La dimensión múltiple de la atención a la dependencia: la conexión de los servicios sociales con la Seguridad Social y el Sistema Nacional de Salud

La Carta de Naciones Unidas (1945) se refiere a la cooperación internacional en los ámbitos económico y social con el propósito de crear las condiciones de estabilidad y bienestar necesarias para asegurar relaciones pacíficas y amistosas entre las naciones. Para ello, la Organización de Naciones Unidas promoverá, entre otros aspectos, la solución de problemas sanitarios y conexos vinculando, a través de acuerdos, a los organismos internacionales especializados.

La Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948), fundamento de constituciones políticas posteriores, considera en su preámbulo que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrínseca así como de derechos iguales e inalienables y, desde esa perspectiva, establece: 1) Que todo individuo tiene derecho a la vida; 2) que toda persona, Page 50 como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social y a obtener la satisfacción de, entre otros, los derechos sociales indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad; y 3) que toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure la salud y el bienestar, y, de manera específica, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios. Este último precepto dispone, además, que la maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales.

Tomando como base esta última disposición, la Declaración de los Derechos del Niño (1959) considera que éste, por su falta de madurez física y mental, necesita protección y cuidados especiales y, para que pueda tener una infancia feliz, insta a que las autoridades locales y los gobiernos nacionales reconozcan y luchen, mediante medidas legislativas y de otra índole, a favor de la observancia de los derechos que subyacen a, entre otros, el principio siguiente: «El niño debe gozar de los beneficios de la seguridad social. Tendrá derecho a crecer y desarrollarse en buena salud; con este fin deberán proporcionarse, tanto a él como a su madre, cuidados especiales, incluso atención prenatal y postnatal.» Además, añade, tendrá derecho a disfrutar de, entre otras atenciones, servicios médicos adecuados. Subraya esta última prescripción al establecer también que «El niño física o mentalmente impedido o que sufra algún impedimento social debe recibir el tratamiento-que requiere su caso particular».

Las Declaraciones de los Derechos del Deficiente Mental (1971) y de los Derechos de los Minusválidos (1975) son consecuencia de lo manifestado anteriormente. La primera de las Declaraciones establece que «El deficiente mental tiene derecho a la atención médica y al tratamiento físico que requiera su caso, así como a la- rehabilitación -que le permita desarrollar al máximo su capacidad y sus aptitudes.» Y la Declaración de los Derechos de los Minusválidos, dispone que «el minusválido tiene derecho a recibir atención médica, psicológica y funcional, incluidos los aparatos de prótesis y ortopedia; a la readaptación médica y social-que asegure el aprovechamiento máximo de sus facultades y aptitudes y acelere el proceso de su integración o reintegración social».

El año 1981 fue proclamado por Naciones Unidas, Año Internacional de las Personas con Discapacidad. Uno de sus resultados fue la resolución de la Asamblea General (1982) que aprueba el programa de acción mundial con el propósito de «promover medidas eficaces para la prevención de la deficiencia y para la rehabilitación y la realización de los objetivos de igualdad y de plena participación de las personas con discapacidad en la vida social y en el desarrollo».

El programa considera que la rehabilitación debe comprender la atención médica y los servicios conexos necesarios para eliminar o reducir los efectos discapacitantes de las deficiencias. Esto incluye la prestación de servicios sociales, nutrición, servicios médicos y formación profesional necesarios para poner a las personas con deficiencias en condiciones de alcanzar un nivel funcional óptimo. Afirma también que dichos servicios pueden proporcionarse, según las circunstancias relativas a distribución de la población, ubicación geográfica y nivel de desarrollo, mediante: trabajadores comunitarios; servicios generales de salud, educativos o sociales y de formación profesional; otros servicios especializados para los casos en que los de carácter general no puedan proporcionar la atención necesaria. Debe asimismo disponerse de ayudas y otros equipos apropiados a la situación local para todas las personas a quienes sean indispensables en orden a su actuación social y su independencia; en concreto, es necesario asegurar el suministro de ayudas técnicas durante el proceso de rehabilitación y una vez finalizado éste. También se necesitan servicios de reparación ulterior y sustitución de las ayudas que hayan quedado anticuadas. Page 51

