Formularios Medico- sociales

Autor:Norberto Sotomayor Alarcón - Pablo José Abascal Monedero - Pedro Chicharro Rodríguez - Concepción Nieto Morales
Cargo del Autor:Fiscal de la Fiscalía de Sevilla, experto en Discapacidad - Abogado. Prof. Asociado Dr. Universidad Pablo Olavide. Coordinador del turno de oficio de Protección Social del Ilustre Colegio de Abogados de Sevilla - Prof. Asociado Universidad Pablo Olavide. Antropólogo y Trabajador Social. Técnico del Área de Cohesión Social e Igualdad de la ...
Páginas:113-136
 
ÍNDICE
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11.3. 1SSOLICITUD DE INGRESO PARA RESIDENCIA PARA PERSONAS MAYORES PROPIAS O CONCERTADAS DE LA DIPUTACIÓN DE SEVILLA

Documentos a presentar:

x Oficio de remisión firmado por el Sr/Sra Alcalde/sa del municipio o persona en quien delegue.

x Informe Social cumplimentado por los Servicios Sociales Comunitarios correspondientes (Documento 2).

x Informe Médico, preferentemente realizado por facultativo de referencia en su localidad (Documento 3).

x Certificado pensión/prestación que recibe.

x Póliza seguro deceso

x Solicitud de ingreso firmado por el/la interesado/a (Documento 1).

Solo parejas:

En caso de matrimonio será necesaria una solicitud por cada cónyuge.

Autorización del cónyuge cuando solo uno de ellos solicita ingreso; deberá firmar una autorización consintiendo en los gastos que conlleva la estancia, o en su caso, aportar cualquier documento que justifique su imposibilidad de hacer frente a los mismos.

Presentación:

El expediente se entregar á en el Registro de la Diputación de Sevilla, Avda. Menéndez y Pelayo, 32. Sevilla -41071- Descarga en PDF

x Solicitud de ingreso x Informe Social

x Informe Médico

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11.3. 2 IINFORME SOCIAL INGRESO EN RESIDENCIA DE MAYORES DIPUTACIÓN SEVILLA

INFORME SOCIAL INGRESO EN RESIDENCIA DE MAYORES. DIPUTACIÓN SEVILLA

· Equipo de Servicios Sociales del Ayuntamiento de:_______________________________

· Emitido por el Trabajador/a Social (nombre): ___________________________________

· Teléfono de contacto: ______________________________________________________

· Fecha: _________________________________________________________________________

· Dirigido a:

Sra. Diputada Área de Cohesión Social e Igualdad

· Motivo del Informe: Ingreso en Centro Residencial Personas Mayores

DATOS IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Apellidos y Nombre ________________________________________________________

Domicilio_________________________________________________________________

Localidad_________________________________________________________________

Fecha nacimiento_____________________________

DNI__________________________

Nº Seguridad Social_____________________Teléfono contacto_____________________

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DATOS FAMILIARES

Apellidos y Nombre del Cónyuge ___________________________-_________________

DNI y Nº Seguridad Social del Cónyuge _______________________________________

Fecha nacimiento _________________________________________________________

Otras situaciones. Con quién vive _____________________________________________

Grado de parentesco ________________________________________________________

Si vive solo, ¿Quién lo atiende? ___________________________________________________________

SITUACIÓN ECONÓMICA

Ingresos mensuales Pagas extras anuales (cuantía)

Procedencia pensión

Otros ingresos

Bienes muebles o inmuebles Ingresos mensuales de la unidad familiar o convivencial

DATOS DE LA VIVIENDA

PROPIA (propiedad) Nº

HABITACIONES

ALQUILER (cuantía, responsable de pago)

AGUA CORRIENTE

OTROS CUARTO DE BAÑO BARRERAS

ARQUITECTÓNICAS

METROS 2 APROX.

LUZ ELÉCTRICA HABITACIÓN

PROPIA

OBSERVACIONES SOBRE HABITABILIDAD, HIGIENE Y EQUIPAMIENTO DE LA VIVIENDA

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Page 116

RELACIONES SOCIALES Y VECINALES (amigos, visitas, grado de integración comunitaria, activ. ...)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

DATOS SOBRE EL SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO. ¿Ha sido/es beneficiario de la prestación? Señalar el tiempo y tipo de servicios prestados

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

¿No ha sido/es beneficiario? Expresa los...

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