La historia clínica como prueba en el Proceso Judicial por Responsabilidad Médica

AutorDra. Ainhoa Gutiérrez Barrenengoa
Cargo del AutorProfesora titular de Derecho Procesal. Universidad de Deusto
Páginas323-334

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I Introducción: la importancia de la historia clínica y de su conservación

La Ley 41/2002, Básica de los derechos reguladores de los pacientes (RCL 2002\2650), colmando el vacío legal que existía al respecto, define en el artículo 14.1 la historia clínica, señalando que "comprende el conjunto de los documentos1relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos". En ella han de quedar reflejadas todas, o al menos, las más importantes incidencias en el tratamiento, seguimiento y control del enfermo2.

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Por ello, no cabe duda de que la historia clínica es un instrumento que ayuda a garantizar una asistencia adecuada al paciente, al asegurar el conocimiento exacto y actualizado del estado de salud y tratamientos recibidos, por los sanitarios que le atienden3. Por otro lado, puede cumplir fines científicos y de inspección sanitaria, así como epidemiológicos.

Pero, además de las utilidades mencionadas, desde un punto de vista jurídico, la importancia de la historia clínica radica en que, en todos los procesos seguidos por responsabilidad médica, se erige, junto a la prueba pericial, como elemento de prueba esencial para valorar si la conducta del médico se adecuó a la lex artis ad hoc, y, en su caso, para probar la relación de causalidad entre la actuación del facultativo y el daño sufrido por el paciente.

Asimismo sirve para verificar si el médico cumplió con las obligaciones legales de informar y obtener el consentimiento del paciente. A este respecto, cabe recordar que aun en aquellos casos en los que la información debida al paciente se proporcione verbalmente, se ha de dejar constancia en su historia clínica4.

Por último, por supuesto, constatará si se cumplió el deber de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial y si se conservó adecuadamente, ya que el incumplimiento de estas obligaciones también es causa de responsabilidad médica profesional5, pudiendo constituir una

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negligencia adicional de carácter burocrático acumulable al propio daño causado al paciente6.

Todo ello sin perjuicio de que no constituya siempre una verdad irrefutable y absoluta, debiendo ser evaluada por el Tribunal conjuntamente con los restantes elementos probatorios obrantes en el proceso7. Por todas las razones apuntadas, la conservación de la historia clínica resulta necesaria para garantizar su posible utilización en relación con cualquiera de las finalidades mencionadas. A las obligaciones de conservación se refiere el artículo 14 de la Ley 41/ 2002 (RCL 2002\2650) que establece en el párrafo segundo que "Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información". A su vez, el párrafo tercero del precepto citado dispone que "Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de reproducción futura".

Ahora bien, las limitaciones de recursos y espacios dificulta la conservación indefinida de todos los documentos que conforman la historia clínica. Probablemente por ello dispone el artículo 17.1 de la Ley 41/2002 (RCL 2002\2650) que los Centros sanitarios sólo tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.

El párrafo segundo de este mismo precepto señala que la documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. A este respecto, en nuestra opinión, y sin desconocer el criterio mantenido por la Sala del Tribunal Supremo de lo contencioso-administrativo (sección cuarta) en la Sentencia de 21 de junio de 2004 (RJ 2004\4900)8, la rele-

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vancia que la documentación que integra la historia clínica tiene para formular una eventual reclamación judicial del paciente que se considere afectado por la actuación médica, o, en su caso, para articular la defensa del médico contra quien se reclama, aconsejaría su conservación, siquiera de la documentación más relevante, al menos durante quince años9, ya que éste es el plazo máximo para la prescripción de las acciones10, aunque no sea necesariamente en el soporte original11.