La reciente Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad (2006) cuya pretensión es comprometer a los países firmantes a poner en práctica medidas, normativas entre otras, que aseguren los derechos y que supriman o eviten prácticas discriminatorias, constituye un instrumento diseñado para defender, esencialmente, el derecho a una vida independiente. Pues bien, incluso en dicho instrumento, tan alejado en apariencia de los postulados de este artículo, se termina contemplando el derecho que también asiste a la persona con discapacidad de exigir una protección social adecuada mediante la promoción de servicios y asistencia públicos.

Lo establecido en los anteriores documentos sigue siendo referente obligado de cuantas medidas se vienen adoptando para atender a las necesidades de las personas en situación de dependencia.

La intensidad de las iniciativas mencionadas va a favorecer una atención creciente a dichos problemas por parte de los poderes públicos españoles. Así, en el mismo período en el que se producen las principales declaraciones internacionales, se inician en nuestro país contactos con otros países y organismos que propician un fecundo intercambio de información, de criterios y de experiencias en la materia y que contribuyen a modificar las instituciones.

La Ley de bases de la Seguridad Social de 1963, marca, en ese sentido, la pauta y es pionera en el diseño de figuras que, años más tarde, terminarán aplicándose a todos los ciudadanos. Por vez primera el ordenamiento jurídico español refleja una voluntad rotunda e inequívoca de intervención pública en el ámbito de la discapacidad que queda plasmada en el preámbulo de la norma: «-los problemas más arduos y difíciles y quizás por ello los menos abordados, comienzan cuando el siniestro ha concluido de surtir sus efectos inmediatos, dejando tras de sí la secuela de una invalidez permanente. La recuperación física o fisiológica del inválido, cuando ésta es posible, o en otro caso, su readaptación y reentrenamiento para una nueva profesión, son objetivos a cumplir, tanto desde el punto de vista estrictamente humano e individual, devolviendo al inválido la conciencia de su dignidad personal y de su utilidad social, cuanto desde el punto de vista estrictamente económico al hacer posible su reincorporación al proceso productivo. No puede discutirse por ello que los costos de recuperación, por cuantiosos que puedan parecer, son ínfimos al lado del derroche de recursos humanos, sociales y económicos que implica el consentir situaciones permanentes de invalidez si éstas son corregibles.» La ley propone hacer de los servicios de recuperación y rehabilitación para trabajadores inválidos uno de los ejes de la reforma que en ella se contiene «concibiendo la propia recuperación, en sentido amplio, como un derecho y como un deber de la persona, basado aquél en el reconocimiento de su dignidad humana y de su potencial económico, y fundado éste en el principio general de solidaridad nacional de esfuerzos. Ante el caso concreto, sin mengua ni atentado a los derechos inviolables del individuo sobre su propia persona, los servicios de recuperación tratarán a toda costa de que el inválido vuelva a su antiguo trabajo o que adquiera la aptitud necesaria para prestar otro distinto en consonancia con su capacidad reducida.» Por ello, la ley configura estos servicios como «complemento de las prestaciones otorgadas ante las diversas situaciones y contingencias previstas-con funciones definidas en orden a la reeducación y rehabilitación de inválidos-, buscándose así la apertura de la Seguridad Social hacia campos nuevos y fecundos de promoción social comunitaria.» Y por ello también convierte en una de sus preocupaciones principales «potenciar al máximo, frente a las clásicas prestaciones económicas, el acceso de las personas comprendidas en su campo de aplicación a las de carácter técnico, Page 52tanto preventivas como recuperadoras, rehabilitadoras y reeducadoras». Concretando esa filosofía que se establece en la parte expositiva de la ley, la base relativa a los servicios sociales encomienda a la Seguridad Social el desarrollo de campañas de medicina preventiva, la preparación y desarrollo de los programas de actuación correspondientes, y la organización «con la amplitud necesaria» de los centros y servicios de «recuperación fisiológica, reeducación, readaptación y rehabilitación profesional de los trabajadores inválidos».

