Editorial: La eficiencia en la asistencia sanitaria: argumentos técnicos y valores

Autor:Dimitris Kyriakou
Cargo:IPTS
RESUMEN

Las innovaciones en materia de asistencia sanitaria y la forma en que pagamos dicha asistencia abarcan cuestiones un tanto espinosas y pueden servir para contrastar conceptos tan valorados como eficiencia, equidad y bienestar social. En los últimos años han aumentado las presiones para innovar en los propios sistemas de asistencia sanitaria por varias razones: el envejecimiento de la población (recuérdese que más del 60 % del gasto en asistencia sanitaria a un individuo se concentra en el último año de su vida) y la evolución (costosa) de la tecnología. Los costes de la asistencia sanitaria representan ya una fracción importante del PIB en muchos países occidentales (en Estados Unidos por encima del 12 % del PIB).

 
CONTENIDO

Las innovaciones en materia de asistencia sanitaria y la forma en que pagamos dicha asistencia abarcan cuestiones un tanto espinosas y pueden servir para contrastar conceptos tan valorados como eficiencia, equidad y bienestar social. En los últimos años han aumentado las presiones para innovar en los propios sistemas de asistencia sanitaria por varias razones: el envejecimiento de la población (recuérdese que más del 60 % del gasto en asistencia sanitaria a un individuo se concentra en el último año de su vida) y la evolución (costosa) de la tecnología. Los costes de la asistencia sanitaria representan ya una fracción importante del PIB en muchos países occidentales (en Estados Unidos por encima del 12 % del PIB).

Habida cuenta de las presiones fiscales (a menudo acentuadas por la necesidad de reducir el déficit de los presupuestos generales, o de derivar gastos hacia otras rúbricas), no es sorprendente que se alcen cada vez más voces reclamando que se obtenga el máximo rendimiento de cada euro invertido en asistencia sanitaria. A esto se le llama a menudo (y a veces de forma equivocada) "aumentar la eficiencia del sistema".

Aunque en términos vulgares aumentar la eficiencia implica reducir el despilfarro, en este caso la definición es, a la vez, más "positiva" (aumentar algo, en contraposición a reducir el despilfarro) y más sujeta a interpretaciones: aumentar la eficiencia se refleja en mejorar el "bienestar social". Pero ¿cómo es posible medir o representar el aumento de bienestar social, en este contexto? La mayor parte de los comentaristas no son explícitos sobre este tema, pero en sus mentes subyace a menudo una de las dos ideas siguientes.

En los casos "sencillos", el bienestar social se puede aumentar mejorando el bienestar de al menos una persona, sin perjudicar a ninguna otra (reflejando el llamado criterio de Pareto); ello no tiene en cuenta, sin embargo, sentimientos como el altruismo, la culpabilidad, la envidia, etc. (es decir, los conocidos sentimientos humanos que hacen que el bienestar de otros influya sobre el nuestro).

En casos más difíciles, donde las actuaciones benefician a unos y perjudican a otros, examinar las consecuencias del bienestar social implica comparar el valor que diferentes individuos asignan a una actuación o acontecimiento. Para poder comparar estos valores se toma normalmente como medida la cantidad máxima de dinero que cada individuo está dispuesto a pagar (y puede pagar) por algo determinado. En el terreno de la medicina, el valor asignado a un procedimiento clínico que cuesta 10.000 euros, para un individuo dispuesto a pagarlos (y que puede pagarlos) será precisamente de 10.000 euros, aun cuando los médicos le manifiesten que es inútil. Otro ejemplo: el valor (y el correspondiente aumento del bienestar) de un procedimiento determinado que cuesta 50 euros, para una familia dispuesta a pagar 1.000 euros por él (y que puede pagarlos), es mayor que para una familia que sólo está dispuesta a pagar (y/o puede pagar) hasta 100 euros. El incremento neto de su bienestar sería de 950 para la primera familia y de 50 para la segunda.

