Introducción al documento de instrucciones previas (voluntades anticipadas) en el Derecho español. Algunas claves para su estudio
| Autor | Germán De Castro Vítores |
| Páginas | 3703-3760 |
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La realidad asistencial y jurídica a la que se dedican estas páginas recibe diversas denominaciones en nuestros textos legales: instrucciones previas, voluntades anticipadas, voluntad vital anticipada, testamento vital, etc… Todas sirven, y al mismo tiempo no terminan de dar plena noticia del asunto
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para quien no conozca de antemano de lo que estamos hablando. Convendría apuntar, para ello, que se trata de un documento (pero sin que en él se agote el concepto de deseos expresados anteriormente, a que alude el Convenio de Oviedo); incluir una referencia al ámbito sanitario, en el que por lo general despliega su eficacia; y quizá añadir una mención al final de la vida, a la problemática de la intervención asistencial en situaciones extremas1. En cualquier caso, aquellas concisas expresiones quieren reflejar lo esencial: una cristalización de la voluntad en previsión de futuros acontecimientos, para que se tenga en cuenta después. Las instrucciones se dictan para ser aplicadas cuando el paciente no puede construir y revelar en modo eficaz su voluntad actual.
Formulación previa de una voluntad «para que se tenga en cuenta», hemos dicho. Efectivamente, en estos términos se pronuncia el Convenio de Oviedo (así es conocido entre nosotros), que sigue siendo el texto de mayor rango y el primero que en nuestro ordenamiento incide especialmente en esta figura jurídica2. Voluntad del paciente como punto de referencia en la atención sa-
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nitaria, y a la hora de tomar decisiones en momentos delicados, que pueden presentar dilemas y difíciles conflictos de frontera a nivel ético, social, jurídico y técnico3.
El encuadre del Documento de voluntades anticipadas en su contexto, requiere ponerlo en relación con diversas controversias teóricas, problemas y conceptos, y al mismo tiempo ofrecer alguna pincelada relativa a su historia. En este último sentido, como marco sistemático general, cabe distinguir unos antecedentes remotos, que nos remiten a la práctica jurisdiccional, luego a la legislación, y a la doctrina y práctica asistencial norteamericana, y que han sido reflejados en diversos estudios, y unos antecedentes próximos, que tienen que ver con la génesis y desarrollo de la legislación española en este ámbito, desde finales de los ochenta del pasado siglo, y que también han sido estudiados en numerosos trabajos4.
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Lo que conviene tener en cuenta es que se trata de algo muy reciente en nuestra experiencia jurídica, aún cabría decir que la «experiencia jurídica» está por hacer; y que, al menos hasta el momento, no ha parecido imprescindible. que una persona no haya elaborado este documento, en principio, al menos así parece haberlo sentido nuestra sociedad, no resulta decisivo respecto a las posibilidades de que vaya a tener una atención adecuada y una muerte digna, pues entran en juego otros muchos factores. De lo contrario habría que pensar que la sociedad se ha privado durante largo tiempo y se sigue privando aún hoy más o menos conscientemente de un instrumento clave a tales fines, lo cual parece a todas luces excesivo. Si la necesidad se hubiera sentido vivamente, hace tiempo que la función habría creado el órgano. Sin duda se trata de un instrumento a tener muy en cuenta, pero, si aún contando con él, persisten o se acentúan otras deficiencias, a lo mejor el panorama de conjunto resulta peor5…
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Lo que sí es cierto es que, desde el punto de vista sociológico y de desarrollo material de la ciencia médica, en los últimos decenios asistimos, al menos en ciertas sociedades, a un nuevo contexto, relacionado con el envejecimiento de la población, aumento de la esperanza de vida, posibilidades de mantener artificialmente la vida que hace sólo un siglo eran impensables, factores todos ellos que hacen que determinados dilemas éticos y jurídicos (y también económicos) pasen a un primer plano, y hayamos de plantearnos esta serie de cosas, hoy por hoy y sobre todo con vistas al futuro6… Continuando con el contexto conceptual, intentemos una síntesis y matización de la explicación que suele ofrecer la doctrina acerca de todo ello:
En el tránsito desde una atención médica y una relación médico-paciente, tradicional, de carácter «paternalista», basada en la «beneficencia», a otra moderna, cuyo quicio lo constituiría la «autonomía del paciente», tiene esencial importancia, entre otros aspectos, el consentimiento informado; y la posibilidad, por tanto, de rechazar un tratamiento7. Este consentimiento informado se reco-
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ge como necesario en la Ley General de Sanidad de 1986 y luego en la Ley 41/2002. Pero esta última da un paso más y presenta la posibilidad de redactar con antelación un documento de instrucciones previas.
