Artículo 11. Crioconservación de gametos y preembriones.
| Autor | Oscar Monje; Ainhoa Gutierrez; Nieves Cremades |
| Páginas | 167-187 |
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Nieves Cremades
Embriologo Clinico Unidad de Reproducción Hospital General Universitario Alicante
La capacidad de preservar células en "animada suspensión" fuera del cuerpo se ha convertido en una piedra angular en el desarrollo de las principales terapias clínicas modernas, y especialmente en medicina reproductiva. La aplicación de la criopreservación para el almacenamiento de gametos, embriones y más recientemente tejido ovárico.
De hecho, la criobiología y las técnicas de reproducción asistida se han desarrollado en paralelo en los últimos 50 años.
Durante la década de 1940 se realizaron los primeros intentos de criopreservación de semen. Sin embargo, no fue posible hasta que Polge et al., 19491 descubrieron el primer crioprotector (glicerol) y demostraron que las células (en este caso semen de ave de corral) podría ser recuperado en estado viable a partir de temperaturas muy bajas. Posteriormente se aplicó al humano realizándose criopreservación para las inseminaciones artificiales. Los métodos empíricos desarrollados en los años 1950 se utilizan todavía hoy en día, aunque con modificaciones.
Los datos científicos acumulados muestran que la congelación de semen o tejido testicular puede prolongarse en el tiempo sin mermar su seguridad.
Durante este tiempo, se han clarificado algunos de los principios esenciales de los aspectos biofísicos de la criobiología. El agua es el solvente biocompatible universal, pero también posee propiedades únicas para la estabilidad de las células vivas. El mayor obstáculo en el proceso de enfriamiento para la supervivencia de las células es la fase de transición de agua liquida a hielo, con la consiguiente formación y crecimiento de cristales de hielo que son la causa principal de muerte celular.
El proceso de criopreservación es la reducción de la temperatura a niveles muy bajos, por ej. -196ºC que es la temperatura del nitrógeno líquido. Por tanto, el principio principal de la criopreservación es reducir el daño causado por la formación de hielo intracelular. Para alcanzar este propósito, es importante considerar el comportamiento del agua intracelular a temperaturas bajo cero como uno de los principios fundamentales de la criobiología. Este conocimiento nos ha llevado a saber que componentes tales como crioprotectores ayudan en el proceso de deshidratación celular y por tanto protegen a la célula durante la congelación.
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La criopreservación del material biológico incluye seis pasos: exposición inicial al crioprotector, enfriamiento (lento/rápido) a temperaturas bajo cero, almacenamiento, descongelación (calentamiento), dilución y eliminación del crioprotector, y devolución del material biológico a su ambiente fisiológico.
Desde que en 1983 Trounson et al2 publicaran el primer embarazo en humanos tras la criopreservación, descongelación, y transferencia al útero, de un embrión de 8 células. La criopreservación de ovocitos humanos, zigotos y embriones se ha convertido en parte integral de la mayoría de los programas de fecundación in vitro (FIV).
Dos técnicas básicas han sido desarrolladas, y son: Protocolos controlados de congelación, con una tasa de enfriamiento lenta; y protocolos de congelación con una tasa de enfriamiento rápida, como la vitrificación.
En resumen, es muy importante mencionar, que cada célula tiene su propia tasa de enfriamiento óptima, por ej. los ovocitos son células más propensas a lesiones que los embriones o blastocistos. Esto debe considerarse ,para intentar encontrar el tiempo óptimo de exposición de cada célula al frío. Lo que hace que los protocolos de congelación vayan sufriendo modificaciones en cuanto a concentración del crioprotector, velocidad de enfriamiento y calentamiento, con el objeto de mejorar los resultados de supervivencia y viabilidad.
La congelación de embriones ha sido considerada como una contribución al éxito de los ciclos de reproducción asistida. La criopreservación de embriones ofrece la ventaja de incrementar el número de transferencias embrionarias y mejorar la tasa de embarazo acumulada, por ciclo de tratamiento. La congelación de embriones tiene gran importancia en nuestros días, dada la tendencia, que actualmente existe de reducir el número de embriones a transferir, con la intención de evitar ó disminuir los embarazos múltiples.
Uno de los debates que éxisten en Reproducción Humana, consiste en definir cual es el estándar que se refiere con más exactitud al ppronostico de éxito de un ciclo de FIV.
Un estándar óptimo de éxito reflejaría, tanto los riesgos como los aspectos seguros de la tecnología. Al mismo tiempo, debería considerar la efectividad del tratamiento (Land and Evers, 2004; Min et al., 2004; Pinborg et al., 2004)3. Es decir el efecto de todos los embriones conseguidos durante un procedimiento único de recogida de ovocitos (Pinborg et al., 2004). Esto indica que deberíamos calcular la tasa acumulada de nacimiento por ciclo estimulado después de todas las transferencias Page 170 embrionarias realizadas, frescas y congeladas. Esta estrategia también destaca la importancia de los programas de congelación.,posibilitando la transferncia de embriones única.
