Fomento de un acceso igualitario a servicios de ensayos genéticos de alta calidad en la UE
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Introducción
Los ensayos genéticos se llevan a cabo en la actualidad en laboratorios de citogenética, bioquímica y biología molecular y el diagnóstico efectivo de una enfermedad genética depende en gran medida de la experiencia tanto clínica como de laboratorio. Junto al rápido desarrollo del Proyecto Genoma Humano (el proyecto HUGO tiene previsto haber mapeado y secuenciado el genoma humano en su totalidad para el año 2005), el número de laboratorios que ofrecen servicios de ensayos genéticos está aumentando en Europa. A pesar de las valiosas iniciativas de evaluación de la calidad que parten de organizaciones profesionales de especialistas en genética, los servicios de ensayos genéticos en Europa se realizan bajo condiciones y marcos reglamentarios muy diferentes (Harris R, Reid M. 1997). Dado que una prueba genética se puede utilizar tanto con fines diagnósticos como predictivos, la información obtenida difiere en muchos aspectos de la obtenida con otras pruebas clínicas. Cualquier consideración de las posibles consecuencias de gran alcance médicas, jurídicas, psicosociales y éticas de un resultado de una prueba genética falsamente positivo (no normal) suscita inmediatamente la preocupación legítima de cómo garantizar la calidad, seguridad y eficacia de los servicios de ensayos genéticos en Europa. Aquí radica el núcleo de la propuesta para crear normas europeas.
Trastornos genéticos
La mayor parte de los trastornos genéticos se consideran poligénicos o multifactoriales (por ejemplo, la mayoría de los cánceres, la hipertensión o las enfermedades coronarias). Estas enfermedades son muy complejas ya que implican una interacción entre predisposición genética (genes susceptibles) y factores que tienen que ver con las costumbres y el entorno. Un resultado positivo (no normal) en una prueba genética puede ser un indicador poco fiable de la probabilidad de que se declare realmente la enfermedad. Por otra parte, la identificación de un trastorno monogénico o debido a un único gen (por ejemplo, el cáncer de mama hereditario, la fibrosis quística) puede predecir la aparición de la enfermedad con bastante más certeza. No obstante, dada la variabilidad de la expresión génica, la gravedad de los síntomas es incluso más difícil de predecir en cada caso individual. Por tanto, es necesaria la interpretación profesional de los resultados de las pruebas y además es deseable el acceso a un asesoramiento genético adecuado.
Un clarísimo reto al que se enfrenta el sector sanitario es la actual escasez de personal cualificado en especialidades genéticas. Los nuevos ensayos genéticos que van apareciendo requieren conocimientos específicos para evaluar el riesgo y los beneficios derivados de las pruebas genéticas para detectar las diferentes enfermedades genéticas. Pero está reconocido ampliamente que el nivel de formación y experiencia en genética necesario para las nuevas técnicas genéticas es bastante limitado entre los profesionales sanitarios no especializados (Stephenson, 1997). Por supuesto, esto se debe a la novedad de estos avances. En un estudio reciente, por ejemplo, se encontró que los médicos no interpretaban bien cerca del 30% de los resultados de las pruebas genéticas para detectar cáncer de colon familiar (Giardiello FM, Brensinger JD, Petersen GM, et al. 1997). Las pruebas genéticas para la mayoría de las enfermedades genéticas no detectan lo que podría considerarse como implicaciones nítidas y su tratamiento médico, por tanto, es a menudo incierto. A medida que avanza la ciencia y la tecnología, se irán encontrando fármacos y tratamientos más modernos y eficaces. También será posible realizar predicciones médicas mejores y más precisas, y la sociedad tendrá un mejor conocimiento y experiencia en el manejo de información genética. De aquí que se espere un aumento del uso de los servicios de ensayos genéticos en el futuro.
La libre circulación de los servicios de ensayos genéticos
Dado que un elevado número de enfermedades genéticas se pueden considerar enfermedades poco comunes (enfermedades huérfanas), con una incidencia muy baja entre la población, no es realista pensar que los laboratorios de cada uno de los países de la UE puedan satisfacer por sí solos la demanda futura de ensayos genéticos para muchas enfermedades genéticas. La disponibilidad pública de los ensayos genéticos para estas enfermedades dependerá más probablemente de servicios de ensayos genéticos paneuropeos proporcionados por laboratorios de referencia especializados de otros estados miembros de la UE. De ahí la necesidad de garantizar la libre circulación de los servicios de ensayos genéticos en Europa. Cualquier intento por regular o normalizar los ensayos genéticos solamente a escala nacional -algo que ciertamente se producirá a menos que se tomen medidas a nivel europeo- podría llegar a ser un obstáculo para el mercado interno y amenazar el acceso igualitario a los servicios de ensayos genéticos.