El consentimiento informado engarza con los derechos constitucionales relativos a la vida y a la integridad física y moral, habiéndose llegado por algunas sentencias del Tribunal Supremo a aludir al mismo como «derecho fundamental», aunque seguramente basta poner de relieve su enlace directo con aquellos otros plasmados en la Constitución8.
Las voluntades anticipadas, suele indicar la doctrina, no son más que una manifestación, una ramificación de la teoría del consentimiento informado. Pero, por mor de ser más precisos, en mi opinión, conviene poner de relieve que tienen algo igual y algo diferente del propio consentimiento informado. y si decisiva es la semejanza, también es importante la diferencia, ambas son perspectivas significativas para la reflexión acerca de esta realidad y la toma de decisiones.
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El consentimiento informado supone «voluntad actual»; y en él la iniciativa, por decirlo así, parte del equipo médico: el paciente responde con su aprobación a una propuesta concreta que se le hace, para una actuación o conjunto de actuaciones inmediatas o al menos cercanas en el tiempo, respecto de las cuales se le ha informado suficientemente (no podemos ahora detenernos en los problemas anejos a la medida adecuada de información…), de modo que el paciente tiene una idea concreta acerca de su situación, los objetivos y beneficios a alcanzar y los riesgos que se van a correr.
Si el paciente ha expresado lo que desea, aunque inmediatamente después no pueda ya reiterar esa manifestación de voluntad porque, por ejemplo, pierda luego la consciencia, pero habiendo estado prevista toda esta situación en la «conversación con el médico», no queda más que actuar de acuerdo con lo planeado9.
Pero el problema se plantea cuando ya no es posible consultarle, por no estar en condiciones de expresar su voluntad, y nos hallamos ante un paciente que sin haber manifestado previamente sus concretos deseos, requiere tratamiento. Lógicamente, el equipo médico no se va a quedar con los brazos cruzados, y tiene a mano todo un corpus de buena práctica profesional con arreglo al cual actuará, y que en principio garantiza a la persona una atención adecuada y en condiciones de respeto a su dignidad. Ahora bien (y nuestra Jurisprudencia se ha mostrado detallista en este punto, sin admitir justificación en razón de una urgencia sólo relativa), salvo excepciones muy concretas, es preciso acudir al consentimiento informado por sustitución, una suerte de habilitación legal para que ciertas personas suplan al interesado en la emisión de su parecer acerca de los tratamientos o intervenciones a realizar10… Pero puede
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suceder que no se tenga del todo claro, en determinadas situaciones límite (y la irreversibilidad del resultado de ciertas decisiones agrava la incertidumbre), qué hubiera querido el paciente, siempre dentro de las actuaciones dentro de la lógica asistencial y de lo aceptado por el ordenamiento jurídico. qué duda cabe que sería entonces muy útil contar con «indicios fiables» de lo que el paciente hubiera respondido, si la interlocución revistiera la forma del usual consentimiento informado.
Este es, a grandes rasgos, el fundamental motor que impulsó el desarrollo de los documentos de voluntades anticipadas en los Estados Unidos, en sus diversas modalidades, dando lugar a una legislación específica. Se trataba de «tener claro qué hacer», en situaciones límite y además dudosas por no poder contarse con una manifestación de voluntad actual del interesado suficientemente significativa.
En lo que respecta al Derecho español, sintetiza Abellán-García: «el temor a la agonía futura en la que puede producirse una pérdida de la capacidad para comprender y decidir como consecuencia de la enfermedad, la voluntad de controlar el proceso médico que se desarrolla al final de la vida, el deseo de que se respeten todo lo posible los valores y creencias personales (principio de autonomía), y la ayuda a los médicos a la hora de tomar decisiones complejas, son factores que están detrás del reconocimiento legal de las instrucciones previas o voluntades anticipadas». «Subyace en el fondo —prosigue este autor— (…) el derecho del paciente a afrontar el proceso de su muerte con dignidad, lo que conlleva poder morir en pleno uso de sus derechos y especialmente de aquel que le permite rechazar tratamientos que le prolonguen temporal y artificialmente su vida, recibir los tratamientos paliativos y de alivio del dolor (que habrán de facilitársele en el entorno más adecuado, aun cuando pueda suponer algún riesgo de acelerar el exitus), e, incluso, morir acompañado de las personas que designe como sus familiares o allegados»11.
Recogiendo este conjunto...
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