La respuesta a las exigencias de la Ley de bases vendrá dada por normas diversas entre las que destacan la Ley de la Seguridad Social (1966); el decreto y las órdenes ministeriales que establecen la asistencia en la Seguridad Social a los menores subnormales (1968, 1969 y 1970); la orden por la que se regula el Servicio Social de la Seguridad Social de Asistencia a los Subnormales (1970); el decreto sobre empleo de trabajadores minusválidos que establece asimismo la recuperación y rehabilitación de los minusválidos (1970); y la orden por la que se regula el Servicio de Recuperación y Rehabilitación de Minusválidos de la Seguridad Social (1971).

El año 1974 resulta particularmente importante en la adopción de iniciativas en materia de atención a la discapacidad. A comienzos de ese año se crean dos organismos que van a jugar un papel esencial en el diseño de la política pública en relación con la discapacidad: la Comisión Interministerial para la Integración Social de los Minusválidos y el Servicio de Recuperación y Rehabilitación de Minusválidos Físicos y Psíquicos.

Ambos organismos trabajarán no sólo para lograr que la filosofía de las leyes aprobadas penetre en la sensibilidad de la sociedad española sino para ejecutar los mandatos legales con el fin de conseguir un cambio de actitudes en los ciudadanos en relación con los problemas derivados de la discapacidad. Entre ambos irán también configurando un acervo de información, experiencias y criterios que resultará esencial para fundamentar las previsiones constitucionales, legales y reglamentarias que verán la luz en los años siguientes. Botón de muestra de lo dicho es el plan anual de ayudas del Servicio de Recuperación y Rehabilitación de Minusválidos Físicos y Psíquicos, que se convertirá en banco de pruebas para determinar el interés, la utilidad y la suficiencia de las medidas públicas adoptadas. Proporcionará razones y argumentos suficientes para suprimir o reducir determinadas actuaciones y también para concentrar los esfuerzos científico-técnicos y económicos en medidas que se han manifestado como más eficaces con el fin de intensificar y reforzar sus efectos.

A mediados de 1974, se aprueba además el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, en el que se materializan las líneas directrices que marcaba la ley de bases ya comentada. El texto legal contempla los servicios sociales como prestación complementaria de aquéllas que se corresponden con las situaciones específicamente protegidas por la Seguridad Social; y, entre ellos, enumera la ley el de medicina preventiva y el de recuperación de inválidos. La regulación del primero continúa vigente; la del segundo ha sido modificada pero, en aquellos momentos, supuso un acontecimiento jurídico por cuanto, en el marco de dicho servicio, se hicieron efectivos los derechos a la reeducación y a la rehabilitación. La ley establecía, además, el contenido de ayudas asistenciales correspondientes al contenido de dichos derechos: tratamientos de recuperación fisiológica y funcional, procesos de readaptación, cursos especiales de formación profesional adecuados a las necesidades y aptitudes del discapacitado, así como, en su caso, medidas adicionales de empleo selectivo. La norma preveía también la organización de los servicios sociales de manera que pudieran extender su acción protectora a las personas que carecieran del derecho, especialmente a quienes habían quedado inválidos permanentes y Page 53 eran pensionistas de la Seguridad Social con anterioridad a la vigencia de la ley.

Esa profundización en el análisis de los problemas que se inicia con la Ley de bases de la Seguridad Social y alcanza su mayor apogeo con la aparición de organismos públicos a quienes se les encomienda específicamente la ejecución de lo establecido por las normas va a tener un corolario de excepción: en noviembre de 1977, cuando el nuevo Congreso de los Diputados surgido de las elecciones del mes de junio inicia el período constituyente, se crea en el seno de dicha cámara la Comisión especial para el estudio de los problemas de las personas minusválidas. Y a esa Comisión hay que atribuirle al menos dos efectos positivos: la elaboración de los primeros borradores de lo que, años después, será la primera ley española orientada a la integración social de los minusválidos -la denominada LISMI- y la sensibilización de los legisladores en relación con los problemas de la discapacidad.

