Comorbilidades con otras psicopatologías
| Autor | Marta María Aguilar Cárceles |
| Páginas | 237-319 |
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Como se puso de manifiesto con la caracterización de la sintomatología diagnóstica del TDAH, tanto la inatención como la hiperactividad y la impulsividad no son signos exclusivamente patognomónicos de este Cuadro, pues si bien es verdad que se configuran como sus síntomas nucleares, estarían también presentes en otras psicopatologías.
De esta forma, vistas las características esenciales del Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (epidemiología, etiología, curso, pronóstico, sintomatología y condicionantes biológicos), se considera pertinente en este momento establecer su distinción y semejanza respecto a otras psicopatologías, así como a la posibilidad de su aparición conjunta o riesgo de derivación, aspecto de gran relevancia ya que, como se expondrá posterior-mente, rara vez se detecta un hecho ilícito en el que el sujeto activo presente TDAH, siendo lo habitual su co-ocurrencia con otras psicopatologías; es decir, su comorbilidad diagnóstica.
Antes de comenzar, cabría advertir que dada la magnitud de trastornos mentales existentes centraré el interés del presente epígrafe en destacar solo aquellos que mayor vínculo pudieran tener con el TDAH. Así, tal y como ya se observó en el Capítulo I, se encontrarían desde los Trastornos del Aprendizaje o los Trastornos del Espectro Autista, hasta aquellos otros más relacionados con la adultez, como sería el caso de los Trastornos de la Personalidad. Ahora bien, dentro de las alteraciones mentales más relacionadas con el TDAH, seguiré un segundo criterio en orden a la menor o mayor extensión con la que tratar algunos de estos, incidiendo fundamentalmente en aquellos orientados al objetivo de la investigación; es decir, a su vinculación con el desarrollo de conductas disruptivas y proyección a la carrera criminal.
Con lo anterior me refiero a la necesidad de concretar las Psicopatologías más relevantes en cuanto pudieran incidir en que el sujeto con TDAH desarrolle comportamientos antisociales y, en consecuencia, aumentar la probabilidad de inmiscuirse en la carrera delictiva. Todo ello con la finalidad de poder dar una respuesta a la cuestión de hasta qué punto les sería exigible la responsabilidad criminal por las acciones cometidas.
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De esta forma, si bien la exposición que se presenta se establece sobre las patologías más relacionadas con el TDAH en cuanto al diagnóstico diferencial y comorbilidad, el orden de presentación respeta la disposición aducida en el DSM-5 (Vid. Figura 1.1). Así, la exposición de la comorbilidad del TDAH con los diferentes trastornos descritos en el DSM-5 se realizará en base al orden en que la APA los refiere en dicho Manual; esto es, comenzando por los denominados Trastornos del Neurodesarrollo y avanzando a partir de éstos.
Conforme a lo anterior, se presenta seguidamente un análisis de los Trastornos que pudieran quedar vinculados con el TDAH, del mismo modo que entiendo que al tiempo que se explican sus semejanzas se denotan igualmente sus diferencias, sobre todo cuando el diagnóstico de un Trastorno determinado absorbe o implica parte de los criterios diagnósticos de otro, así como cuando existe exclusión entre ambos; es decir, imposibilidad de coocurrir en un sujeto dos o más pronósticos o Cuadros clínicos concretos.
Habría que matizar que el concepto de comorbilidad tiene sus orígenes de la mano de Feinstein en el año 1970, haciendo alusión a los casos en que surgía una entidad clínica distinta al diagnóstico determinado en el paciente pero al unísono adicional549. Conforme a ello, autores como Maj indican que este hecho refleja que «la propia naturaleza de la psicopatología es intrínsecamente compleja y cambiante, lo que repercute en que actualmente la conceptualización de los trastornos lleve aparejada la concurrencia como producto de las sucesivas reformulaciones realizadas sobre la complejidad de las muchas condiciones psiquiátricas»550.
En relación a otra sintomatología distinta a la considerada nuclear en el TDAH (inatención, hiperactividad e impulsividad), existe igualmente un funcionamiento disfuncional en otras áreas o alteraciones psicológicas, sobre todo las que repercuten a nivel emocional, motivacional, en el control de la ira y en la agresividad. Todo ello, como ya se indicó, con una importante repercusión en la vida del sujeto.
