Aspectos éticos del uso del DIU Mirena® en el tratamiento de la hemorragia menstrual severa

Autor:Miriam Turiel Miranda - Pau Agulles Simó
Cargo:Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital de La Paz, Madrid - Teología Moral y Bioética en la Universidad Pontificia de la Santa Cruz, Roma
Páginas:36-53
RESUMEN

El dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel conocido como DIU Mirena® (20mcg/24h), se considera hoy uno de los principales recursos en el tratamiento de la hemorragia menstrual severa. No obstante, debido a su efecto de prevención de la concepción y sobre todo a la sospecha de que también pueda poseer un efecto antiimplantatorio, existen fundadas dudas morales tanto en los... (ver resumen completo)

 
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ASPECTOS ÉTICOS DEL USO DEL
DIU MIRENA
®
EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
MENSTRUAL SEVERA
ETHICAL ASPECTS OF THE USE OF
MIRENA
®
IUD
IN THE
TREATMENT OF HEAVY MENSTRUAL BLEEDING
MIRIAM TURIEL MIRANDA1, PAU AGULLES SIMÓ2
1 Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital de La Paz, Madrid
2 Teología Moral y Bioética en la Universidad Pontificia de la Santa Cruz, Roma
E-mail de referencia: agulles@pusc.it
RESUMEN:
El dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel conocido como DIU Mirena® (20mcg/24h), se con-
sidera hoy uno de los principales recursos en el tratamiento de la hemorragia menstrual severa. No obstante,
debido a su efecto de prevención de la concepción y sobre todo a la sospecha de que también pueda poseer
un efecto antiimplantatorio, existen fundadas dudas morales tanto en los profesionales como en las pacientes
acerca de la licitud ética de su uso terapéutico. Este artículo presenta una revisión exhaustiva de la literatura
para tratar de averiguar el mecanismo de acción del DIU Mirena®, en orden a una valoración ética de su uso
terapéutico atendiendo a estos dos efectos no deseados. Según la bibliografía más reciente, la modificación del
factor cervical en las pacientes portadoras de DIU Mirena® parece impedir de modo consistente la penetración
de los espermatozoides a través del cuello del útero, limitando de esta manera las posibilidades de concepción.
En consecuencia, la probabilidad de inducir una pérdida embrionaria imputable al dispositivo parece ser prác-
ticamente nula. Dado que no disponemos de alternativas terapéuticas que permitan conservar la fertilidad
y tratar esta patología una vez que fracasan los tratamientos de primera línea, el efecto de prevención de la
concepción en el uso del DIU Mirena®, puede ser juzgado éticamente aceptable. No se puede concluir, asimis-
mo, que tengan lugar pérdidas embrionarias atribuibles a su uso, que pudieran agravar su valoración moral.
ABSTRACT:
The levonorgestrel-releasing intrauterine device known as Mirena IUD® (20mcg/24h) is nowadays
considered among the leading resources in the treatment of heavy menstrual bleeding. Nonetheless, due
to either its effect of prevention of conception and especially to the possibility that it may also have an
anti-implantation effect, there is a founded concern on whether its therapeutic use may be ethically licit.
This article engages in an exhaustive literature review in order to ascertain the mechanism of action of
Mirena® IUD, in view of an ethical evaluation of its therapeutic use, keeping in mind those two unwanted
effects. According to the most recent bibliography, the modification of the cervical mucus in patients
carrying Mirena® IUD seems to consistently impede the spermatozoa penetration through the cervix, thus
keeping down the probability of conception. Therefore, the likelihood of inducing an embryonic loss that
can be ascribed to the device seems to be virtually nil. Given that there are no therapeutic alternatives that
respect fertility as they address the pathology once the first-line treatments have failed, the prevention of
fertilization effect of Mirena® IUD may be judged as ethically acceptable. Moreover one cannot conclude
that the embryonic loss that might aggravate the moral evaluation of its use actually takes place.
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Keywords:
Mirena IUD,
Levonorgestrel
releasing IUD, LNG
releasing IUD, heavy
menstrual bleeding,
Ethics
Palabras clave:
DIU Mirena,
DIU-Levonorgestrel,
DIU-LNG,
hemorragia
menstrual severa,
ética
Recibido: 21/11/2017
Aceptado: 24/02/2018
Cuadernos de Bioética. 2018; 29(96): 159-176
DOI: 10.30444/CB.4
Copyright Cuadernos de Bioética
Este trabajo se publica bajo una licencia de
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional
MiriaM Turiel Miranda, Pau agulles siMó
DIU M
Irena
y heMorragIa MenstrUal severa
Cuadernos de BioétiCa. 2018; 29(96): 159-176
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1. La hemorragia menstrual severa
