La asistencia sanitaria en la sociedad de la información: motores y obstáculos

Relevancia: Aunque los factores tecnológicos relativos a la velocidad, seguridad y capacidad de la infraestructura telemática nacional existente en materia sanitaria son parcialmente responsables de la adopción limitada de la teleasistencia, dar demasiada importancia a las deficiencias tecnológicas puede hacer que se ignoren otros aspectos igualmente importantes, que son esenciales para que la teleasistencia tenga una mayor difusión. Entre ellos se encuentran las consideraciones económicas y financieras, la formación y los conocimientos requeridos por las partes implicadas, y los cambios de tipo organizativo necesarios para proporcionar estos servicios.

Los motores de la teleasistencia

El sector de la asistencia sanitaria ha experimentado enormes cambios en su base tecnológica, como consecuencia de la aplicación generalizada de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC). Parte de la infraestructura telemática en materia sanitaria que se está implantando en los países avanzados se puede utilizar para prestar servicios de teleasistencia, que son los servicios asistenciales que se proporcionan a los ciudadanos en su propio domicilio, haciendo uso de las TIC.

La demanda de teleasistencia está creciendo por diversas razones. En primer lugar, las consideraciones financieras, que se traducen en esfuerzos para disminuir los costes médicos y reducir el uso de las camas hospitalarias, que tradicionalmente ha supuesto una opción cara a la hora de proporcionar asistencia médica continuada. La teleasistencia también va asociada al aumento de la eficiencia y de la productividad, ya que un estrecho seguimiento y observación de los pacientes permite la identificación precoz de las contingencias y proporciona a los profesionales sanitarios diagnósticos más informados, reduciendo así el gasto en cuidados "innecesarios" o inadecuados. Este cambio de énfasis, desde la reacción a la prevención, puede dar lugar a disminuciones importantes de los costes sanitarios (Porteus y Brownsell, 2000).

Desde el punto de vista del profesional sanitario, la demanda de teleasistencia está creciendo debido a sus posibilidades para aumentar la eficiencia y la productividad, y porque permite un estrecho seguimiento y observación de los pacientes y cambia el énfasis hacia la prevención y la detección precoz

Una segunda razón es que los ancianos y los discapacitados, que son los más vulnerables, parecen preferir que se les atienda en sus hogares (Friedewald y Pion, 2001). Las personas mayores parecen estar más dispuestas a gastar dinero en ayudas tecnológicas que les permitan permanecer en sus casas y ser menos dependientes de otras personas, que gastar (normalmente) más de lo absolutamente necesario en asistencia de larga duración en una institución. Además, algunas aplicaciones de la teleasistencia pueden aumentar los conocimientos y la concienciación que los pacientes y sus cuidadores tienen sobre su enfermedad concreta, permitiéndoles así alguna participación en las decisiones sobre el tratamiento o incluso cierto grado de autocuidado.

Desde el punto de vista de los usuarios existe demanda de teleasistencia entre los ancianos y los discapacitados, ya que les permite una mayor independencia y la posibilidad de permanecer en sus casas. En una población que envejece, esta demanda probablemente aumentará todavía más en el futuro

Una tercera razón es el envejecimiento de la población, que se espera que tenga un efecto multiplicador en la demanda de tales servicios. Con un notable aumento en la esperanza de vida y cada vez con más ciudadanos que superan el umbral de la edad crítica, es de esperar que la financiación pública necesaria para cubrir los costes sanitarios siga creciendo. La prestación de servicios sanitarios y sociales a domicilio, o mediante servicios móviles a través de las redes electrónicas, recibe gran atención por parte de los políticos y los profesionales sanitarios, ya que proporciona la oportunidad de vivir independientemente, da mayor seguridad y permite una mayor integración social de las personas que necesitan cuidados.

Los aspectos tecnológicos

Pueden identificarse tres generaciones de sistemas de teleasistencia, según muestra la figura 1.

La primera generación de aplicaciones de teleasistencia incluye dispositivos activados por el usuario, que no incorporan inteligencia y que no requieren infraestructuras especiales de red pública ni cableado de las casas

Figura 1. Tipología de las aplicaciones para teleasistencia

Fuente: Basado en Doughty et al. (1996) y elaboración propia de los autores.