Con esos antecedentes se explica perfectamente que los constituyentes incorporaran en la Constitución de 1978, concretamente en el artículo 41, el mandato a los poderes públicos para que mantengan un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad; y, en el artículo 49, el mandato a los poderes públicos para que realicen una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestarán la atención especializada que requieran y los ampararán especialmente para el disfrute de los derechos fundamentales que la Carta magna otorga a todos los ciudadanos. Ambos preceptos se incluyen por cierto en el capítulo de la norma máxima que establece los principios rectores de la política social y económica. Los constituyentes fueron también sensibles a las orientaciones y recomendaciones internacionales que reclamaban la protección de la salud de las personas con discapacidad a través de la puesta en marcha de programas de prevención y mediante la mejora de la atención y de los servicios sanitarios e incorporaron, en el artículo 43, el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud.

Tales disposiciones -que conllevan una obligación de los poderes públicos y un derecho correlativo de los ciudadanos a, respectivamente, ejecutar y exigir las actuaciones correspondientes- hubieran, por sí mismas, permitido pronosticar un desarrollo normativo fecundo en lo que se refiere a intervenciones públicas en materia de discapacidad. Pero es que, además, a ellas se añadieron otras previsiones constitucionales, concretamente las que tenían que ver con la nueva configuración territorial del Estado, que iban a tener un efecto multiplicador en dicho desarrollo.

La Constitución organizó el Estado en municipios, provincias y comunidades autónomas, otorgándoles autonomía para la gestión de sus respectivos intereses. Además, para perfilar mejor esa gestión, facultó a las comunidades autónomas para asumir competencias en materia, entre otras, de asistencia social. Y las comunidades autónomas estrenaron su autogobierno haciendo uso de esta facultad y explorando, sin complejos, las posibilidades inéditas que dicho poder les proporcionaba.

Muestra de ello es el contenido de muchos de los estatutos de autonomía que, al asumir con carácter de exclusividad la materia de asistencia social, asimilan expresamente a la misma los servicios sociales, el desarrollo comunitario, la promoción y atención a la infancia, a la juventud y a los mayores, la promoción de la igualdad de la mujer, la prevención así como la atención e inserción social de los colectivos afectados por la discapacidad y la exclusión social. Page 54

Pero incluso comunidades autónomas cuyos estatutos de autonomía no reflejaron, en una primera versión, esa diversidad de contenidos -País Vasco, Cataluña, Galicia, Comunidad Valenciana y Navarra - y se limitaron a establecer, con laconismo, como competencia exclusiva la asistencia social, abordaron el desarrollo legal y reglamentario de la materia de una manera tan plural como los comentados anteriormente.

Sin duda, todo ello propició, en el período siguiente a la aprobación de la Constitución, la apertura de perspectivas nuevas sobre asuntos de su competencia dando lugar a que se exploraran alternativas de actuación no contempladas hasta entonces. La fecundidad reguladora será consecuencia lógica de ese estado de cosas y se extenderá a espacios que, apenas unos años antes, permanecían vírgenes de atención por parte de los poderes públicos.

La Ley de Integración Social de los Minusválidos se publica el 30 de abril de 1982. Apenas cinco años después de la creación de la Comisión especial para el estudio de los problemas de dicho colectivo. En esos años, ya se ha dicho, se había modificado la configuración territorial del Estado pero ese cambio no se reflejó suficientemente en el texto de la ley. Ello provocó la pérdida de eficacia de algunas de las medidas de intervención propugnadas.

Efectivamente, las facultades que la norma máxima otorga a las comunidades autónomas y a las corporaciones locales no encontraron el debido acomodo en el texto legal. Y tal circunstancia originó tensiones entre el ámbito administrativo central y los autonómicos respectivos a lo largo del proceso de desarrollo y aplicación de la ley, tensiones que en algunos aspectos llevaron a cuestionarse la utilidad de la norma.

