket moderateur» y el «forfait journalier». Finalmente, l'AME* se reserva a los extranjeros sin permiso de residencia en vigencia que no cumplan el requisito mínimo de estabilidad de residencia de 3 meses y que por lo tanto estén excluidos de la CMU. La AME ofrece dos rangos de cobertura sanitaria: una total (todos los niveles de atención) para los que demuestren más de 3 años de presencia ininterrumpida en el territorio francés y una cobertura únicamente hospitalaria para los que sólo puedan justificar una estancia inferior a ese período. Se instaura de manera paradójica, tal como acertadamente señala Francisco Javier Moreno Fuentes (2003: 208), «una situación de semi-legalidad que otorga una serie de derechos relativamente restringidos en el ámbito de la sanidad, al tiempo que se limita el acceso al grueso de los derechos sociales, civiles y políticos básicos propios de la ciudadanía».

Sujetas a un nomadismo forzado por las continuas expulsiones a las que se vieron sometidas en los Départements 92, 95 y 77 donde «estacionaban» temporalmente, en migración circular, el errar impelido de nuestras familias gitanas finalizó en el momento en que instalaron sus caravanas destartaladas en un terreno situado enfrente de la alcaldía del municipio de Lieusaint y adyacente a su iglesia. Localización de fuerte simbolismo político, carente sin embargo de motivación estratégica por parte de sus ocupantes, sino producto de una suerte sincrónica de elementos coadyuvantes, el espacio detentado, en un tiempo -cabe añadir- de posible escucha de los discursos de solidaridad con las poblaciones en exclusión social, hará emerger, como si de un imperativo moral categórico se tratase (KANT [1785], 1996), la creación del «Proyecto de Lieusaint», que si bien arranca con un primer convenio en 2000, las buenas intenciones no se convirtieron en hechos y prácticas hasta entrados el año 2002. Hasta la fecha, las familias gitanas rumanas se hallaban en situación de no ejercicio de los derechos de atención sanitaria a los que eran elegible. Una confluencia de factores volvía eso posible, siendo la más importante el desconocimiento de sus derechos. El trabajo realizado por el equipo de trabajadores sociales contratados en el marco del «Proyecto de Lieusaint» inició con una «pedagogía de los derechos» que muy pronto se topó con las dificultades burocráticas -no menos insalvables que el desconocimiento o conocimiento imperfecto de los derechos- de verificación de las condiciones que abren el acceso a las prestaciones no contributivas para los extranjeros extracomunitarios: la carencia de justificantes de presencia ininterrumpida mayor de 3 meses que pudiendo tomar formas diversas (un resguardo de una primera solicitud de permiso de residencia o de asilo, una cita a la Préfecture (equivalente en España al Gobierno Civil) e incluso justificantes como recetas médicas o facturas varias) quedaron invalidadas por la CPAM del 77 en el caso de fami-Page 131lias a quienes en algún momento del pasado se detectó una apertura de una prestación social no contributiva en otro Département (por ejemplo, a raíz de una hospitalización por urgencia sufragada por fondos públicos) y fueron dificultadas también hasta que el SAN de Sénart les ofreció una domiciliation válida, esto es, la exigencia de dirección (particular, o de alguna organización reconocida como colaboradora del sistema de Seguridad Social) para la apertura de derechos a los esquemas de la Ley CMU. La asociación trinómica Estado, autoridades locales y supralocales y sector asociativo hizo posible el desbloqueo administrativo en el que se encontraban estas familias, gracias a la creación de excepciones a la Ley, Reglamentos y circulares administrativas, sin las cuales el programa de inserción social y sanitaria al que eran elegibles era inviable.

