Carencias de la comunicación biológica en las técnicas de reproducción asistida
| Autor | Pedro José Sánchez Abad; Natalia López Moratalla |
| Cargo | Universidad Católica de Murcia Campus Los Jerónimos. 30107 Guadalupe pjsanchez@pas.ucam.edu; Departamento Interfacultativo de Bioquímica y Biología Molecular Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. 31080 Pamplona natalialm@unav.es |
| Páginas | 340-355 |
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Los valores propios de la Medicina son capaces de guiar la actividad profesional dirigida a la atención del enfermo como persona, sin que se deshumanice por el sometimiento ciego al progreso tecnológico. Los medios de que dispone el facultativo han cambiado, pero la necesidad de realizar el juicio ético sobre el uso de las técnicas es universal y permanente. El arte de curar y paliar el sufrimiento, la ética del médico, exige subir dos escalones sin quedarse en el primero y sin tampoco saltárselo.
El primer escalón es conocer rigurosamente la ciencia de su tiempo; saber en profundidad qué es el proceso biológico natural que está alterado en el paciente. Conocer el porqué y el cómo de las acciones con que cuenta para restaurar la normalidad. La medida de este nivel de racionalidad, la racionalidad científica, es objetiva y tiene validez universal.
El segundo escalón, y sin dejar el primero, requiere conocer la dimensión Page 341 propiamente humana del hecho biológico concreto. Es el metro del juicio ético en el arte de curar. No es igual tratar un problema que tiene que ver con el filtrar del riñón, que con el funcionamiento de la corteza cerebral, o con la transmisión de la vida. Sólo así es posible saber que es lo que hace realmente al intervenir en tal proceso con el fin de curar o paliar la disfunción. La capacidad de establecer esa relación, el significado humano en cada acto concreto, es la racionalidad ética, que es exigible al arte de la medicina. La medida de cómo se establece tal relación tampoco es arbitraria o caprichosa, a pesar de que las convicciones personales ayuden o dificulten establecer tal relación y acertar en su verdadera dimensión.
En la Medicina de la fecundidad los pacientes son el hombre y la mujer que quieren hacerse mutuamente padres. Ahora bien los actos biomédicos no acaban en los padres, ya que el éxito de la intervención en los mecanismos de la fecundación está en que se pueda generar un hijo. El sujeto humano sobre el que «actúan» es justamente el embrión que producen desde gametos humanos. El equipo (biólogos, embriólogos, médicos, ginecólogos y técnicos de laboratorio) es productor de embriones para dar respuesta técnica al deseo de un hijo. El tratamiento de la infertilidad ha de mirar a que las intervenciones no causen riesgo a la salud del hijo, de la madre biológica, o de la madre uterina.
No estamos ante una cuestión de riesgo/beneficio ante un problema de salud. La esterilidad es una limitación física que conlleva con frecuencia un gran sufrimiento, pero no se trata de una intervención, de mayor o menor riesgo, encaminada a solucionar un problema físico o fisiológico vital. La proporcionalidad entre la satisfacción del deseo de maternidad/paternidad y los riesgos para la salud del hijo es un criterio primario, aunque no es el único.
Los datos, abundantes aunque aún cuantitativamente imprecisos, de los riesgos que conllevan tal tecnología suponen una seria objeción de ciencia a la manipulación de la transmisión de la vida, y no pueden seguir siendo ignorados o diluidos. La ética médica exige una información rigurosa de los datos y las causas.
Los niños procedentes de FIV, cuando se compararon con los concebidos naturalmente, presentan un aumento -relativamente bajo- de malformaciones congénitas graves, aumento de secuelas neurológicas, como retraso mental y graves defectos de visión y un riesgo elevado de nacimiento prematuro con las secuelas que le caracterizan. Este hecho se conoce desde 1995 en que se publicaron los estudios del Medical Research Council, que recogían los datos del primer año de vida de los nacidos desde 1978-19871. Page 342
Posteriormente, y hasta los años 2003 y 2005, aparecen una serie de estudios que ponen de manifiesto un incremento del riesgo por la aplicación creciente de las técnicas de reproducción asistida (ART). Los resultados no siempre son significativos y los estudios tienen diferente protocolo y tratamiento estadístico, y usan diferente tipo de controles para el análisis. Varias revisiones y meta-análisis recogen numerosos estudios y ponen de manifiesto los diversos tipos de riesgos al tiempo que destacan las causas2.
