Los desafíos del derecho a la salud: justicia social y condicionantes sociales de la salud
| Autor | Andrés Rossetti/Silvina Ribotta |
| Páginas | 293-310 |
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Desde un punto de vista histórico, la afirmación de un derecho a la protección de la salud en las constituciones y los instrumentos internacionales de derechos humanos se produce en fechas relativamente tardías. En el clásico Estado liberal decimonónico, el Estado se desentendía de la protección de la salud de los individuos y únicamente se ocupaba globalmente de la salud pública (saneamiento, epidemias, etc.). Las personas accedían a las atenciones médicas según su capacidad para pagarlas, lo que suponía la virtual exclusión de la mayoría de la población de los cuidados médicos o de una atención mínima. Las únicas medidas de protección general pasaban por medidas de “beneficencia”, bien por parte del Estado o bien privadas.
Por contraste, uno de los aspectos destacados de las políticas del “Estado social” ha sido la participación del Estado en la promoción y protección de la salud de la población, mediante la extensión de sistemas públicos de salud y mediante el progresivo reconocimiento y positivación de un derecho a la protección de la salud. El derecho a la protección de la salud –así como otra serie de derechos conexos– será recogido tanto en las constituciones como en distintas declaraciones de derechos. Su
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vinculación histórica como derecho social y además muy conectado con la llamada “cuestión social” se pone de manifiesto en los primeros textos constitucionales que lo recogen, que son los de México (1917), la Constitución alemana de Weimar (1919) y la Constitución republicana española (1931)2. A nivel internacional, su reconocimiento se produce a partir del fin de la Segunda Guerra Mundial, en las distintas declaraciones promovidas sobre todo en el marco de la ONU, especialmente en el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y en el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, sociales y Culturales3.
También hay que destacar el hito de la creación en 1946 de la Organización Mundial de la Salud. Más de 103 Estados incluyen en sus constituciones el reconocimiento del derecho a la salud, 83 han ratificado tratados de carácter regional que incluyen este derecho4. Además 164 han ratificado el Pacto Internacional de Derechos económicos, sociales y culturales.
Así, aunque el contenido, el alcance y la propia justificación del derecho a la salud son asuntos controvertidos y los sistemas institucionales y la implicación de los poderes públicos en su protección son variadas, en cambio, ya no se puede negar –de acuerdo con estos estándares inter-nacionales– que los Estados tienen deberes concretos en relación e este derecho y que no pueden simplemente desentenderse de la cuestión de la salud de las poblaciones5.
Ahora bien, la historia y el contenido del derecho a la salud no se pueden reconstruir adecuadamente si ponemos nuestra mirada únicamente en los aspectos jurídicos, políticos o institucionales. Es necesario hacer al menos alguna referencia a lo que podríamos llamar la historia de la salud
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y la enfermedad, que no es lo mismo, aunque se halla evidentemente relacionada con la historia de la medicina6y en particular a cómo ésta se desarrolla desde el siglo XX. Históricamente el desarrollo de las relaciones entre salud y enfermedad tiene fuertemente cultural (o político-cultural), es decir, aquella que se ocuparía de la historia de la construcción social de la salud y de la enfermedad, y de cómo estas construcciones sociales operan activamente7. Pero además de esta vertiente, hay otro enfoque de carácter más material que relaciona la salud y la enfermedad en función de cómo los seres humanos organizan su existencia y sus relaciones con la naturaleza. Dentro de este orden de consideraciones, Berlinguer propuso el concepto de “salud global” para caracterizar un momento en el que la salud, que ciertamente tiene una dimensión individual, alcanza unas dimensiones y problemas que abarcan a toda la humanidad. También en cuestiones de salud y enfermedad la humanidad está fuertemente vinculada desde un punto de vista material8. Paradójicamente, en un momento en el que se enfatiza la globalización de muchos aspectos de la vida y las sociedades, y que existe una amplia bibliografía sobre este tópico, se ha prestado relativamente poca atención a la globalización de la salud, y más al deterioro que la globalización neoliberal supone para la salud global9. La globalización de la salud y de la enfermedad es también la “globalización de los riesgos” de salud, de nuevo con la terminología de Berlinguer, que se agrupan en cuatro campos: el recrudecimiento de viejas infecciones y la aparición de nuevas, las implicaciones para la salud de la degradación ambiental, la mundialización de las drogas y, finalmente, la violencia10.