La primera generación incluye aplicaciones activadas por el usuario que no incorporan inteligencia y que no requieren infraestructuras especiales de red pública ni cableado de las casas. La segunda generación es más "inteligente" y utiliza sensores que se colocan en las personas y en su entorno para el seguimiento continuo de las condiciones médicas y la conducta del paciente. La tercera generación se caracteriza por la interactividad en tiempo real entre los profesionales sanitarios y los enfermos, lo que es posible a través de redes de banda ancha y plataformas de TV digital interactiva.

La segunda generación de teleasistencia es más "inteligente" que la primera y utiliza sensores en las personas y su entorno para el seguimiento continuo de las condiciones médicas y la conducta del paciente

La figura 1 también incluye dos elementos más. El elemento "lugar" denota si las aplicaciones están diseñadas exclusivamente para uso en el domicilio o para uso personal, en el sentido de que pueden ser transportadas por el usuario (por ejemplo, sensores de muñeca que se pueden utilizar para aplicaciones sencillas de telemedicina). El elemento "objetivo" denota si las aplicaciones sirven para transferir los datos sanitarios obtenidos por el seguimiento del paciente y tienen, por tanto, un carácter preventivo, o para ayudar a la interacción entre la persona que necesita ayuda y su cuidador, y entonces tienen carácter terapéutico. La figura 1 también indica la tendencia general de que, a medida que avanzan las generaciones, los límites entre los distintos elementos tienden a difuminarse.

Aunque se han desarrollado y ensayado a nivel experimental varias aplicaciones de todas las generaciones de teleasistencia, gracias a programas de I+D financiados por la UE, sólo unas pocas se distribuyen con carácter comercial. La mayor parte de los países de la UE están estudiando la primera generación de aplicaciones de teleasistencia, y algunos países, por ejemplo el Reino Unido, están experimentando con algunas aplicaciones de segunda generación para atención a domicilio. Esto se debe a varias razones y entre las más importantes se encuentran: (a) la falta de normas y de plataformas tecnológicas, acordadas en común, que respalden estos nuevos servicios y (b) el retraso en la iniciación de un diálogo social sobre los costes y beneficios derivados de la teleasistencia, dado que este diálogo no acompaña al desarrollo de estas tecnologías de forma oportuna.

Desde el punto de vista de la tecnología, es necesario pensar en la difusión de la teleasistencia como parte de un sistema sanitario basado en el conocimiento, en el que los datos se recogen, almacenan y procesan de forma centralizada para facilitar la difusión de conocimiento entre todas las partes interesadas

Desde el punto de vista de la tecnología es necesario pensar en la difusión de la teleasistencia como parte de un sistema sanitario basado en el conocimiento. La recogida de los datos sanitarios y su almacenamiento, mantenimiento y accesibilidad son cruciales para el seguimiento y el análisis de la calidad del servicio, y su organización debería estar centralizada para facilitar la difusión de conocimiento entre las partes interesadas. La teleasistencia presupone una infraestructura de tecnologías de la información bien definida para la sanidad y esto sigue siendo una cuestión puramente de ámbito nacional que requiere un tratamiento estratégico. En la mayoría de los países europeos, los sistemas de información sanitaria están fragmentados, mientras que en el sur de Europa la infraestructura de información sanitaria todavía se encuentra en pañales en la mayor parte de los hospitales y centros de atención primaria. Además, los sistemas de teleasistencia avanzados de segunda y tercera generación normalmente requieren velocidades muy elevadas, que sólo se pueden conseguir con redes de banda ancha, que actualmente son escasas en Europa. El uso de banda ancha incrementa drásticamente los costes de las comunicaciones para el operador de un sistema de teleasistencia.

El carácter fragmentario de las pruebas y ensayos piloto ha suscitado la aparición de problemas de interoperabilidad e interconexión en los sistemas de teleasistencia

Un problema adicional es que se han creado diferentes plataformas de comunicaciones en los ensayos piloto, que han suscitado la aparición de problemas relativos a interoperabilidad e interconexión de estos sistemas. Es necesario investigar más para superar los obstáculos derivados del carácter fragmentario de la infraestructura de información y las cuestiones de seguridad de las redes de información, incluyendo el desarrollo de normas para la información médica contenida en las historias electrónicas de los pacientes. Para ello, la evaluación sistemática de aplicaciones piloto de teleasistencia, creadas con fines experimentales en el marco de diversos proyectos de investigación, podría contribuir a la identificación de las mejores prácticas en normas técnicas e interfaces de usuario. También podría formar una sólida base de pruebas que podría servir como herramienta de marketing fiable que favoreciera las aplicaciones de teleasistencia tanto para los profesionales sanitarios como para los ciudadanos.