La gran mayoría de estas familias beneficiaron de los esquemas de la CMU de base y CMU-C en el tercer año del Proyecto. Y, dos años posteriores de la finalización del Proyecto, y de la adhesión de Rumania a la UE-27, constatamos casos de negación de la CMU y apertura de la AME, siendo esto último vivido por el personal sanitario y trabajadores sociales, con ambivalencia por la contradicción que supone el hecho de que la AME fue concebida en principio, como una prestación para dar cobertura médica a los inmigrantes extracomunitarios en situación de irregularidad. Este es el caso del señor Boti, de 70 años de edad, un «comunitario inactivo», que nunca cotizó a la Seguridad social en ninguno de los Estados de la UE donde residió y encadenó trabajos no regulados como músico ambulante, y que se exilió clandestinamente en Alemania y luego, Francia huyendo de la Dictadura de Ceaucescu a principios de los años 80's. Sin embargo del año 2003 al 2007 benefició de la cobertura CMU, de base y la complementaria. ¿Cómo explicar el recorte en los derechos sociales del señor Boti que supone el que hoy en día se le atribuya únicamente l`AME?

Ya anteriormente exponíamos el retroceso en el rango de la cobertura pública de asistencia sanitaria que supuso el Art. 23 de la Ley del 24 de julio 2006 en el que se endurecen las condiciones de residencia de los comunitarios inactivos. La condición de estabilidad de la residencia concierne a la población extracomunitaria como hemos dicho, pero también a los miembros nacionales de los dos países más recientemente incorporados a la UE ya que sobre ambos países, Francia sigue manteniendo las medidas transitorias de limitación del acceso a su mercado de trabajo, contrariamente a España cuyo gobierno decidió derogar estas medidas al iniciar el año 2009. Puertas adentro de las CPAMs los funcionarios identifican este retroceso en los derechos comunitarios, a la adhesión de Bulgaria y Rumania, y con mayor vigor, a los «rumanos», categoría que se amalgama con otra de mayor estigma: la población gitana rumana. Corre así en las estructuras mentales que determinan los elegibles, el supuesto riesgo de un uso abusivo del sistema de protección social por parte de «los gitanos del Este» (Gabarro, 2009), figuras en la que se encarna lo extraño, extemporáneo y anacrónico. No obstante, el art. 23 atenta contra el derecho de otros comunitarios inactivos más deseables para el Estado Francés, que no tardan a hacer sentir sus quejas apelando a la mediación de su Embajador en Francia y la acción de lobby del Director General del Empleo, Asuntos Sanitarios e Igualdad de Oportunidades de la Comisión Europea: la comunidad británica, prejubilados que se han instalados y han beneficiado de la CMU hasta ahora sin que el criterio de regularidad fuera tenido en cuenta. Sustraer a los beneficiarios comunitarios la CMU hoy día equivale a cuestionar el derecho de residencia que les fue reconocido de facto. La carta de la Ministra de Sanidad del Gobierno Francés, con fecha del 29 de enero de 2009 optó por institucionalizar un criterio administrativo y social para aumentar el rango de elegibilidad de la CMU, erigiendo una frontera entre los nuevos y antiguos comunitarios: se man-Page 132tendrá la CMU a los comunitarios que ya beneficiaban de ella a fecha del 23 del noviembre del 2007, día de entrada en vigor de la circular y se permitirá el acceso a la CMU a los comunitarios inactivos con circular E106 desde la misma fecha.