Reglamentación europea
Actualmente los servicios de ensayos genéticos no están regulados ni normalizados en la UE. Una razón importante parece haber sido que las pruebas genéticas se suelen considerar directamente relacionadas con los servicios sanitarios. Pero el procedimiento de ensayo en sí mismo debería estar considerado de forma más precisa como un servicio técnico, incluso aunque la información generada tenga implicaciones para la salud pública. Los servicios de ensayos genéticos no están incluidos en el Reglamento del Consejo 2309/93/CEE, relativo al procedimiento centralizado para productos medicinales para uso humano, ni tampoco tienen cabida en la Directiva 98/79/CE para dispositivos médicos in vitro, que hace referencia sólo a productos que van a salir al mercado. Los ensayos genéticos actualmente se realizan tanto en laboratorios profesionales como de investigación, y ya se comercializan ensayos para diversos trastornos genéticos (por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer, el cáncer de mama). Como consecuencia, cada vez más, las compa-ñías privadas se dirigen directamente a los consumidores, a los que ofrecen sus servicios de ensayos genéticos sin el asesoramiento genético adecuado. Existe el riesgo de que el contexto de los servicios de ensayos genéticos se salga del marco de la interacción entre paciente y médico en un centro sanitario. Como el consejo médico anterior y posterior a la realización de la prueba es parte del ensayo genético, esto obliga a que cualquier empresa que ofrezca ensayos directamente a los consumidores tiene que desarrollar rutinas para informar correctamente al consumidor sobre el uso del producto ofrecido. Teniendo en cuenta que estamos hablando de ensayos genéticos predictivos, en personas todavía sanas que puede que tengan cierta predisposición a padecer una enfermedad dada, las cuestiones de validación y garantía de calidad del procedimiento técnico de ensayo se van a convertir en asuntos relacionados con la protección del consumidor (Harper 1997).
Los servicios de ensayos genéticos ofrecidos en los estados miembros de la UE funcionan bajo condiciones muy diferentes. En algunos estados miembros, sólo se permite realizar ensayos genéticos a laboratorios autorizados (Bélgica). En otros estados miembros, los laboratorios de ensayos genéticos están sujetos a acuerdos de reembolso con las compañías aseguradoras y las asociaciones médicas profesionales, algo que suele incluir ciertos esquemas de garantía de calidad (Alemania, Francia). En otros países, como consecuencia de la falta de regulaciones nacionales (Suecia, España) o comunitarias, los ensayos genéticos todavía se pueden realizar en laboratorios de investigación que sólo tienen un interés temporal en ofrecer este servicio. Estos laboratorios no son reembolsados por sus servicios, aunque los resultados de sus pruebas se pueden utilizar en el diagnóstico clínico de enfermedades genéticas potencialmente mortales pero incurables, a pesar de la falta de competencia técnica o administrativa para proporcionar un servicio con garantía de calidad.
Iniciativas europeas de evaluación de la calidad
Estudios europeos recientes de evaluación de calidad indican que de 136 laboratorios de diagnóstico, no menos del 35% presenta un nivel de error en pruebas de genotipo que se consideraría inaceptable en pruebas de rutina (Dequeker E., Cassiman J-J., 1998). Este problema se ha reconocido y algunas agrupaciones profesionales europeas de especialistas en genética, como EUCROMIC y EuroGAPP, han puesto en marcha diversas iniciativas de evaluación de la calidad. La primera ha organizado un seminario sobre evaluación de la calidad y ha publicado sugerencias para la directriz europea sobre el diagnóstico prenatal (Kristoffersson, U., 1997). La segunda, que está constituida por miembros del Performance and Public Policy Committee de la Sociedad Europea de Genética Humana, proyecta mantener discusiones durante los próximos dos años sobre la necesidad de crear una directriz europea para los servicios genéticos. Un aspecto importante, que puede ser objeto de malentendidos sobre las discusiones en curso, es que el aspecto técnico de los procedimientos de ensayos genéticos forma parte de una cadena de ensayos mucho más compleja. La calidad a lo largo de toda la cadena de ensayos depende, por supuesto, de la correcta identificación de todos los individuos de riesgo a analizar, de la correcta interpretación clínica de los resultados de las pruebas (valores predictivos), así como de las actividades de asesoramiento personal y familiar para desarrollar programas preventivos de detección, de los tratamientos médicos y del apoyo psicológico. No obstante, mientras que la vertiente administrativa y técnica de los ensayos genéticos podría normalizarse satisfactoriamente a nivel europeo, la organización práctica de las actividades de asesoramiento genético a la población y la gestión médica continuarán dependiendo de los programas de asistencia elaborados en los distintos estados miembros de acuerdo con el principio de subsidiariedad.