Un punto de vista muy característico de lo que implica aumentar la eficiencia y el bienestar social, cuando se comparan valoraciones entre individuos (el llamado criterio de Kaldor) sugiere que si quienes se benefician de una determinada actuación valoran sus beneficios hasta el punto de que podrían, en principio, compensar a quienes se sienten perjudicados por ella, entonces el bienestar social total aumentaría, aun cuando no se produjera realmente tal compensación.

Un ejemplo ayudará a clarificar el razonamiento: Si la liberalización del mercado empuja el precio de un tratamiento de 50 euros hasta 200 euros, la familia que lo valoró en 1.000 euros podrá obtenerlo, mientras que la familia dispuesta a pagar sólo hasta 100 euros no podrá. Esto reduce los tiempos de espera, ya que habrá menos individuos que obtengan el tratamiento (los que lo valoraron en 1.000 euros). El beneficio neto del paciente que recibe el tratamiento por 200 euros (y lo valora en 1.000) es tan alto que podría compensar a los que lo valoraron en 100, dándoles los 100 euros que no reciben en función del valor que asignaron al tratamiento, y aún saldría ganando. Por tanto, aunque no haya compensación real -continúa el razonamiento- el bienestar general aumenta.

El resultado de esta versión de "aumentar la eficiencia" se puede resumir así: aumentar el bienestar social asignando los limitados recursos de la asistencia sanitaria allí donde son más valorados. Nótese que en la "forma pura" de este razonamiento, incluso conceder el bono gratuito correspondiente a las familias de renta baja (incapaces de pagar los 50 euros del ejemplo anterior) no ayudaría mucho, ya que los precios aumentarían, empujados por quienes están dispuestos a pagar 1.000 euros (y pueden pagarlos) por el mismo procedimiento.

En resumen: aumentar la eficiencia asignando los recursos en los servicios sanitarios de modo que reflejen la disposición y la posibilidad de pagar haría simplemente que la distribución de los servicios sanitarios reflejase aún más estrechamente la distribución de la renta en la sociedad. Comenzando por la premisa, objetivamente razonable, de aumentar la eficiencia, se puede terminar justificando la asociación de la renta/riqueza con la capacidad de obtener tratamiento médico, justificación fuertemente basada en el valor.

Tales consideraciones están lejos de ser puramente teóricas. Los argumentos mencionados han impulsado una liberalización que refuerza la eficiencia (en Estados Unidos desde los últimos años 70) y, al tiempo, hace más sofisticada la asistencia sanitaria y aumenta las posibilidades que se ofrecen a los pacientes que gozan de buenos seguros. Sin embargo, y quizás sorprendentemente, al menos para quienes las proponen, estas reformas han aumentado también grandemente los precios de los servicios sanitarios y de las políticas de seguros médicos, generando un exceso de capacidad. Esta situación peculiar se debe, en parte, al papel de las tecnologías (y a la competencia entre ellas). Cuando se trata de decisiones sobre la salud, los consumidores de servicios médicos se resisten a regatear para encontrar el mejor precio. Puesto que, con frecuencia, no pueden identificar con certeza niveles de calidad comparables (lo que les permitiría escoger la alternativa más barata, dentro del mismo nivel de calidad), se orientan por indicios como la tecnología, la apariencia y situación de oficinas o consultas, etc., todos los cuales contribuyen a elevar los precios.

Como resultado, y por vía de ejemplo, incluso en las épocas en que la tasa media de ocupación en los hospitales de EE.UU. no es alta, los hospitales cargan precios suficientemente altos como para obtener márgenes de beneficio positivos. Por ejemplo, los estudios sobre mamografía diagnóstica, realizados a principios de los 90, mostraron que en EE.UU existían cuatro veces más aparatos de mamografía de los necesarios, dada la tasa de utilización. Puesto que el tipo medio de aparato estaba fuertemente infrautilizado, los precios eran el doble de los necesarios para amortizar un aparato plenamente utilizado, con márgenes de beneficio razonables. Si la mamografía preventiva no está cubierta por el seguro, se puede llegar a la situación paradójica de que las familias de renta baja apenas tienen acceso a este método de diagnóstico, debido a que existen demasiados aparatos de mamografía.

"The IPTS Report, is the refereed techno-economic journal of the IPTS,

edited by D. Kyriakou, published monthly in English, French, German and

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