Según Popper, Gammon, Wes, y Bailey, en relación a los problemas motivacionales, éstos se verían reflejados en la dificultad para mantener el interés en una tarea o acabarlas, así como en la facilidad para verse frustrados, apreciando la falta de motivación y la dificultad para organizarse a nivel cotidiano/funcional. De otro lado, aluden al concepto de “impulsividad emocional”, haciendo referencia mediante éste a que sus manifestaciones más evidentes la representarían la ira y la agresividad, las cuales podrían desencadenar los propios sujetos en respuesta a una provocación mínima. Todo ello podría tener consecuencias tales como roturas accidentales, daños físicos, intrusismo en lugares peligrosos, e incluso daños a la propiedad sin intencionalidad o maldad551.
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La severidad, la persistencia, y las dificultades clínicamente significativas que acompañan al Trastorno, serían algunos de los aspectos que diferenciarían a un sujeto con TDAH de otro que, ocasionalmente, pudiera manifestar sintomatología asociada al mismo; la cual pudiera ser, a su vez, característica de otro u otros trastornos mentales552.
Entiendo por tanto la comorbilidad como un marcador de severidad en el pronóstico de un Trastorno en cuestión, más aún cuando al menos uno de los trastornos comórbidos se caracterizase por su especial gravedad. Ello no repercutiría exclusivamente en el funcionamiento cotidiano del sujeto o alteraciones conexas sino que, al unísono, pudiera tener importantes consecuencias a nivel tratamental. A lo que igualmente añadiría que la elevada proporción de comorbilidad que caracterizaría a los trastornos mentales debiera de entenderse como la representación real de la asociación o confluencia existente entre la sintomatología de los mismos.
Tal y como se observará inmediatamente, son diversos los autores que han establecido un marco general porcentual en relación a la representación de la comorbilidad del TDAH con otros trastornos mentales. Del mismo modo, las comorbilidades no son las mismas si se atiende a la etapa de desarrollo, variando tanto cualificación de los síntomas como en la cuantificación de estos, lo que da como resultado la manifestación de un Cuadro clínico u otro. Una representación de ello se puede apreciar tanto en la Figura 4.1 y Figura 4.2, incidiendo cada una de estas Figuras en una etapa diferencial del desarrollo.553554
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De una primera revisión de las cifras expuestas se hace evidente la disparidad que a nivel de porcentaje se halla conforme al estudio científico que se cite, ya sea dependiendo de la muestra analizada como del tipo de instrumento empleado, entre otros aspectos. En cualquier caso, se apreciará a lo largo del texto dichas divergencias conforme a las distintas investigaciones que se vayan citando, dando ello en muchas ocasiones resultados incluso contradictorios. Pese a ello, de lo que verdaderamente se trata en este momento es de enfatizar la trascendencia de la diversidad de cuadros clínicos que pudieran presentarse de manera co-ocurrente con el TDAH, a lo que se añade una caracterización mayor dependiendo de la etapa de desarrollo en que se halle el sujeto.
De manera general, indican Soutullo Esperón y Díez Suárez que la probabilidad de que una persona con TDAH presente un diagnóstico adicional, se contemplaría dentro de alguna de estas cuatro posibilidades:
— Muy frecuentes (más del 50% de posibilidad de co-ocurrencia): Trastorno Negativista-Desafiante (desobediencia, hostilidad) y Trastorno de la Conducta (violación de normas).
— Frecuentes (hasta el 50%): Trastornos de Ansiedad (fobias, separación), Trastorno del Desarrollo de la Coordinación (hipotonía gene-ralizada, torpeza en la psicomotricidad fina), Trastornos Específicos del Aprendizaje (dislexia, disgrafía, discalculia, etc).
— Menos frecuentes (del 20%): Trastorno de Tics, del Humor, Depresión mayor, y Trastorno Bipolar.
— Infrecuentes: los Trastornos del Espectro Autista (TEA) y el Retraso Mental (RM)555. La alusión a esta última Patología resultaría curiosa, demostrando que no es lo mismo que el menor...
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