Celine Gabarro (2009) en su interesantísima etnografía de una CPAM de la región de Ile de France demuestra como el conjunto de las CPAMs han excluido, desde agosto de 2007 del derecho de asistencia sanitaria a los comunitarios inactivos de nacionalidad búlgara y rumana, dejando las demás nacionalidades tal como estaban. Al exigir una renovación anual, pocos nacionales búlgaros y rumanos sabían de su elegibilidad para la CMU en enero 2007 y de los que beneficiaron de ella, sólo pudieron hacerlo por un máximo de 7 meses, contrariamente al resto de comunitarios que pudieron acceder a la CMU desde al menos el año 2004. Así sólo pueden beneficiar de CMU ad vitaliciam -bueno, mejor dicho hasta una nueva reforma de ley-: los que gozaron de CMU antes de agosto del 2007, además de los que detentan derecho de residencia permanente, lo cual se consigue tras 5 años de residencia regular e ininterrumpida en Francia -en este caso se encuentra los varones gitanos que accedieron desde los inicios del Proyecto a un contrato indefinido de jornada completa- y a quienes se les ha reconocido un derecho de residencia por «accidente de vida» (pérdida de empleo, separación/defunción del compañero de vida, cese de la vida marital, rechazo del seguro en caso de enfermedad grave y no previsible). Y todo ello, sometido a que los beneficiarios no sean cargas «déraisonnable» para el Estado Francés.

Pero el señor Boti contando con la CMU antes del 23 de noviembre de 2007 se quedó no sólo sin beneficiar de este esquema de seguro de enfermedad sino que cayó en la AME de menor cobertura. Su caso nos pone ante otro tipo de evidencia: los obstáculos del mantenimiento del reconocimiento de los derechos sociales y la discrecionalidad administrativa que ocasiona los numerosos cambios de leyes, reglamentos y directrices en un lapso muy corto de tiempo y realizados a veces a partir de modificaciones en reglamentos específicos que ocasionan efectos en otras áreas de intervención.

Como gran parte de la población analfabeta o carentes del capital cultural efectivo para relacionarse adecuadamente con la Administración, el señor Boti desconocía en el año 2007 que tenía que completar la solicitud de renovación por escrito que le otorgase el beneficio válido por un año a la CMU. Aún sabiendo, muchas dudas me pesan de sobre su capacitación para hacerlo, teniendo en cuenta las dificultades a las que se enfrentan para ello sus homólogos en condiciones de precariedad franceses. Las prácticas de comprobación de elegibilidad en lugar de la aplicación del principio de «presunción de derecho», a la que se añade las exigencias de renovación anual por iniciativa propia de la persona beneficiaria, imponen dos filtros exclusógenos nada desdeñables: por un lado, el acceso a un conocimiento escrito del francés; por otro, el dominio de un savoir faire con respecto a la Administración (la familiaridad con los formularios, guardar y clasificar la documentación generada, estar al tanto de los periodos de renovación de las solicitudes, el arte de solicitar informaciones sobre el proceso de su petición sin resultar excesivamente insistentes y con el vocabulario adecuado etc.). Efectivamente, el desconocimiento escrito y leído del francés y el analfabetismo de nuestras familias, donde gran parte de sus miembros han vivido, incluso desde la infancia, en campamentos de caravanas destartaladas o chabolas son verdaderas trabas a las exigencias administrativas. Así, nos hemos encontrado con miembros de estas familias que han caído en una situación de carencia de seguro médico, cuya estrategia es volver a las urgencias hospitalarias en caso de enfermedad gravePage 133(definidos éstos como síntomas que distorsionan la realización de actividades cotidianas) o a la automedicación siguiendo los consejos farmacéuticos. Ciertamente, de carecer de seguro médico, existe una cuarta vía de acceso a cuidados gratuitos de la salud, estrictamente a nivel de atención primaria, acudiendo a los dispensarios ofrecidos por algunas ONGs o por el voluntarismo de algunos médicos -como la Consultation Précarité en Melun-, presentando en este tipo de unidades solidarias de provisión de cuidados médicos una justificación por carecer de seguro de enfermedad, normalmente de tipo verbal. Sin embargo, su accesibilidad queda restringida por las condiciones de acceso a la información, su ubicación geográfica, sus franjas horarias de atención y la saturación de sus servicios.