Confirma lo dicho cuanto acontece, por ejemplo, en materia de prevención de la discapacidad. La LISMI establece que la prevención es un derecho y un deber del ciudadano y de la sociedad en su conjunto y que forma parte de las obligaciones prioritarias del Estado en el campo de la salud pública y de los servicios sociales. Encomienda, asimismo, al Gobierno la elaboración de un proyecto de ley que fije los principios y normas básicas de ordenación y coordinación de la prevención de las minusvalías así como la elaboración cuatrienal de un plan nacional de prevención que guarde relación con los planes que en su caso elaboren las distintas administraciones públicas.

Sin embargo, el cumplimiento de tales mandatos se ve dificultado por cuanto la ley no tiene en cuenta las facultades que la Constitución otorga a las comunidades autónomas. En ese período éstas comienzan a asumir competencias exclusivas en materia de asistencia social, lo que implica, como se ha visto, la asunción de competencias exclusivas en numerosos ámbitos colindantes e incluso coincidentes con los abordados por la LISMI, señaladamente en el campo de la salud pública y de los servicios sociales. Además, a las comunidades autónomas les corresponden también las competencias de ejecución en materias reguladas en exclusiva por el Estado. Por ello resulta cuando menos incongruente la pretensión legal de que el Gobierno de la nación elabore, cuatrienalmente, un plan nacional de prevención de las minusvalías. De hecho, no sólo no se llegó a elaborar el plan sino que ni siquiera llegó a presentarse en Cortes un proyecto de ley que fijara los principios y normas básicas de ordenación y coordinación de la prevención de las minusvalías.

Serán las leyes de salud o las de ordenación sanitaria centrales y autonómicas -y también las leyes de servicios sociales- las que recojan el testigo de la LISMI regulando una buena parte de su contenido aunque lo harán desde nuevos parámetros: una pers- Page 55 pectiva generalista, con la pretensión de atender las demandas que plantean los ciudadanos con independencia de cuál sea la causa que genera la necesidad.

Y ello tomando como fundamento, en el terreno estrictamente sanitario, el artículo 43 de la Constitución que exige de los poderes públicos la adopción de medidas que pasan por reconocer el derecho a obtener las prestaciones a todos los ciudadanos y por configurar el Sistema Nacional de Salud con unas características generales y comunes, que se constituyen en marco básico de los servicios sanitarios en el territorio del Estado.

La construcción de dicho Sistema -definido por la ley como «conjunto de servicios de salud de las Comunidades Autónomas convenientemente coordinados»- se lleva a efecto con la aprobación, en abril de 1986, de la Ley General de Sanidad. La integración efectiva de los servicios sanitarios que supone el Sistema es básica porque en su aplicación está en juego la efectividad del derecho a la salud que tienen los ciudadanos y, dice el preámbulo de la ley, «porque es deseable asegurar una igualación de las condiciones de vida, imponer la coordinación de las actividades públicas, mantener el funcionamiento de los servicios públicos sobre mínimos uniformes y, en fin, lograr una efectiva planificación sanitaria que mejore tanto los servicios como sus prestaciones».

Así pues, la filosofía que subyace a la Ley General de Sanidad supone un cambio radical del modelo sectorial seguido en el período anterior y conlleva lo que podríamos llamar un enfoque horizontal de la asistencia y de las prestaciones sanitarias. Desde la aprobación de la ley, la protección de la salud de las personas no es objeto, salvo excepciones, de tratamiento sectorizado sino que está amparada por la cobertura general que proporciona el sistema.

La ley reconoce derechos que fortalecen la posición del ciudadano que demanda asistencia sanitaria; prevé un catálogo de prestaciones sanitarias que concreta y especifica, en 1995, en norma reglamentaria; dispone la igualdad efectiva en el acceso a las prestaciones sanitarias; y establece, en íntima relación con el citado principio, un sistema de financiación con pretensiones de flexibilidad y suficiencia.