Consideraciones económicas y financieras

En la bibliografía se han discutido algunos beneficios asociados al uso de la teleasistencia. Entre ellos, la posibilidad de reducir los desplazamientos y las visitas a domicilio de los profesionales sanitarios, la posibilidad de que el propio paciente se autocuide en cierta medida y el aumento de la eficiencia y la productividad del personal sanitario, gracias a la identificación precoz de las contingencias, el mejor acceso a la información particularizada para cada paciente y el uso de los sistemas de evaluación clínica en línea. Sin embargo, la verdadera cuestión económica para los gestores de la teleasistencia es si los beneficios de la inversión en teleasistencia compensan los elevados costes de su implantación.

La verdadera cuestión económica para los gestores de la teleasistencia es si los beneficios de la inversión en teleasistencia compensan los elevados costes de su implantación

Actualmente hay pocos análisis de la relación coste/beneficio en los pretendidos beneficios económicos de la teleasistencia. Esto se debe en parte a la limitada implantación de tales aplicaciones y en parte a la dificultad para medir y evaluar sus beneficios indirectos. Un ejemplo de las limitaciones del análisis coste/beneficio de un servicio de teleasistencia ha sido el análisis económico de la iniciativa NHS Direct en el Reino Unido.1

La medida de los costes y beneficios de los sistemas de teleasistencia se ha mostrado difícil, debido en parte a la dificultad de asignar un valor económico a los beneficios indirectos que proporcionan tales sistemas

Los analistas que participaron en el ejercicio identificaron las siguientes dificultades en su esfuerzo por estimar el coste económico total (inversión de capital inicial y costes de funcionamiento) que representaba para el NHS proporcionar tal servicio. En primer lugar, aunque el servicio se había diseñado con el fin de reducir la demanda de otros servicios asistenciales, en la práctica se observó que los pacientes que podrían autocuidarse después de contactar con el NHS Direct, seguían llamando a su médico. Al mismo tiempo, se observó que el nuevo servicio proporciona tranquilidad a los que llaman para pedir información sobre enfermedades, incrementa la posibilidad de autocuidados y mejora el tiempo de respuesta ante situaciones de emergencia, todos los cuales son beneficios indirectos difíciles de cuantificar e incluir en un balance de costes. Los analistas concluyeron que el impacto general del nuevo servicio es probable que se note al cabo de cinco o diez años, cuando es de esperar que las economías de escala reales reduzcan sus costes como resultado de (a) una menor necesidad de capacidad no utilizada, debido a la mayor posibilidad de predecir los patrones de demanda y (b) la entrada en funcionamiento de "centros de llamada virtuales" que se espera reduzcan la sobrecarga de llamadas en las líneas.

Obviamente, no todos los servicios de teleasistencia se enfrentan a los mismos costes de implantación tan elevados. Los costes varían según la complejidad del servicio prestado, el tipo de infraestructura requerido para su funcionamiento, el alcance del servicio (de ámbito local, regional o nacional), y el volumen de los gastos laborales. Por ejemplo, los operadores de sistemas móviles de asistencia de la primera generación que ofrecen servicios individualizados soportan costes de capital relativamente bajos, en comparación con otros servicios de primera generación. En el caso de un servicio de ayuda telefónica para todo el territorio nacional, como el NHS Direct, los costes de instalación y puesta en funcionamiento de la infraestructura tecnológica necesaria (equipos y programas informáticos) son importantes. Como las infraestructuras de TI y las bases de datos necesitan una continua revisión, mantenimiento y actualización, para poder proporcionar un nivel de servicio aceptable para los usuarios, los costes de capital se incrementan en la medida en que lo hace el uso del servicio, aunque, en general, siguen siendo más bajos que los respectivos costes laborales. En general, sería demasiado optimista decir que la aplicación de la tecnología aportaría beneficios estratégicos a los pacientes y sus cuidadores, si no consigue generar y mantener un nivel aceptable de ingresos o ahorros que compense los elevados costes derivados de la puesta en marcha del servicio (Kibbe, 2001). A este respecto, el análisis económico es un primer paso necesario para servir de guía a los políticos, a la hora de introducir las reformas tecnológicas en el sistema de asistencia sanitaria con el ritmo y la dirección oportunos.