Angelina es una joven de 25 años que formó parte del Proyecto y que ha ido adquiriendo un dominio del francés que le permite desenvolverse con soltura en su relación con las instituciones francesas. Al no presentar justificación de su cobertura médica, se encontró hace un año con el disgusto de recibir cartas sucesivas de la Tesorería Pública reclamándole unos 12.000 euros por una hospitalización en el año 2006, en un centro público. Dos años más tarde de tal hospitalización, el día en que dio a luz a su segunda hija, la asistenta social de la PASS* se puso en contacto con la joven, al verla registrada en sus ficheros como una «usuaria morosa» del hospital. Fue a raíz de este contacto que Angelina supo que existía un procedimiento administrativo que puede anular el pago de la hospitalización y paralizar definitivamente el procedimiento de embargo de su cuenta bancaria -desencadenado por el mutismo de la interesada en relación a la Tesorería Pública. Angelina hace 3 años estaba asegurada por la CMU pero al no presentar el documento correspondiente, el hospital no reclamó el cobro de los gastos al Estado, sino lo hizo directamente a ella⁵. En un sistema que da por supuesto que uno ya sabe o, que si no sabe, el individuo ha de acercarse al servicio correspondiente para informarse -lo cual supone otro conocimiento añadido, el de la organización y funcionamiento institucional- , una táctica de los que no sienten que hayan incurrido en el salto de una regla -Angelina lo expresó así a la trabajadora social: «pero si yo estaba en regla!»- porque en realidad ni conocen todas las reglas del juego ni tienen posesiones -«bueno, y a mí que más me daba, pues no tengo nada para que me embarquen»- es la no-acción. Dejar que pase el tiempo, tratando simplemente de sacarse de la mente el reclamo de una deuda vivida como injusta.

El estudio etnográfico sobre la experiencia de las familias gitanas del Proyecto de Lieusaint nos muestra que en las situaciones de mayor precariedad, como el del entorno de vida de las chabolas -situación que han conocido las familias durante los años precedentes a la instauración del Proyecto de Integración del SAN de Sénart-, el mayor obstáculo es el de la denegación de la enfermedad y del dolor puesto que el conjunto salud/enfermedad/cuidados no constituye una prioridad en sus quehaceres cotidianos. Un segundo obstáculo de gran relevancia en este mismo marco vital, y que ya deviene recurrente en nuestra exposición, es el del desconocimiento de la lengua del país de instalación, o de su conocimiento insuficiente. Pero, este obstáculo que señala una falta en el usuario potencial de un servicio, pone al mismo tiempo de relieve la falla enPage 134su contraparte: la ausencia de mecanismos de traducción al rumano en los centros sanitarios y hospitalarios así como en las oficinas de la Administración pública, volviendo deficiente la comunicación con tales profesionales.

El estudio demuestra que a medida que las familias se insertan en un contexto de vida más estable, como corresponde a la situación de stand-by de los primeros años del Proyecto de integración social, en tiempos en los que las familias gitanas rumanas de nuestro estudio residían en un área para residencias móviles de recién construcción, asfaltada, equipada con WC y duchas y de acceso restringido para los que no componen la comunidad de residentes, se logra una cierta autonomización de las personas en su relación con los servicios de protección social y sanitarios. Es en ese mismo contexto en que las familias empiezan a tener un médico de familia de referencia y acuden por primera vez a las consultas de revisión y tratamiento buco-dental, ambos profesionales elegidos por cercanía de sus trabajos o residencia, y en que las mujeres embarazadas siguen con regularidad el protocolo del embarazo. Aquí, la labor de acompañamiento social y sanitario del equipo de trabajadores sociales contratados en el marco del proyecto ha sido esencial para construir una relación institucional normalizada. Sin embargo, la relación con la Administración sigue viviéndose de manera conflictiva, empleando tácticas de presentación reivindicativas apelando no una titularidad del derecho -puesto que se da un conocimiento defectuoso o incompleto sobre los derechos y sus condiciones de elegibilidad- sino la creencia en la supuesta obligación del Estado a conceder una prestación.

