Sobre la aplicabilidad del principialismo norteamericano
| Autor | Pablo Requena Meana |
| Cargo | Pontificia Universita della Santa Croce requena@usc.urbe.it |
| Páginas | 11-27 |
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Desde sus orígenes la bioética se ha propuesto como una de sus tareas fundamentales ayudar al personal sanitario en la toma de decisiones ante dilemas éticos de difícil resolución. Con el tiempo esta nueva disciplina ha tomado diversos caminos, y aquella vocación primaria de ayuda al médico en su práctica diaria ha quedado englobada en lo que se conoce actualmente como bioética clínica. Entre los muchos autores que escriben sobre esta subdisciplina destacan, sin duda alguna, Tom L. Beauchamp y James R. Childress por su famoso libro «Principios de ética biomédica», cuya primera edición inglesa vio la luz en 1979, y en poco más de veinte años ha llegado a la quinta; con una difusión amplísima no solamente en los Estados Unidos, sino también en Europa, y en el resto del mundo1. Esta propuesta, que desde 1990 se conoce como «principialismo», considera cuatro principios prima facie: respeto de la autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia2. Tiene el mérito de haber proporcionado una herramienta conceptual para pensar en categorías morales un buen número de problemas éticos que aparecen en la práctica médica actual. Sin embargo, son muchos los autores que, sobre todo a partir de la Page 13 década de los Noventa, han puesto en duda la validez del principialismo como método para la resolución de los nuevos casos. Éstos aseguran que los principios raramente superan los conflictos morales que aparecen en la práctica habitual: servirían, más bien, para justificar una determinada conclusión a la que se ha llegado por otro camino3. De entre las objeciones que se han presentado a la propuesta de Beauchamp y Childress quizá sea ésta la que más consensos ha recibido4.
Este artículo tiene como objeto la valoración del principialismo desde la perspectiva de su aplicabilidad. Para ello presentaremos las indicaciones de mayor interés que encontramos en la bibliografía bioética, sobre todo la anglosajona, que es la que ha estudiado la propuesta con mayor profundidad.
Antes de pasar revista a los diferentes autores que han escrito sobre la aplicabilidad de los principios propuestos por Beauchamp y Childress intentemos resolver una situación real con la ayuda de esta metodología. Podemos utilizar como banco de pruebas el caso en estudio que propone la revista Hastings Center Report en su primer número de 2006. Se trata de una mujer de 67 años con un cáncer de ovario avanzado. Ingresa en el hospital por una obstrucción intestinal, y en la sala de urgencias pide que todas las decisiones que no pueda tomar ella en caso de incapacidad, las tome su marido. Aunque no llega a firmar directiva alguna, señala su deseo de no limitar a priori ningún tipo de tratamiento posible, ni siquiera la reanimación cardiopulmonar. La enfermedad empeora, y después de dos meses de hospitalización el médico le hace presente lo precario de su situación, y las pobres esperanzas de supervivencia a medio plazo. Ella insiste en que se le sigan aplicando todos los tratamientos requeridos, pues según explica, quiere seguir disfrutando de la visita diaria de sus familiares. El doctor le advierte de los Page 14 sufrimientos innecesarios que supondría la reanimación cardiorespitatoria en el supuesto de una parada cardiaca. La enferma responde que, estando así las cosas, preferiría evitar esa maniobra, aunque continua sin querer firmar ningún documento. A los dos días el médico vuelve a preguntarle si desea firmar la directiva sobre la no reanimación, a lo que vuelve a responder negativamente. Éste se dirige al marido para que intente convencerla, pero se da cuenta de que, en realidad, es él quién quiere la reanimación a toda costa. Incluso, en una reunión en la que están los tres presentes, la enferma asegura su deseo de ser reanimada en caso de paro cardiaco. Más tarde manifiesta al médico que hizo esa afirmación porque no quería disgustar a su marido, que sufriría si se tomara la decisión de no reanimar. El médico refiere posteriormente esta conversación al marido, que no cambia de opinión sobre la necesidad de hacer todo lo posible para mantenerla en vida el mayor tiempo posible. A los pocos días se produce el paro cardiaco. La pregunta que hace la revista es: ¿debe el médico intentar la reanimación cardiopulmonar?
A esta pregunta siguen dos comentarios que ofrecen una posible respuesta. Aunque ninguno de los dos utiliza los cuatro principios para construir su argumentación, podemos aquí intentar una tercera respuesta siguiendo la propuesta de Beauchamp y Childress. Lo haremos en dos momentos sucesivos: el primero, que podemos llamar de aplicación sumaria de los principios; el segundo, al que denominamos uso científico del principialismo.