El proceso europeo de normalización
El proceso de normalización y armonización aporta herramientas esenciales para la integración política, socioeconómica y técnica de la Europa contemporánea. El denominado Nuevo Enfoque fue desarrollado durante el proceso de creación de la integración económica europea y del mercado interno a través del libre movimiento de bienes, trabajadores y servicios. El procedimiento distingue entre el proceso de redacción de una norma y el de redacción de reglamentos técnicos que lleva a cabo un organismo nacional competente. También hay que destacar que las normas permiten mayor flexibilidad que los reglamentos, ya que se actualizan periódicamente para adecuarlas a los avances tecnológicos. Esto es importante en áreas caracterizadas por un rápido desarrollo. Por tanto, una cuestión importante a la que hacer frente es si la creación de normas europeas podría aliviar o reducir el número de errores que se cometen actualmente en los procedimientos de ensayo genético. Mientras que una interpretación incorrecta de los datos refleja la cualificación del personal, los errores administrativos y técnicos cometidos podrían indicar la ausencia de procedimientos de ensayo validados y normalizados.
Conclusión
A la hora de considerar el rápido avance de los descubrimientos genéticos, el número cada vez mayor de laboratorios de calidad incierta que ofrecen servicios de ensayos genéticos y también las posibles consecuencias éticas, jurídicas, médicas y sociales de los resultados de las pruebas genéticas, la creación de normas europeas para los servicios de ensayos genéticos podría aportar herramientas útiles para fomentar el acceso igualitario a servicios de ensayos genéticos de alta calidad en la UE. Parece ser que el proceso de normalización europeo podría favorecer términos deseables de armonización a nivel de la UE, en campos de rápido desarrollo como, por ejemplo, las ciencias de la vida. Sería necesario un análisis prospectivo posterior para evaluar qué disciplinas y aplicaciones podrían beneficiarse de la normalización. No obstante, esto incluiría un compromiso activo en la búsqueda de alternativas realistas para evitar las consecuencias adversas, especialmente en lo relativo a las complejas interacciones que tienden a perturbar los límites tradicionales entre las disciplinas.
Palabras clave
ensayo genético, garantía de calidad, normas europeas
Referencias
CEN, Comité Europeo de Normalización. El Nuevo Enfoque. Bruselas: 6-11. Sep 1994.
CEN, Secretaría Central. Informe Anual 1997-1998. Bruselas. Sep 1997-1998.
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Dequeker, E., Cassiman, J-J., Evaluation of CFTR gene mutation testing methods in 136 diagnostic laboratories: report of a large European external quality assessment. European Journal of Human Genetics. 6:165-175, 13 Ene 1998.
Directiva 98/79/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de octubre de 1998 sobre dispositivos médicos de diagnóstico in vitro. OJL 331. 7 Dic 1998.
Harper, PS., What do we mean by genetic testing? En: Harper and Clarke: Genetics Society and Clinical Practice. BIOS, Oxford 1997.
Giardiello, FM., Brensinger, JD., Petersen, GM., et al. The use and interpretation of commercial APC gene testing for familial adenomatous polyposis. New England Journal of Medicine. 336:823-827, 1997.
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Loosekoot, M., Bakker, B., Laccone, F., Stenhouse, S., Elles, R., A European pilot quality assessment scheme for molecular diagnosis of Huntington’s disease. European Journal of Human Genetics. 7: 217-222, 1999.
Stephenson, J., As discoveries unfold, a new urgency to bring genetic literacy to physicians JAMA. 288:1225-1226, 1997.
Contactos
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Sobre los autores
La Dra. Karin-Elisabeth Rosén, médico, es doctora en Biotecnología por la Pacific University de California, y en Medicina Forense y Genética Legal por la Universidad de Lund. Actualmente es directora general de SAUL, una fundación de investigación científica con sede en Lund y Bruselas. Además, es miembro del Comité Nacional Sueco de Normalización en Biotecnología y cola-bora en el Proyecto Futuros del IPTS.
Per Sørup es Jefe de la Unidad de Tecnologías para el Desarrollo Sostenible del IPTS. Es responsable de las actividades del Instituto en materia medioambiental. De 1990 a 1993 fue responsable del Pro-grama de Investigación Socioeconómica Medioambiental de la DG-XIII. Es máster en Química y doctor en Inmunología Bioquímica por la Universidad de Copenhague. Sus áreas principales de interés son la mejora ecológica de la industria, la innovación y la prospectiva.
El profesor asociado Ulf Kristoffersson pertenece a la Universidad de Lund y es Consultor Senior en el Departamento de Genética Clínica del Hospital Universitario de Lund, Suecia. Es miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Europea de Genética Humana y de su Policy and Public Performance Committee (PPPC), que disfruta de una acción concertada de la CE.
The IPTS Report, is the refereed techno-economic journal of the IPTS,edited by D. Kyriakou, published monthly in English, French, German and Spanish.