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Si la globalización de las enfermedades, es decir, la difusión de los mismos cuadros patológicos en diferentes lugares del mundo, tuvo lugar a comienzos de la edad moderna, no fue hasta el siglo XIX cuando se dieron pasos significativos en la medicina científica, tanto en la identificación de las causa de las enfermedades como en la de sus remedios preventivos y terapéuticos. Pero una de las lecciones fundamentales que nos deja este proceso histórico es que al lado de estos conocimientos y de la introducción de sueros y vacunas, fueron sin duda las mejoras en el saneamiento urbano, la limitación de la jornada laboral o al trabajo infantil las que produjeron los resultados más importantes en la lucha contra la enfermedad.
A la inversa, se puede constatar que las mayores fuentes de vulneración del derecho a la salud, están fuertemente relacionadas con la vulneración de otros derechos conectados con la salud. En realidad, se podría constatar que en el caso del derecho a la salud el abismo entre el derecho proclamado y los hechos es seguramente uno de los más amplios que podemos encontrar en el catálogo de derechos humanos, a pesar de que nunca como hoy se contó con tanto conocimiento, con tantos medios y con tanta posibilidad de prevenir y curar enfermedades. Aunque el problema es conocido, no es inoportuno recordar algunas cifras. Alrededor de 18 millones de personas mueren anualmente por enfermedades curables y un tercio de la humanidad muere prematuramente por causas relacionadas con la pobreza. Si atendemos a un indicador como es la esperanza de vida al nacer, hay casi treinta países en los que es mayor de 80 años (la mayor en Japón con 83,6), pero es de menos de 50 años en Sierra Leona (45,6), Lesoto (49,4) y Suazilandia (49)11.
Sin duda la causa más importante de estas muertes es la pobreza, pues la práctica totalidad de la mortalidad y la morbilidad evitable se producen en países pobres y entre sus habitantes más pobres. En esta medida, la lucha por el respeto al derecho a la salud está ampliamente vinculada con la lucha contra la pobreza y la desigualdad. Por eso hay dos estrategias distintas para atacar este problema: o bien las enfocadas hacia la erradicación de la pobreza extrema, o bien las orientadas a asegurar el acceso universal a tratamientos médicos, tanto preventivos como curativos. Pero hay que tener en cuenta que estas estrategias pueden ser
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complementarias12, puesto que la erradicación de la pobreza extrema reduciría enormemente la incidencia global de muchas enfermedades, al tiempo que un mejor acceso a las medicinas esenciales reduciría la pobreza extrema permitiendo a los pobres trabajar y organizarse para su avance económico13.
Ocurre con el derecho a la salud, como por otra parte con otros derechos sociales, que su contenido está más o menos claro según la perspectiva que se adopte. Así, es diferente si lo examinemos desde la perspectiva de los textos y documentos emanados de los organismos internacionales, que si lo examinamos desde la perspectiva teórica de los juristas y de los filósofos políticos. Aunque pudiera parecer lo contrario, en la primera de las perspectivas aparece todo más claro y menos
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discutido (cuestión diferente es si descendemos al derecho realmente aplicado en los diferentes países o a las decisiones de los tribunales), mientras que para juristas y filósofos pareciera que nos adentrásemos en terrenos especialmente pantanosos y difusos. Efectivamente, la discusión filosófica de fundamentación del derecho a la salud y las relaciones entre salud y justicia social, se deslizan hacia complejas discusiones en torno a la influencia de los estilos de vida y la responsabilidad individual sobre el estado de salud, así como sobre la influencia y relevancia de la suerte genética en la condición de salud de las personas. Aunque algunas de estas discusiones puedan ser pertinentes, el énfasis exclusivo en la responsabilidad individual y en la suerte genética aparece como una aproximación muy parcial y que contribuye a enmascarar las injusticias en la distribución social de la salud y de la enfermedad, que debería ser el punto de partida de la discusión filosófica14.
Y es que si nos desplazamos fuera de determinados discursos académicos, no tendría que ser muy difícil ver las intensas relaciones que existen entre la salud de las personas, la justicia social y los derechos humanos. Como tampoco tendría que serlo el comprobar las también intensas aunque intrincadas relaciones entre la salud y los derechos humanos: con la mayoría de los derechos humanos y no sólo con el derecho a la protección de la salud entendido como derecho a la asistencia sanitaria. Algunas de estas relaciones son tan obvias que no parecería necesario detenerse demasiado en ellas, como es la relación entre la salud y la pobreza a la que ya hemos hecho...
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