Si intentamos solucionar el caso como lo haría un médico que haya estudiado la propuesta de estos autores, y tenga en mente los cuatro principios, vemos ante todo que se plantea un dilema: reanimar o no a la paciente. Haciendo un rápido repaso de los principios, se puede descartar en seguida el de justicia, pues en esta situación no parece que la actuación en un sentido o en otro afecte a la justicia distributiva en relación a los medios terapéuticos, lugares en la UCI, etc. Quedan por tanto los otros tres principios: beneficialidad, no-maleficencia y autonomía. El primero de ellos, la beneficialidad, nos dice que hemos de actuar siempre por el bien del paciente. El problema en este caso es descubrir cuál es el bien de la enferma. Se trata de un cáncer avanzado, pero tenemos pocas indicaciones sobre su calidad de vida. Sabemos solamente que disfruta de las visitas diarias de sus familiares. No poseemos información sobre el dolor que padecía antes del paro cardiaco, ni sobre la incapacidad que le provocaba para la realización de las tareas ordinarias... En todo caso, parece que lo más indicado, teniendo en cuenta lo avanzado de la patología, sería no hacer nada. Esta conclusión provisional llama en causa el principio de no-maleficencia, que subraya como uno de los deberes primarios del personal sanitario el no provocar daño. En este caso, como ha explicado el médico a la paciente, la reanimación cardiopulmonar comportará seguramente un cierto sufrimiento; y por tanto, parece que lo más adecuado es dejarla morir. ¿Tiene algo que decir el Page 15 principio de autonomía en esta situación? Su formulación general indica que se deben seguir las decisiones autónomas de los pacientes. Pero aquí nos encontramos con el problema de determinar cuál era la voluntad de esta señora, ya que no resulta muy clara con los datos que tenemos. De una parte, da la impresión de que ella prefería no intentar las maniobras de reanimación. De otra, es manifiesto su deseo de no disgustar a su marido, y no cargarle con el peso de no haber intentado todo lo posible el sacarla adelante. Con este rápido bosquejo de una posible aplicación de los principios, tenemos la impresión de que seguimos con el dilema inicial. Ciertamente podríamos justificar cualquiera de las dos posibilidades haciendo referencia a alguno de los principios, pero sin que hayan sido éstos los que nos hayan dado la solución. Cabría optar por reanimar a la paciente llamando en causa el principio de autonomía, ya que en el fondo es lo que hubiera preferido para satisfacer a su marido; pero también se podría justificar la omisión de la maniobra, según el principio de no-maleficencia.
Hasta ahora, en el estudio del caso, no hemos tenido necesidad de abrir el libro de Beauchamp y Childress. Hemos utilizado los principios siguiendo el modo en el que han cristalizado no sólo en ámbito biomédico, sino también en buena parte del mundo académico de la bioética. Sin embargo se hace necesario dar otro paso y hacer un estudio más preciso, más científico, acudiendo a las indicaciones concretas que estos autores nos ofrecen en su famoso texto. En el capítulo sobre el respeto de la autonomía se explica que su contenido se puede formular en modo negativo (las acciones autónomas no deben ser controladas por otros), pero también mediante un enunciado positivo (se han de respetar las visiones y derechos de los individuos, mientras sus pensamientos y acciones no supongan un serio daño para otras personas)5. Dado que estas formulaciones, como las que aparecen referidas a los otros principios, son muy generales, Beauchamp y Childress proponen como herramienta para acercarse a las situaciones concretas la especificación de Herny S. Richardson. Se trata de un proceso por el cual se pasa del abstracto enunciado del principio a reglas de actuación más específicas6. En el caso del respeto de la autonomía estas reglas obligan a «decir la verdad, a respetar la vida privada de los demás, a proteger la información confidencial y a obtener el consentimiento para las intervenciones sobre los pacientes»7. Page 16 A continuación, los autores pasan a estudiar los diferentes problemas éticos que pueden plantearse con relación a la autonomía del paciente. Escriben sobre los posibles tipos de consentimiento, sobre los casos en los que el paciente cambia de opinión durante la enfermedad, sobre las formas de influencia legítimas o no, y finalmente, sobre los tipos de decisiones subrogadas8. No plantean ningún caso similar al nuestro. Quizá el más cercano, por tratarse de una situación en la que el paciente cambia de parecer respecto a un posible tratamiento, es el de un joven diabético. Se trata de un paciente de 28...
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