La constatación de que la universalización de una política social no es la garantía de igual acceso a los servicios que presta (Adelantado et al., 2002) encuentra en el estudio de la accesibilidad a los recursos sanitarios, un ejemplo paradigmático. El acceso se convierte así en la etiqueta o símbolo general para la realización y el avance personal, de forma tan poderosa como la idea de democracia lo fue para generaciones previas. El acceso es una palabra con gran carga simbólica, llena de significación política; hace referencia a distinciones y divisiones, que se refiere a quién está incluido y a quién queda excluido (Rifkin, 2000). Los filtros de tipo normativo-legal y administrativo que moldean el acceso de los residentes comunitarios a los recursos públicos de salud y de protección social, así como las desiguales oportunidades de poder ejercer los derechos sociales, nos revelan la existencia de fronteras internas que, dado el incipiente desarrollo del Pilar Social de la UE, se van solidificando a medida que la línea fronteriza se expande. La etnografía desarrollada en torno a un caso, el de las familias gitanas del Proyecto de Lieusaint, en Francia, bien demuestra que en el acceso a la salud no sólo basta el reconocimiento legal sino que interviene también, un cierto nivel de capacitación intelectual necesario así como el establecimiento de mínimas redes efectivas de apoyo social para la realización con éxito de los procedimientos administrativos que otorgan el acceso. Ello no sólo incumbe a las personas interesadas por percibir una prestación o un servicio al que son elegibles, sino también a los actores que hacen posible que dichas personas lleguen a percibir. Clasificar, ordenar y administrar tanto las personas como los recursos constituyen en sí uno de los recursos esenciales del poder político (Foucault, 1976). Las categorías producidas, en este caso por la Administración, intervienen en la formación de las identidades colectivas y al encuadre de las poblaciones en las etiquetas sociales correspondiendo a roles y posiciones instituidas. Bien es sabido que en tanto forma de ordenar el mundo social y de otorgar reconocimiento a los agrupamientos humanos, la categorización parti-Page 135cipa de la vida democrática y puede ser movilizada para revindicar derechos.

Un Estado social de Derecho entra en una incongruencia de tipo ontológico cuando no aplica mecanismos compensatorios para que sus poblaciones más desprovistas social y económicamente puedan subirse de facto al «tren de los recursos de bienestar social». Estamos ante un posicionamiento ideológicopolítico basado en la denegación de la precariedad. Esto es, su toma en consideración pasa por reprimir de la agenda política no sólo las causas estructurales que están en su génesis, sino más esencialmente la incapacitación para la acción política que al mismo tiempo es elemento constitutivo y consecuencia de la precariedad. Muy de actualidad sigue siendo la metáfora weberiana de la Caja de Hierro. En uno de los Estados fundadores de la UE, de entre los que se dan de bruces contra ella, hallamos los sujetos socializados en mundos otros que los de las sociedades de la información y discordantes con respecto al proyecto neoliberal que define al individuo como consumerista y ultra-utilitarista. Y, el efecto que se consigue, es obvio, pero no menos atajado: el refuerzo de las lógicas de marginalización social.

Sin embargo, quedarnos aquí, con la hipótesis de la denegación de la precariedad es cegarse a otra denegación, que más que yuxtaponerse queda articulada con la primera. Se trata de la denegación del sistema de jerarquización étnico-racial, enmascarado detrás del edificio igualitario formal con la que se erigen los Estados Sociales y de Derecho. Tal denegación contribuye a la reproducción de la estratificación social y de los modos de acceso a los derechos y recursos, así como, del ejercicio del poder en nuestras encogidas sociedades multi-socio-culturales.