Puesto que los costes de implantación de un sistema de teleasistencia son elevados y no proporcionan un beneficio inmediato a quien lo financia, es poco probable que el sector privado por sí solo preste servicios de teleasistencia avanzados

Otro aspecto económico se refiere al reembolso de los costes a los profesionales sanitarios y a los usuarios. Cuestiones como cuánto deberían cobrar los profesionales sanitarios por la asistencia en línea; cómo y en qué medida los organismos públicos de la seguridad social pueden reembolsar los gastos a los pacientes; y cuál debería ser el papel de las compañías aseguradoras privadas, exigen una atención inmediata. Dado que los costes de implantación de un sistema de teleasistencia son elevados y no proporcionan un beneficio inmediato a quien lo financia, es poco probable que el sector privado por sí solo preste servicios de teleasistencia avanzados. Es necesaria la cooperación entre las organizaciones privadas y las autoridades estatales para llegar a un sistema de financiación viable para el desarrollo de tales aplicaciones y el reembolso a los actores clave implicados. También es importante que las autoridades locales y nacionales sugieran medidas, como sistemas de subsidios, que ayuden a los enfermos y a los ancianos a cubrir los costes del equipo y utilización de la teleasistencia.

La falta de formación y competencias en las TIC

Disponer de la formación adecuada en TIC es crucial para la implantación de la teleasistencia. Se requieren distintos tipos de conocimientos durante las diferentes etapas de desarrollo y puesta en marcha de las aplicaciones de teleasistencia. La formación tecnológica es necesaria para implantar y poner en funcionamiento estas aplicaciones, mientras que la prestación del servicio requiere conocimientos suficientes de TIC, así como conocimientos efectivos de comunicación y gestión, ya que es bastante frecuente que los que prestan el servicio tengan que "gestionar" personas a través de la red.

Es posible que las nuevas tecnologías se encuentren inicialmente con la oposición de los profesionales sanitarios. Tendrá que pasar algún tiempo para que las tecnologías de teleasistencia maduren y para que las comunidades médica y asistencial las acepten y las integren en su práctica diaria

Una de las principales barreras para aceptar la teleasistencia es la resistencia de los profesionales sanitarios (principalmente médicos y enfermeros) a utilizar las nuevas tecnologías. Es bien conocida la actitud negativa de los profesionales sanitarios hacia el uso de las TIC (Mansell y Curry, 2003). Hay que reconocer que tendrá que pasar tiempo para que las tecnologías de teleasistencia maduren y para que las comunidades médica y asistencial las acepten y las integren en su práctica diaria. También son necesarios otros esfuerzos concertados de los profesionales sanitarios y del Estado para mejorar la formación y enseñanza de las TIC y reducir el escepticismo sobre la eficacia de las nuevas tecnologías. Hay que crear sinergias entre el sector público, el privado y el científico, lo que permitiría la difusión sistemática del conocimiento técnico que actualmente reside en las instituciones académicas y de investigación.

La necesidad de innovación organizativa

La experiencia de los proyectos piloto de teleasistencia y telemedicina en Europa muestra que, aunque existe abundante actividad científica financiada por la UE, el sector público carece de las capacidades organizativas y administrativas para incorporarla como innovaciones. El interés principal de los sistemas de sanidad pública ha sido durante mucho tiempo crear la infraestructura básica de información en los hospitales, mientras que el uso de las TIC en otras formas de asistencia no institucionalizadas ha recibido menos atención por parte de los políticos.

