Los cauces de la exclusión en la articulación jurídica de la asistencia sanitaria
| Autor | Ignacio Ara Pinilla |
| Páginas | 79-115 |
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Ignacio Ara Pinilla
Universidad de La Laguna e-mail: ignacioarapinilla@yahoo.es
Sumario: 1. Planteamiento. 2. La vulnerabilidad asociada al estado de salud. 2.1. La vulnerabilidad previsible. 2.1.1. La infancia. 2.1.2. La tercera edad. 2.1.3. Las enfermedades degenerativas. 2.2. La vulnerabilidad sobrevenida. 3. La asunción voluntaria del riesgo para la salud. 4. La discriminación sanitaria por razón de identidad cultural. 5. La discriminación sanitaria por razón de ciudadanía. 6. Conclusión
Resumen: La asistencia sanitaria revela una exclusión polifacética. El tratamiento de los supuestos de vulnerabilidad previsible exhibe un paternalismo difuso y consideraciones dispares acerca de la rentabilidad de la inversión. La limitación de derechos por razón de ciudadanía genera un efecto indirecto en el ámbito sanitario. El compromiso institucional debiera en lo demás promover una asistencia en clave de identidad cultural, tener presente el valor intrínseco de la libertad y la dimensión social de la integridad personal en el afrontamiento de la puesta en peligro de la propia salud y garantizar la mayor incondicionalidad de las decisiones relativas al lugar que cada individuo atribuye a la preservación de la salud en la priorización de sus expectativas, en un marco de
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igualdad de oportunidades entre los candidatos potenciales a la asistencia.
Palabras-clave: Discriminación. Salud. Derechos. Vulnerabilidad. Autonomía.
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La asistencia sanitaria representa un instrumento inexcusable para la mejor preservación de la salud. Se hace en este sentido ostensible su condición subsistencial. Es sin duda una buena razón para afinar las exigencias que impone su realización en el doble ámbito de su calidad y de la garantía de la inexistencia de preterición de los sujetos concernidos.
Los individuos tienen diferentes necesidades sanitarias, porque son igualmente distintos los estados de salud de cada cual. Y varía el estado de salud que uno mismo va presentando a lo largo de su vida. Una asistencia sanitaria puntualmente enderezada a la preservación de la salud de los distintos miembros del grupo social debería en consecuencia resultar lo más singularizada posible. De hecho uno de los parámetros de calidad de los servicios sanitarios es precisamente la adaptación a las diferentes necesidades de salud de los individuos. Hay, con todo, grupos de personas que presentan necesidades particulares, bien por encontrarse en una situación de especial vulnerabilidad, bien por haber accedido voluntariamente a una condición que reclama una atención específicamente adaptada a la misma. La situación de especial vulnerabilidad puede resultar natural, de alguna manera previsible en el tiempo (los niños, los ancianos…), u obedecer a una causa sobrevenida (quienes sufren accidente o contraen una enfermedad que requiere cuidados especiales). La asunción voluntaria del riesgo para la propia salud reclama una respuesta institucional a la que no habrá de ser ajena la consideración del valor intrínseco de la libertad y la repercusión social de la preservación de la salud individual.
Parece razonable pensar que la situación de vulnerabilidad requerirá un esfuerzo asistencial especial, con modalidades diferentes según se trate o no de una vulnerabilidad previsible. Los supuestos de vulnerabilidad previsible provocarán un esfuerzo particular en el ámbito del control de la situación. Resultaría absurdo que, sabiendo de antemano los riesgos que conlleva la condición de menor de edad, de anciano, no se
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tomaran las pertinentes medidas de control que en su caso pudieran derivar en el volcado de las diferentes técnicas asistenciales para una situación que a nadie pudiera pillar de nuevas. Ninguna justificación cabría para la pasividad en este tipo de casos.
Se impone en este sentido la consideración particular de los supuestos de exclusión con miras a la recuperación del equilibrio perdido en un sistema sanitario adaptado a las circunstancias específicas de cada cual. Conviene, por lo demás, tener en cuenta que en ocasiones ese esfuerzo de adaptación viene motivado por circunstancias en principio extrasanitarias, atinentes a la condición idiosincrática del paciente. Y es que la aplicación homogénea del servicio sanitario bien pudiera entrar en conflicto (o, cuando menos, no resultar igualmente respetuosa) con las exigencias que impone la identidad cultural del sujeto. El asunto cobra una gravedad especial en los supuestos de exclusión programada que articulan una concepción prejuiciosa con respecto a la legitimidad de los reclamos de realización de los derechos de los individuos desplazados de su sociedad de origen.