Estas fronteras internas se edifican, cuando justamente los conjuntos geográficos en los que se inscriben la vida de los individuos se extienden. Dividir de nuevo, volver a separar, definir nuevas modalidades para decidir quien puede beneficiar de los derechos sociales y todo usando la ingeniería social para enmascarar la denegación de la «política de la identidad». El Estado es un actor central de la creación, la reproducción y la movilización de relaciones racializadas de alteridad, a través del reconocimiento que atribuye o deniega a los grupos minoritarios y a través de los procesos que pone en funcionamiento a fin de institucionalizarlos (Martinelo 1995). Efectivamente, estas políticas de la identidad se han llevado acabo con el cometido de oprimir, dominar, excluir o erradicar los grupos construidos como inferiores (Lurbe Puerto, 2006). Dándose tal escenario de segregación en el contexto de extensión de la UE no cabe menos preguntarse qué está generando tanta angustia acerca la apertura de las fronteras y la atribución de los derechos sociales a los otros europeos. Si la construcción de una casa común no se rige por la hospitalidad fraternal y el reparto del excedente -lo cual nacería de la voluntad de pacificar la conflictividad de lo heterogéneo mediante la cohesión social-, y si el cultivo del miedo por la alteridad radical llega a institucionalizar discursos de legitimación del trato diferenciado entre europeos ¿qué motiva la extensión de la familia? Aquí parece cobrar fuerza la hipótesis de una estrategia defensiva de construcción de un poder político-militar a escala mundial por medio de alianzas interesadas y jerarquizadas entre Estados-nación vecinos, con el desasosiego que provoca la conciencia de que poco se aprende de la Historia europea.

AME. Aide Médicale d'Etat. Esquema de aseguramiento específico, no contributivo, destinado a sufragar el gasto médico y parte del farmacéutico de las personas en irregularidad administrativa que justifiquen una residencia ininterrumpida en Francia mayor de tres meses. Requiere una renovación anual por parte de las personas elegibles.

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CPAM. Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Organismos encargados, a nivel departamental, de la gestión del Régimen General de l'Assurance Maladie (Seguro de Enfermedad para los asalariados que cotizan a la Sécurité Sociale, las personas que perciben la Renta de Solidaridad Activa -que ha sustituido el RMI, Renta Mínima de Inserción-) y así como de los esquemas de aseguramiento no contributivos (CMU y AME).

CMU. Couverture Maladie Universelle. Esquema de aseguramiento específico, no contributivo, que pueden solicitar las personas con escasos recursos económicos de nacionalidad francesa y las personas extranjeras con autorización de residencia en Francia.

PASS. Permanances d'Accès aux Soins de Santé. Programa instaurado en los hospitales públicos a raíz de la Ley contra la Exclusión y de creación de consultas médicopsico-sociales específicas encargadas de facilitar la normalización de la situación administrativa de los usuarios más precarizados.

S.A.N. de Sénart. Las siglas S.A.N. corresponden a «Syndicat d'Aglomération Nouvelle » (traducción literal: Sindicato de Aglomeración Nueva). Se trata de una denominación administrativa que hace referencia a una ordenación territorial específica iniciada en 1965 bajo el gobierno del General de Gaulle, con el proyecto de desarrollo urbanístico de creación de nueve Villes Nouvelles, para responder a las carencias de infraestructuras urbanísticas generadas por el crecimiento demográfico y económico francés. Se trató de crear a partir de las ciudades-dormitorio anexas a las grandes urbes industriales, «verdaderas ciudades» siguiendo criterios de unidad y coherencia del espacio urbano, con una capacidad de acogida de 100.000 a 350.000 habitantes por ciudad y garantizando un equilibrio entre vivienda y empleo. En el año 1973 se creó La MelunSénart Ville Nouvelle y a raíz de la política de descentralización entre 1980 y 1983 se modificó el estatuto de las Villes Nouvelles creando los SAN, responsables de la ejecución y gestión del proyecto urbanístico (ley del 13 julio 1983, llamada Ley Rocard) . De las nueve Ville Nouvelles, permanecen en la actualidad dos, una de ellas, el de SAN de Sénart que aglutina 10 municipios: Cesson (8 080 hab.), Combs-La- Ville (21 937 hab.), Lieusaint (8 941 hab.), Moissy-Cramayel (15 894 hab.), Savigny-le- Temple (24 904 hab.), Nandy (6 348 hab.), Réau (760 hab.), Vert-Saint-Denis (7 677 hab.). Las familias gitanas rumanas del programa de inserción socio-sanitaria (2000- 2007) viven en viviendas de protección oficial repartidas en los cinco primeros municipios mencionados.