Los textos legales sanitarios y sus normas de desarrollo contemplan medidas y actuaciones que, con vocación universalista e inspiradas por el principio de igualdad efectiva, tienen en cuenta las necesidades de los pacientes y usuarios del Sistema Nacional de Salud cualesquiera que sean las circunstancias por las que atraviesan. La nueva perspectiva presenta la ventaja de proporcionar una asistencia equitativa, normalizada e integradora y el inconveniente de que, con frecuencia, lo que no se escribe, al darse por sobreentendido, no existe; en consecuencia, diversas necesidades específicas asociadas a la dependencia no encuentran respuesta, o la encuentran de forma insuficiente, en el Sistema Nacional de Salud. Ocurre, como se verá, en el ámbito de la asistencia sociosanitaria, imprescindible en aquellas situaciones de dependencia que aparecen cuando la ausencia de salud se une a la deficiencia y ambas interactúan con el factor social.

No obstante, la ley sí hace hincapié en la mejora de la calidad de la asistencia prestada. Y, desde esa perspectiva, encomienda a las administraciones públicas sanitarias el desarrollo de programas de atención a los grupos de población de mayor riesgo así como programas específicos de protección frente a factores de riesgo.

En el período que sigue a la aprobación de la Ley General de Sanidad, la política sanitaria marcada por ésta se irá afianzando por una doble vía: a través de la ordenación de la Page 55 asistencia sanitaria y de la regulación de la protección de la salud que proviene de normas elaboradas y aprobadas por las comunidades autónomas; y mediante la ley estatal que pretende, precisamente, vertebrar y articular dicho Sistema Nacional de Salud, para mejorarlo.

En el ámbito autonómico se ha ido configurando un arsenal normativo a través del cual las comunidades organizan sus competencias en materia de salud. Se trata, básicamente, de leyes de salud y de normas, legales y reglamentarias, de ordenación sanitaria. Mientras el contenido de las normas pioneras es señaladamente organicista, las más recientes, caso de la andaluza, apuntan ya la necesidad de profundizar desde las comunidades autónomas en el desarrollo del cuerpo legislativo sanitario con el objetivo de armonizar la garantía de los derechos ciudadanos en la materia y de vertebrar adecuadamente la estructura organizativa del conjunto del Sistema.

No es otra la pretensión de la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, aprobada en el mes de mayo de 2003. Esta ley, aunque se fundamenta en lo establecido por la Ley General de Sanidad, introduce algunas novedades que interesan directa o indirectamente a la atención a la dependencia.

Establece la nueva ley que asegurar el derecho a la protección de la salud pasa, entre otros aspectos, por garantizar una calidad que oriente los esfuerzos del Sistema hacia la anticipación de los problemas de salud o hacia soluciones eficaces cuando éstos aparecen. Por otro lado, referirse, con voluntad de eficacia, a la calidad exige regular previamente las prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Y en esa línea la ley incorpora en su parte dispositiva el catálogo de prestaciones, contenido hasta entonces en norma reglamentaria, y eleva con ello el rango de la disposición reguladora. Incluye además algunas novedades en el catálogo. Es el caso de la prestación de transporte sanitario que en esta nueva ley conlleva la exigencia de que dicho transporte sea accesible a las personas con discapacidad. Además incluye: 1) En las prestaciones de salud pública, «la prevención de las enfermedades y de las deficiencias»; 2) en la prestación de atención primaria, la asistencia a demanda, programada y urgente, tanto en consulta como en domicilio del enfermo; la prevención; la rehabilitación básica; las atenciones y servicios específicos relativos a grupos de riesgo y enfermos crónicos; la atención paliativa a enfermos terminales; y la atención a la salud bucodental; 3) en la prestación de atención especializada, la asistencia en consultas, hospital de día, régimen de internamiento, a domicilio; la atención paliativa a enfermos terminales; la rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable; 4) en la prestación ortoprotésica -que consiste en hacer posible la utilización de productos sanitarios cuya finalidad es sustituir total o parcialmente una estructura corporal, o bien modificar, corregir o facilitar su función- los elementos necesarios para mejorar la calidad de vida y autonomía del paciente; y 5) en la prestación de productos dietéticos, la dispensación de los tratamientos dietoterápicos a las personas que padezcan determinados trastornos metabólicos congénitos así como la nutrición enteral domiciliaria para pacientes a los que no es posible cubrir sus necesidades nutricionales, a causa de su situación clínica, con alimentos ordinarios.