La experiencia de los proyectos piloto de teleasistencia y telemedicina en Europa muestra que es necesario reforzar las capacidades organizativas y administrativas del sector público para que pueda incorporar estas innovaciones satisfactoriamente

La teleasistencia no debería verse simplemente como una práctica para ahorrar trabajo, sino como una forma más de prestar asistencia, complementaria a los métodos asistenciales existentes, pero que no los sustituye. Para ello, las aplicaciones de teleasistencia deberían verse como parte de un paquete asistencial total de apoyo sociosanitario, adecuadamente organizado, que reduce las desigualdades de acceso y favorece la vida independiente.

La teleasistencia debería verse como parte de un paquete asistencial total de apoyo sociosanitario, adecuadamente organizado, que reduce las desigualdades de acceso y favorece la vida independiente

La prestación de teleasistencia tiene que estar basada en un nuevo modelo de negocio en el que el sector público, el privado y el voluntariado deberían participar conjuntamente. Las tecnologías de teleasistencia pueden convertirse en el trampolín que permita migrar desde un "modelo de prestación" de asistencia, en el que el Estado es el responsable de proporcionar los servicios sanitarios, a un modelo más "cooperativo" en el que el Estado facilita y regula la organización colectiva de los diversos participantes en la prestación de asistencia sanitaria. La evaluación de los sistemas experimentales de teleasistencia nacidos en el seno de varios proyectos de investigación, podría no sólo contribuir a identificar las mejores prácticas relativas a interfaces técnicas, sino también identificar los obstáculos organizativos a los que se enfrenta esta empresa.

También sería necesario crear sinergias entre las instituciones que prestan servicios médicos y asistenciales y las empresas o instituciones privadas que desarrollan y aplican las soluciones tecnológicas. Puesto que los retornos de las inversiones en teleasistencia no benefician directamente al organismo que la financia, el Estado tiene un papel esencial para crear un marco institucional que estimule tales sinergias y proporcione las reglas básicas para la asignación de fondos y recursos. El voluntariado también podría comprometerse en iniciativas de este tipo, concebidas para acercar los servicios asistenciales a los ciudadanos.

Conclusión

Las TIC tienen la capacidad de cambiar drásticamente el modo de trabajo y la prestación de los servicios sanitarios y asistenciales. La promoción de las tecnologías de teleasistencia ha sido uno de los puntos más importantes en las agendas políticas y científicas de la Comisión Europea y de los estados miembros, como medio para mejorar el apoyo a la sanidad y reducir las desigualdades de acceso a los servicios sanitarios.

Sin embargo, actualmente en Europa, el uso de las TIC en la prestación de servicios sanitarios sigue siendo rudimentario, a pesar de la masa crítica de conocimiento científico y tecnológico acumulada en esta área. Los factores tecnológicos, incluyendo las limitaciones de acceso en banda ancha, la multiplicidad de plataformas y normas tecnológicas utilizadas en los ensayos piloto, y el carácter fragmentario de las infraestructuras nacionales de información sanitaria, son los principales obstáculos para el desarrollo efectivo de la teleasistencia.

Este artículo sostiene que los esfuerzos para superar las barreras tecnológicas de la teleasistencia deberían ir acompañados de esfuerzos organizados por las autoridades estatales para explorar los aspectos económicos, institucionales y organizativos de la implantación de la teleasistencia. Estos esfuerzos deben realizarse partiendo de la comprensión de las especificidades tecnológicas, socioeconómicas y culturales de cada país, y reconociendo que la teleasistencia es un complemento y no un sustituto de los métodos tradicionales de asistencia sanitaria. Habría que empezar por las aplicaciones de teleasistencia de primera generación más sencillas e ir adoptando poco a poco otras más complejas, lo que permitiría que tuvieran lugar procesos de aprendizaje eficaces entre los principales participantes. Los políticos tienen un papel esencial que desempeñar, a la hora de abrir oportunidades y crear el entorno institucional adecuado para la puesta en marcha efectiva de la teleasistencia. Es necesario establecer un marco jurídico y normativo claro para el desarrollo y prestación de estas aplicaciones, y para el reembolso de los gastos a los actores clave implicados, incluyendo un marco para las prácticas de los profesionales sanitarios y asistenciales. Ello es preciso para mejorar la confianza de los usuarios y de los profesionales en las tecnologías de teleasistencia, dado el recelo que existe sobre el posible uso indebido de los datos médicos y personales. Tal marco también debería facilitar la transformación de las historias médicas, actualmente en papel, a formato electrónico. Las historias médicas electrónicas pueden hacerse accesibles a los pacientes y a los profesionales sanitarios y contribuir a reducir los costes administrativos, evitar los tratamientos duplicados y reducir los errores médicos. En este sentido, son un elemento esencial en la prestación de la teleasistencia.