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[1] Esta investigación está financiada por el Institut Nacional de Recherche en Santé Publique, en el marco de las convocatorias a proyectos científicos sobre desigualdades sociales en salud y prevención. Esta investigación que se desarrolla en la Región Ile de France, pone su punto de mira en tres terrenos geográficos de investigación, escogidos a fin de introducir una perspectiva comparativa según variaciones en las condiciones de vidas. Así, además de las familias del SAN Sénart, Yannick Lucas y Dana Cernautanu están realizando trabajo de campo en el Departamento del Val d'Oise (95) con familias gitanas rumanas instaladas en un bosque y sometidas a continuadas expulsiones al carecer de autorización, YANN BELDAM (en 2008) y NORAH BENAROSH (en 2009) se han ocupado de las familias alojadas provisionalmente desde 2004 en las antiguas dependencias de la Gendarmerie de Sant-Maur (Departamento de Marne la Vallée, 94) e integradas en un proyecto de inserción a la vivienda. PIERRE AÏACH (IRIS - INSERM) supervisa el trabajo realizado por el conjunto del equipo, cuya dirección científica asume KÀTIA LURBE I PUERTO.

[2] A lo largo de este texto he optado por utilizar la apelación «gitana» tal como el conjunto de las familias que componen mi escenario de investigación se autodenominan.

[3] Paso previo a la realización del proyecto, a fin de dotarlo de mayor viabilidad, se dio un proceso de selección de las familias roma. De las más o menos 50 familias, 32 unidades familiares entraron en el Proyecto escogiéndose las que ofrecían mayores posibilidades de inserción. Se siguieron los siguientes criterios: a. demostrar cierto arraigo en el municipio o zona colindante, b. proceder a escolarizar a los hijos y c. dar pruebas de inserción laboral, búsqueda de trabajo o integrar a un programa de formación laboral. Para mantenerse en el proyecto, las familias seleccionadas debían: a. regular su situación administrativa, lo cual supuso tramitar la recuperación -una parte importante eran apátridas- o la renovación de los documentos de identidad (pasaporte, actas de nacimiento), b. respetar las citas con los profesionales sanitarios o de la protección social, c. cumplir con los compromisos laborales y de escolarización, d. mantener una higiene adecuada del habitáculo o vivienda y del entorno de vida, e. evitar las visitas nocturnas o estancias de familiares y amistades no incluidos en el proyecto. Del total de familias seleccionadas, 4 fueron expulsadas por no respectar compromisos laborales y varias citas con la administración pública en cuanto al procedimiento de renovación de la autorización de residencia y de trabajo, así como por mostrar una actitud irrespetuosa hacia los trabajadores sociales del proyecto.

[4] Un excelente trabajo de análisis de las políticas sanitarias hacia las poblaciones de origen inmigrantes en Francia ha sido llevado por Francisco Javier Moreno Fuentes. Ruego al lector que se remita a esta obra para una puesta en contexto más detallada sobre el tema, empresa que si bien importante para la inteligibilidad de los procesos que aquí se describen escapa al objetivo central del presente artículo.

[5] El Estado Francés tiene una partida presupuestaria, financiada por los impuestos generales, para los gastos de ingresos hospitalarios denominada «cuidados de urgencia» para cubrir la atención recibida de personas usuarias no registradas como aseguradas ni en las bases de datos de beneficiarios del Régimen General de la Seguridad Social, ni en las de la CMU y CMU-C, ni las de la AME.