También determina la ley la llamada «cartera de servicios» que define como el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos -entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica- mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias incluidas en el catálogo correspondiente. Será el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud quien acuerde la cartera de servicios mínima o básica, correspondiente al catálogo de prestaciones, que se aprobará mediante real decreto Page 57 -no se incluirán en ella las técnicas, tecnologías y procedimientos cuya utilidad no esté suficientemente probada- y se actualizará, previa evaluación y acuerdo del citado órgano colegiado, por orden del ministro de Sanidad y Consumo.

A su vez, el texto legal establece otras garantías asociadas directamente a las prestaciones. Redundan en la de igualdad como es el caso de la garantía de accesibilidad -todos los usuarios tendrán acceso a las prestaciones en condiciones de igualdad efectiva-, y de la garantía de movilidad -el acceso a las prestaciones sanitarias se garantizará con independencia del lugar del territorio nacional en el que se encuentren en cada momento los usuarios-. Por cierto que la ley incorpora asimismo la garantía de calidad disponiendo que los centros, servicios y prestaciones de carácter sanitario deben ser accesibles y que «los centros sanitarios de nueva creación deberán cumplir las normas vigentes en materia de promoción de la accesibilidad y de eliminación de barreras de todo tipo que les sean de aplicación. Las Administraciones públicas sanitarias promoverán programas para la eliminación de barreras en los centros y servicios sanitarios que, por razón de su antigüedad u otros motivos, presenten obstáculos para los usuarios con problemas de movilidad o comunicación».

En el documento «La Discapacidad en España: Datos Estadísticos. Aproximación desde la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud 1999» se afirma que las personas dependientes «-requieren una intervención continuada, aunque no necesariamente permanente, basada en el apoyo y los cuidados. La atención de la dependencia se enmarca, por tanto, en el ámbito de los servicios sociales.» Esta última afirmación se matiza, a renglón seguido, con la aseveración de que existe una fuerte relación con el ámbito sanitario, pues: 1) Un problema de salud que precise atención sanitaria puede ser el factor desencadenante o acelerador de los procesos de dependencia en las personas de edad avanzada; 2) de forma ocasional, la persona dependiente puede sufrir un proceso agudo en su estado de salud que requiera una atención sanitaria puntual; y 3) la existencia de una red adecuada para dar cobertura a los casos de dependencia en su vertiente social descargaría al sistema sanitario de un gran volumen de costes, que son, por otra parte, desproporcionados en relación con la atención que las personas dependientes necesitan.

Por todo ello, sugiere el documento que, a medio camino entre:

- los servicios sanitarios que se orientan a curar los problemas de salud y que se constituyen como servicios de corta estancia -con intervención intensiva en la utilización de profesionales médicos y en el uso de pruebas diagnósticas y terapéuticas; desarrollada en centros de salud, ambulatorios y hospitales; y orientada a personas con problemas de salud en procesos agudos o no- y

- los servicios sociales que se orientan a ofrecer cuidados de larga duración a las personas dependientes -con intervención poco intensiva en pruebas diagnósticas y terapéuticas e intensiva en cuidados auxiliares de clínica y soporte social; encauzada a través de la ayuda a domicilio, la teleasistencia, los centros de día y los centros residenciales; y orientada a las personas dependientes-,

- se articulen los programas sociosanitarios orientados a la rehabilitación, tras un proceso agudo, mediante servicios de media estancia con intervención multidisciplinar, social y sanitaria, intensiva en cuidados de enfermería y con uso de Page 58 pruebas diagnósticas para evaluar la recuperación del enfermo. Estos programas exigen contar con unidades hospitalarias sociosanitarias, centros sociosanitarios y hospitales de día geriátricos.