Por ello, nos parecen más garantistas y respetuosas con el derecho a utilizar los medios de prueba pertinentes las previsiones contenidas en muchas legislaciones forales12, que amplían el plazo previsto en la Ley básica. En este sen-

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tido, por ejemplo, la Ley gallega 3/2001, de 28 de mayo (LG 2001\199), prevé la conservación indefinida de los documentos relevantes, limitándose a 5 años desde la última asistencia o el fallecimiento del paciente para la documentación no relevante. La Ley cántabra 7/2002 (LCTB 2002\301), en su artículo 72 señala que la historia clínica se ha de conservar como mínimo hasta quince años desde la muerte del paciente. No obstante se podrán seleccionar y destruir los documentos que no sean relevantes para la asistencia, transcurridos dos años desde la última atención al paciente.

La Ley catalana 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los Derechos de Información Concernientes a la Salud y la Autonomía del Paciente, y la Documentación Clínica13(CLAT 2000\18) en su artículo 12.1, amplíaba el plazo de conservación hasta 20 años después de la muerte del paciente para los documentos relevantes, reduciéndolo a 10 años desde la última atención para el material no relevante. Dicha norma fue modificada por la Ley 16/2010, de 3 de junio a fin de determinar con más concreción los requerimientos de custodia, conservación y expurgación de la historia clínica, y modificar los plazos de conservación de la historia clínica, con la doble finalidad de facilitar el cómputo de dichos plazos y de garantizar que la conservación de la historia clínica se haga efectiva para responder a todas las finalidades que ésta tiene atribuidas. Asimismo, se establece la necesidad de custodiar las historias clínicas más allá del cierre de centros sanitarios o del cese definitivo de actividades profesionales a título individual. En concreto esta Ley reduce el período real durante el que debe conservarse la historia clínica, estableciéndose un período mínimo de quince años para la documentación más relevante, a contar desde la fecha de alta de cada proceso asistencial. El resto de documentación que integra la historia clínica puede destruirse al cabo de cinco años desde la fecha de alta de cada proceso asistencial. Estos períodos mínimos no son aplicables a la documentación que se considere especialmente relevante a efectos asistenciales, epidemiológicos, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, ya que en estos casos la documentación debe conservarse de acuerdo con los criterios que establezca la comisión técnica en materia de documentación clínica.

II El uso de la historia clínica con fines judiciales. Especial referencia al proceso civil por responsabilidad médica

En sede judicial, la historia clínica de un paciente puede ser requerida tanto en procedimientos laborales, contencioso administrativos, penales o civiles. La virtualidad de la historia clínica será distinta en cada procedimiento, ya que

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no es lo mismo la investigación judicial practicada en una causa penal14, que la que tiene lugar en procedimientos contencioso-administrativos, civiles o sociales y, por ello, la naturaleza y la cantidad de información clínica que puede necesitar un Juzgado o Tribunal para resolver con garantías un procedimiento no es en todo caso la misma, sino que dependerá de la acción que se ejercite15. En este sentido, señala MEJICA GARCÍA, la historia clínica se convierte en el medio y documento imprescindible para el esclarecimiento de los hechos en sede penal, en la que el inculpado puede ser tanto el médico como el paciente. Se hace por ello necesario que los jueces de instrucción soliciten la historia clínica del paciente, en cuyo caso, como indica el mencionado autor, ha de enviarse siempre una copia, e incluso el original si así se pide, pues puede ser necesario para analizar técnicamente la fecha de una anotación, la caligrafía, y hasta posibles borrados o raspados producidos, sin que sea posible, sin autorización expresa del tribunal, excluir parte alguna de la misma, pues no le corresponde o no sabe el objeto concreto de la investigación.

En los supuestos de investigación de la autoridad judicial, si se considera imprescindible la unificación de los datos de identificación personal del paciente y los de carácter clínico-asistencial, se estará a lo que dispongan los Jueces y Tribunales en el proceso correspondiente. En consecuencia, en estos supuestos, será necesario que la petición judicial venga motivada y concrete los documentos de la historia clínica que sean precisos, procediéndose por el Centro al envío de una copia de los mismos o a facilitar el acceso dentro del propio Centro16.

En todo caso, el acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso, debiendo seguirse los principios de austeridad y de mínima información en la remisión de la historia clínica a los procedimientos...

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