Son todos ellos supuestos diferentes que precisan una consideración particular.
Se presenta en tres supuestos fundamentales: la infancia, la tercera edad y la enfermedad degenerativa.
La infancia representa un capítulo especial en la vida de las personas, con específicas necesidades de atención sanita-
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ria. El sistema de salud trata de (y consigue en buena medida) implicarse en la asistencia eficaz de esas necesidades. La consideración de la expectativa vital del menor y su propia irresponsabilidad en la generación de cualquier circunstancia que hubiera podido alterar su estado de salud reclamando una atención especial opera en general a favor de obra. Conviene, no obstante, tener presente que el menor es un ser jurídicamente incapaz de prestar consentimiento, y que su propia configuración mental de lo que representan sus necesidades de salud y del mejor medio de proceder a su satisfacción se encuentra en buena medida condicionada por la actitud que pudieran adoptar al respecto sus representantes legales (sus padres, por lo general). No se trata de cuestionar la necesidad de la representación legal (presupuesta en la propia situación de incapacidad del menor), ni la puesta en valor de la función que habitualmente cumple en la detección (e incluso en el tratamiento) de las situaciones de emergencia que pudieran presentarse en ese período vital. Pero no debiera ello derivar en una indiferencia con respecto a los derroteros de la acción de los representantes legales en este punto. La propia necesidad de la representación legal deja al descubierto que es la actitud misma de los representantes legales un riesgo considerable para la realización de los derechos del menor, también en el ámbito de la salud. Un riesgo que conviene, en cualquier caso, controlar.
El riesgo cobra un significado especial bajo la forma de reproducción de los imperativos culturales del representante en el tratamiento de las cuestiones que afectan a la salud de sus representados. Merece la pena resaltar al respecto que una cosa son los imperativos culturales del representante legal (que en lo que estrictamente concierne a su persona deben ser siempre respetados), y otra muy distinta los intereses del menor (que en modo alguno deben ser reos de los imperativos culturales de sus representantes). Los poderes públicos no pueden hacer dejación de la responsabilidad que les incumbe con miras a salvaguardar los intereses del menor frente a esa (hasta cierto
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punto explicable) tentación reproductora de los imperativos culturales de sus representantes 1.
Cierto es que, por lo general, cuando se encuentran en peligro bienes especialmente relevantes (como la vida o una afectación grave de la salud) los poderes públicos suelen asumir esa responsabilidad. Pero la actitud llega a ser muy diferente cuando lo que se encuentra en riesgo es un bien (vinculado con la salud del niño) de menor entidad. Y eso no tiene sentido. No hay ninguna razón para modificar la lógica del tratamiento del asunto en función de la entidad del interés en juego, entre otras cosas porque, cualquiera que fuera la entidad del asunto, están en juego los intereses del menor (no los del adulto que actúa como su representante), cuya salvaguarda no puede ser dejada al albur ni del capricho ni del imperativo cultural del representante legal. Y es que, desde el punto de vista de lo que constituye la función esencial de la representación legal (la salvaguarda de los intereses del representado), ambas circunstancias resultan igualmente irrelevantes. Por desgracia, esa responsabilidad no está precisamente extendida. Antes bien, la salud de los niños (salvo en los referidos supuestos de especial entidad) suele quedar a expensas de una actitud de los representantes legales que no siempre coincide con lo que la sociedad considera el buen hacer al respecto. La circunstancia de que el menor carezca de cualquier capacidad reivindicativa y el extendido sentimiento de dominio por parte de muchos representantes legales con respecto a los destinos de sus representados obliga a ser especialmente cautelosos en este punto.
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El problema del consentimiento asume un sentido diferente en el caso de la tercera edad. A diferencia de lo que sucede con el menor, el anciano no necesariamente se encuentra incapacitado de entrada para prestar consentimiento en relación con el tratamiento de su salud. Sin embargo, su devenir declinante provoca por lo común una representación social paternalista de la propia persona del anciano y del modo de subvenir a sus necesidades sanitarias. El anciano pierde paulatinamente su condición de interlocutor en la relación médico paciente, que pasa...
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