Si estamos de acuerdo que el propósito de la reproducción asistida debe estar maximizado a la suerte de la mujer de tener un niño sano, y si al mismo tiempo proponemos reducir el riesgo de los embarazos múltiples, podríamos decidir adoptar una medida que recompensara la eficacia (muchos niños únicos sanos) y penalizar la transferencia de embriones múltiples.
Según van avanzando las técnicas de reproducción, se van convirtiendo en métodos mas seguros la criopreservación de otras células como: ovocitos, zigotos, blastocistos, tejido ovárico y tejido testicular.
El importante avance científico constatado en los últimos años, el desarrollo de nuevas técnicas de reproducción, el aumento del potencial investigador hizo que La Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida se mostrara critica con la Ley e insistiera en la necesitad de acometer con prontitud la reforma de la legislación vigente, con el fin de corregir las deficiencias advertidas y de acomodarla a la realidad actual.
En esta nueva Ley en el punto 1. Dice que el semen podrá crioconservarse en bancos de gametos autorizados durante la vida del varón de quien procede. Esto es un avance importante respecto a la Ley del 88 en donde el tiempo máximo de almacenamiento era de cinco años, la medicina actual permite que jóvenes, en edad reproductiva, que tienen que someterse a tratamientos de radioterapia o quimioterapia y cuyos tratamientos les pueden ocasionar esterilidad, puedan beneficiarse preventivamente de la crioconservación de semen. También para aquellos varones que por una patología testicular van perdiendo con el tiempo su capacidad reproductiva y deben preservar sus espermatozoides o tejido testicular para el momento en que lo necesiten. También para aquellos varones que han sido vasectomizados y que todavía están en edad reproductiva. Ya en la Ley 45 del 2003 se suprimió este plazo de cinco años, sin embargo la palabra utilizada es "donante" cuando en realidad la criopreservación del semen puede ser de un "donante" o de un "varón" cuya criopreservación va tener como fin la utilización para sí mismo.
Sin embargo la Ley dice expresamente que el semen puede permanecer almacenado indefinidamente, durante la vida del varón de quien proceda, pero hasta que momento? Esto puede ocasionar una situación grave en el sentido de tener un banco de semen con una gran cantidad de muestras acumuladas. Lo deseable sería la firma de un consentimiento renovable cada dos años al igual que para los gametos femeninos o preembriones, con el fin de evitar esta acumulación excesiva de muestras.
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La utilización de ovocitos y tejido ovárico crioconservados requerirá previa autorización de la autoridad sanitaria correspondiente. Este apartado tiene también un avance importante con respecto a la Ley 88 en donde no se permitía la congelación de óvulos con fines de reproducción asistida en tanto no hubiera suficientes garantías sobre la viabilidad de los óvulos después de su descongelación. Sin embargo, en el momento actual hay diferentes razones científicas y técnicas que, consideradas en conjunto, aconsejan la congelación de ovocitos y tejido ovárico para su utilización en reproducción asistida.
El almacenamiento de los ovocitos es especialmente atrayente debido a que: (1) permite a la mujer retrasar la maternidad por diferentes razones (2) ayuda a aliviar las preocupaciones éticas o religiosas de la congelación de embriones (3) proporcionar "un banco de ovocitos", eliminando de esta manera los problemas de la sincronización entre donante-receptora y estandarizando el número de ovocitos para la receptora; y (4) permite a la mujer el riesgo de convertirse en estéril al criopreservar ovocitos antes de la quimioterapia, radioterapia u oforectomia.
En la mayoría de las mujeres que padecen cáncer, los tratamientos agresivos de quimioterapia y radioterapia conducen a un fallo ovárico. La restauración de la función ovárica tras la quimioterapia o radioterapia tiene dos objetivos principales: mejorar la calidad de vida y restaurar la función reproductiva.
Para preservar la fertilidad femenina se pueden proponer tres métodos no exclusivos: la criopreservación del tejido ovárico, criopreservación de los ovocitos y la fecundación in vitro (FIV) con cripreservación de embriones.
Para las mujeres que tienen una pareja estable, la FIV con criopreservación embrionaria es una opción aplicable. Sin embargo, la estimulación ovárica requiere tiempo, y en la mayoría de las pacientes con cáncer la quimioterapia no puede ser retrasada. En mujeres jóvenes que no tienen pareja, se pueden recoger ovocitos y...
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