Pues bien, pese a la claridad con que, por las razones expresadas, se percibe la necesidad de contar con una red de asistencia sociosanitaria que permita cubrir una demanda que crece exponencialmente, la regulación de tales servicios se viene limitando a enunciados generales e inconcretos y/o a especificaciones que, por particulares, apenas sobrepasan lo anecdótico. Ocurre con la Ley de cohesión y calidad. Pese a que este texto legal incorpora en su parte dispositiva el catálogo de prestaciones sanitarias que el Sistema Nacional de Salud facilita con cargo a fondos públicos a quien lo precisa, al regular en dicho catálogo la prestación de atención sociosanitaria se limita a señalar que la misma comprende los cuidados sanitarios de larga duración, la atención sanitaria a la convalecencia, y la rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable. Pero es también el caso de las leyes autonómicas que -cuando se refieren a ese tipo de atención en el marco de su sistema sanitario- adolecen de la concreción necesaria.

Aun así, lo establecido en la ley pone de manifiesto la voluntad de los poderes públicos a efectos de consolidar la asistencia sociosanitaria. Y este hecho infunde cierta dosis de optimismo en la medida en que permite confiar que puedan llegar a satisfacerse las necesidades que en ese campo presenta el colectivo de población más vulnerable. Sin embargo, dicho optimismo no está exento de un temor justificado a la vista de la ausencia de criterios unitarios que posibiliten el establecimiento de la prestación en condiciones de suficiencia en todos los territorios, de manera que ningún ciudadano pueda recibir menos en función del lugar en el que resida.

La clave para evitarlo sería regular los servicios correspondientes a dicha prestación, con el carácter de básicos y comunes, en la correspondiente cartera de servicios. Y en esa línea apunta, o apuntaba, el desarrollo reglamentario de la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

De hecho, un borrador de noviembre de 2005 de proyecto de real decreto regulador de dicha cartera, concretaba que la atención sociosanitaria, además de prestarse en función de las necesidades sanitarias de cada paciente, se suministrará: 1) En atención primaria, a través de programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, atención domiciliaria a pacientes inmovilizados y atención de las personas mayores, entre otros; 2) en atención especializada, a través de la asistencia en consultas, en hospital de día, en régimen de internamiento en hospital de agudos y en unidades de media y larga estancia y de convalecencia; 3) en atención paliativa a enfermos terminales desde atención primaria y especializada; 4) en atención a la salud mental de forma coordinada entre atención primaria y especializada; 5) en rehabilitación de forma coordinada entre atención primaria y especializada; y 6) mediante la prestación ortoprotésica con la finalidad de mejorar la calidad de vida y autonomía del paciente.

Preocupa, no obstante, la tentación percibida de suprimir la atención sociosanitaria de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, so pretexto de que dicha atención se contemplará mejor, de manera más completa y globalizada, en la ley que, una vez aprobada por el parlamento, regule la autonomía personal y la atención a las personas en situación de dependencia. Preocupa también que pueda razonarse la decisión aludiendo al necesario aprovechamiento de recursos escasos y a la exigencia de optimizarlos convenientemente. Y preocupa, entre otros motivos, por razones estrictamente jurídicas: no se acierta a comprender cómo puede ello hacerse compatible con la obligación estable- Page 59 cida en una norma de rango legal -la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud- que, no se olvide, incluye la atención sociosanitaria en el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud -lo que exige facilitarla al ciudadano que la precise- y que, en consecuencia, obliga a establecer «los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica» mediante los que se hace efectiva dicha prestación.

En política social no suele ser de buen augurio aquello de «desnudar un santo para vestir a otro». La experiencia demuestra que, siguiendo esa línea de conducta, corremos el riesgo de quedarnos sin nada. Resultaría por ello preferible no renunciar a prestaciones contenidas en un sistema que, como el sanitario, se encuentra consolidado desde el punto de vista político, jurídico y financiero, hasta tanto, al menos, no se configure simétricamente la alternativa pretendida.