La causa principal es el estado de inmadurez o de alteración genética de los gametos. La hiperestimulación ovárica produce óvulos inmaduros y con defectos de diferenciación. La infertilidad tiene como causa principal el factor masculino; y de ella sólo el 1% es por fallo endocrino. El resto se debe, por una parte, a alteraciones genéticas, especialmente del cromosoma Y que pasa a los hijos varones, y que se acompaña de errores epigenéticos en su desarrollo embrionario. Y por otra a fallos en la espermatogénesis; así, en los casos de azoospermias no obstructivas se forzó la fecundación incluso con espermátidas3, con los riesgos añadidos que conlleva su incompleto desarrollo4, con posterior comprobación de las bajas tasas de éxito obtenidas5 respecto de la inyección de esperma de eyaculado.
El requerimiento de estimulación ovárica, con sus posibles alteraciones de la impronta parental, y las alteraciones de los espermatozoides potencian una combinación del genotipo parental deficiente para el complejo desarrollo embrionario del embrión generado. Los espermatozoides no requieren poseer capacidad fecundante, especialmente con la técnica de inyección de esperma introcitoplasmica (ISCI) ya que al ser introducidos Page 343 directamente al óvulo lo fecundan aún cuando su estado sea deficiente6. Las consecuencias en la fertilidad de los varones generados por este procedimiento, no ha podido ser estudiada aún, ya que los primeros niños nacieron en 1992.
Otro factor importante es que la transferencia de varios embriones, para facilitar la anidación, conlleva con frecuencia embarazos múltiples, que suponen el nacimiento de gemelos o trillizos de bajo peso. Un análisis de la bibliografía a 20087pone de manifiesto que existen datos que relacionan las técnicas de reproducción asistida (ART) con las gestaciones múltiples, anomalías congénitas, anormalidades hormonales y efectos epigenéticos. El riesgo absoluto es todavía bajo, pero no es insustancial. Según concluyen, deben ser dados a conocer los riesgos para la madre y los hijos antes de la decisión.
La falta de comunicación del embrión en los primeros días de vida en que de forma natural recorre las trompas de Falopio en su camino al útero dificulta enormemente la anidación correcta. A su vez, consigue una baja inducción de tolerancia inmunológica, que está siendo activada por adición de los compuestos que fabrican en el diálogo molecular de esos primeros días. Este déficit de implantación correcta motivó la transferencia múltiple con el consiguiente riesgo de embarazos de más de uno o dos embriones.
Otras revisiones recientes8 analizan el riesgo de malformaciones congénitas, de defectos del desarrollo neurológico, salud física y psicosocial y riesgo de cáncer. Y se confirma que los principales factores de riesgo son a) las alteraciones de los gametos que subyacen a la infertilidad, las técnicas mismas, la edad de la madre y especialmente están asociados a los embarazos múltiples y el bajo peso al nacer. Por ello, abogan por el seguimiento de los niños hasta la adolescencia y la edad adulta y llaman de nuevo la atención a que no se realice la transferencia de más de un embrión9.
Un meta-análisis10 sobre 19 estudios publicado en 2004 aportaba el dato de un Page 344 incremento de aproximadamente el 29% de malformaciones en niños generados in vitro y realizan recomendaciones acerca de los controles que permitan sacar conclusiones con rigor. Posteriormente, varios equipos describen el mayor riesgo de malformaciones congénitas en los niños generados por las ART11. Otro estudio recoge la mayor incidencia de gemelos con malformaciones patológicas del cordón umbilical en los 4.159 nacidos y registrados entre 1985 y 2004, en el Este de Flandes; de ellos 2.119 fueron engendrados normalmente y otros 2.243 pares de gemelos tuvieron su origen con las ART12.
Un estudio multicéntrico13 con los datos del Nacional Birth Defects Prevention Study de USA, en el periodo de octubre de 1997 a diciembre de 2003, compara madres de niños con defectos frente a madres de hijos sin defectos que usan o no las ART. Los nacidos únicos por ART se asocian con riesgo mayor de malformaciones cardiacas, labio leporino, paladar abierto, malformaciones ano-rectales y del esófago. Las diferentes malformaciones tienen diverso nivel de riesgo (el factor de riesgo es 9.85 para las gastrointestinales, 2.30 para las cardiovasculares y 1.54 para los defectos de los músculos esqueléticos. Y también las diversas técnicas tienen diferente factor de riesgo14: 2.35% por la estimulación ovárica, 2.89% para la inseminación intrauterina y 3.45%, en la fecundación in vitro. Entre otros estudios, el de la Universidad de Iowa, encuentra defectos en un 6.2% de 1.500 niños concebidos por FIV en contraste con un 4.4% de niños engendrados naturalmente15. Page 345
En estudios que se realizan sobre una muestra pequeña de niños es frecuente, lógicamente, no encontrar alteraciones. Los datos no son estadísticamente significativos y plantean la no existencia de mayor riesgo de malformaciones en los generados aplicando las ART. Por ejemplo, un...
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