La hemorragia menstrual severa (heavy menstrual
bleeding, HMB), antiguamente denominada menorra-
gia1, es uno de los principales motivos de consulta a los
servicios de ginecología en todo el mundo. En EEUU,
representa el 10-30% de las consultas ginecológicas y el
coste directo e indirecto asciende a 1 billón y 12 billones
de dólares respectivamente2.
Clínicamente, la hemorragia menstrual severa se de-
fine como un sangrado menstrual igual o mayor a 80
ml por ciclo. Sin embargo, algunas pacientes pueden
quejarse de sangrado menstrual excesivo por menos de
80 ml. Por ello, se entiende la HMB como un sangrado
menstrual excesivo que interfiere con la calidad de vida
física, emocional, social y material de la mujer y que
puede cursar o no con otros síntomas3. Su prevalencia
varía dependiendo del método empleado para valorar
el sangrado:
Prevalencia
Métodos objetivos de evaluación del sangrado4
[Ex.: Alkaline haematin test]59-14%
Métodos subjetivos de evaluación del sangrado
[Ex.: Pictorial blood loss assessment chart
(PBAC)]6
20-52%
456
1 En el año 2011, la Federación Internacional de Ginecólogos
y Obstetras (FIGO) revisó la terminología para evitar el empleo de
los términos “menorragia”, “menometrorragia” y “oligomenorrea”
por ser poco precisos. El resultado de esta revisión fue el sistema de
clasificación PALM-COEIN (pólipo, adenomiosis, leiomioma, maligni-
dad y coagulopatía, disfunción ovulatoria, endometrio, iatrogénico
y no clasificado). Dentro de este sistema de clasificación parece
conveniente indicar que la HMB se refiere a un sangrado menstrual
abundante o prolongado, cíclico pero que no tiene que ver con una
disfunción ovulatoria de base.
2 Cfr. Liu, Z., Doan, Q., Blumenthal, P., Dubois, R. «A system-
atic review evaluating health-related quality of life, work impair-
ment, and health-care costs and utilization in abnormal uterine
bleeding». Value Health. 2007; 10(3): 183-194.
3 Cfr. National Institutute for Health and Clinical Excellence (NICE)
[Publicación en línea] «Heavy Menstrual Bleeding». 2007. http://www.nice.
org.uk/guidance/cg44/chapter/1-recommendations#pharmaceutical-
treatments-for-hmb [Consulta: 6/10/2017].
4 No empleados habitualmente en la práctica clínica.
5 Cfr. Cole, S., Billewicz, W., Thomson, A. «Sources of varia-
tion in menstrual blood loss». J Obstet Gynaecol Br Commonw.
1971; 78(10): 933-939; Hallberg, L., Hogdahl, A., Nilsson, L., Rybo,
G. «Menstrual blood loss–a population study. Variation at diffe-
rent ages and attempts to define normality». Acta Obstet Gynecol
Scand. 1966; 45(3): 320-351.
6 Cfr. Higham, J., O’Brien, P., Shaw, R. «Assessment of mens-
trual blood using a pictorial chart». Br J Obstet Gynaecol. 1990; 97:
734-739.
Si bien la hemorragia menstrual abundante es una
condición benigna, debe ser tratada ya que supone una
pérdida de la calidad de vida notable (necesidad de cam-
biarse tampones o compresas frecuentemente, mancha-
do de la ropa y necesidad de evitar actividades debido al
sangrado). Además, entre el 21 y el 67% de las pacientes
desarrollan anemia, que puede llegar a ser mortal en los
casos más graves7. Por último, hay que tener en cuenta
que la hemorragia menstrual severa puede ser el sínto-
ma guía de otros problemas orgánicos como miomas,
pólipos o incluso cáncer de endometrio, por lo que debe
ser examinada exhaustivamente.
A tenor de lo anterior, es importante indicar que el
tratamiento no debe iniciarse hasta que no se haya rea-
lizado una evaluación completa del sangrado anómalo.
Un tratamiento empírico puede retrasar el diagnóstico
y tratamiento de situaciones más graves. El manejo de
cualquier caso de sangrado uterino anormal en mujeres
no grávidas en edad reproductiva se basa en los siguien-
tes factores:
• Etiología
• Severidadde la hemorragia: anemia, interferen-
cia con las actividades diarias
• Síntomasasociados:dolor,esterilidad,infertilidad…
• Deseodepreservar lafertilidad
• Comorbilidades
• Diátesistrombótica
• Preferenciasdela paciente
En el caso concreto de la hemorragia menstrual se-
vera idiopática los objetivos del tratamiento son reducir
el sangrado menstrual y restaurar la calidad de vida así
como tratar la anemia si fuera necesario. Para ello ac-
tualmente disponemos de las siguientes opciones8.
7 Cfr. Moragianni, V., Somkuti, S. «Profound hypothyroidism-
induced acute menorrhagia resulting in life-threatening anemia».
Obstet Gynecol. 2007; 110(2 Pt 2): 515-517.
8 Cfr. Matteson, K., Rahn, D., Wheeler 2nd, T., Casiano, E., Sid-
diqui, N., Harvie, H., et al. «Nonsurgical management of heavy men-
strual bleeding: a systematic review». Obstet Gynecol. 2013 Mar;
121(3): 632-643; Kaunitz, A. [Publicación en línea] «Management
of abnormal uterine bleeding». 2015. https://www.uptodate.com/
contents/management-of-abnormal-uterine-bleeding [Consulta:
6-10-2017].

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