A corto plazo, los esfuerzos políticos deberían concentrarse en incrementar la concienciación y comprensión del usuario hacia los beneficios de la teleasistencia. Esto último podría conseguirse a través de actos, seminarios y encuentros abiertos al público y organizados por el Estado. La provisión de los aparatos tecnológicos para la asistencia sanitaria a grupos determinados (por ejemplo, pacientes con insuficiencia renal, diabéticos, etc.), que puede realizarse fácilmente en sus domicilios de acuerdo con las necesidades de la evolución de la enfermedad, sería otra oportunidad para fomentar tal concienciación. Las autoridades públicas también deben invertir en la formación y enseñanza de los profesionales sanitarios y asistenciales, para mejorar sus conocimientos de las TIC y disminuir su desconfianza en su uso. Es de esperar que tales políticas aceleren el proceso de cambio y transformación de la prestación de asistencia sanitaria y social, en un sistema basado en el conocimiento e impulsado por las tecnologías de la información.

Palabras clave

teleasistencia, asistencia sanitaria, TIC, conocimiento, formación, organizaciones

Nota

1. El servicio NHS Direct del Reino Unido proporciona a los usuarios información y asistencia sanitaria por teléfono. La teleclasificación de los pacientes la realiza quien recibe la llamada en el centro de control, que suele ser personal de enfermería capacitado para prescribir el tratamiento o llamar a una ambulancia.

Referencias

Doughty, K., Cameron, K. y Garner, P. Three Generations of Telecare of the Elderly, Journal of Telemedicine and Telecare, vol. 2 (2), 1996. págs. 71-80. Friedewald, V., y Pion, R. Returning Home, Health Management Journal, vol. 22 (9), 2001, págs. 22-26. Kibbe, D. (2001) Myths and Realities about E-Health, TCM, julio/agosto, págs. 36-39. Mansell, R., y Curry, R. Emergency Healthcare: An Emergent Knowledge-driven System. En: David, P.A., Foray, D., y J. Mairesse (eds.), The Public Dimensions of the Knowledge-driven Economy [título provisional] (próxima publicación en 2003 por OECD/CERI). Munro, J., Nicholl, J., O¿Cathain, A,. Knowles, E., y Morgan, A. Evaluation of NHS Direct First Wave Sites: Final Report of the Phase 1 Research. Medical Care Research Unit, Universidad de Sheffield, Reino Unido, 2001. Porteus, J., y Brownsell, S. Exploring Technologies for Independent Living for Older People: A report on the Anchor Trust/BT Telecare Research Project, Anchor Trust, Oxon, Reino Unido, 2000.Agradecimientos

Este artículo está basado en una investigación financiada por el programa IST de la Comisión Europea dentro del proyecto STAR (Socio-economic Trends Assessment for the Digital Revolution) (IST ¿144 22). Queremos dar las gracias a los expertos entrevistados para este estudio y a los socios del proyecto por la información y consejos que nos han brindado.

Sobre los autores

Anastasia Constantelou es doctora en Estudios de Política Científica y Tecnológica por SPRU, Universidad de Sussex. Ha trabajado como consultora de la OCDE e investigadora en el Instituto de Sistemas Informáticos y de Comunicaciones (ICCS) de la Universidad Técnica Nacional de Atenas. Recientemente ha sido nombrada Profesora Ayudante de Gestión de la Innovación en la Universidad del Egeo. Sus líneas de investigación son la economía de la ciencia y la tecnología, la política de innovación y las implicaciones socioeconómicas de la sociedad de la información. Stella Zambarloukos es doctora en Sociología por la Universidad de Nueva York y ha trabajado como investigadora en el Laboratorio de Economía Industrial y de la Energía en la Universidad Técnica Nacional de Atenas. Actualmente es Profesora Ayudante de Sociología del Desarrollo en la Universidad de Creta. Sus líneas de investigación son la sociología de la tecnología y el desarrollo y las implicaciones socioeconómicas de la sociedad de la información.