Legitimación activa para su reclamación frente al tercero causante o su aseguradora

AutorPena Lasso, Juan María
Cargo del AutorAbogado - Estratego Consultores

Cuestión distinta, una vez establecido el alcance de la indemnización de los gastos de asistencia médico hospitalaria, es la determinación de quienes están legitimados para su reclamación al tercero causante, en aquellos supuestos en que no se ha podido aplicar el procedimiento establecido en los Convenios de Asistencia Hospitalaria.

2.1. Seguridad Social y Mutualidades de Previsión Social

Respecto a la Seguridad Social y Mutualidades de previsión Social, es clara su legitimación para reclamar directamente al tercero causante de los daños o a su aseguradora. Ya que aún no siendo perjudicados conforme a la definición auténtica de dicho concepto, el artículo 127.3 de la Ley General de Seguridad Social les faculta para dicha acción de reembolso:

“3. Cuando la prestación haya tenido como origen supuestos de hecho que impliquen responsabilidad criminal o civil de alguna persona, incluido el empresario, la prestación será hecha efectiva, cumplidas las demás condiciones, por la entidad gestora, servicio común o Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, en su caso, sin perjuicio de aquellas responsabilidades. En estos casos, el trabajador o sus derechohabientes podrán exigir las indemnizaciones procedentes de los presuntos responsables criminal o civilmente.

Con independencia de las acciones que ejerciten los trabajadores o sus causahabientes, el Instituto Nacional de la Salud y, en su caso, las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, tendrán derecho a reclamar al tercero responsable o, en su caso, al subrogado legal o contractualmente en sus obligaciones, el coste de las prestaciones sanitarias que hubiesen satisfecho. Igual derecho asistirá, en su caso, al empresario que colabore en la gestión de la asistencia sanitaria, conforme a lo previsto en la presente Ley.

Para ejercitar el derecho al resarcimiento a que refiere el párrafo anterior, la Entidad gestora que en el mismo se señala y, en su caso, las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales o empresarios, tendrán plena facultad para personarse directamente en el procedimiento penal o civil seguido para hacer efectiva la indemnización, así como para promoverlo directamente, considerándose como terceros perjudicados al efecto del art. 104 del Código Penal.”

2.2. Contenido de la “asistencia Médico Hospitalaria”

Quedando limitado el derecho de reembolso conforme al articulo 127.3 LGSS a las prestaciones sanitarias, y aunque algunas sentencias1, establecen el alcance de dicho concepto por remisión al artículo 38 de la Ley General de Seguridad Social, lo cierto es que este aporta poca luz al respecto. Entendemos que dicho derecho de reembolso se circunscribe al apartado 1. a) del citado artículo 38 LGSS, que transcribimos a continuación:

“Artículo 38. Acción protectora del sistema de la Seguridad Social

1. La acción protectora del sistema de la Seguridad Social comprenderá:

a) La asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidentes, sean o no de trabajo.

b) La recuperación profesional, cuya procedencia se aprecie en cualquiera de los casos que se mencionan en el apartado anterior.

c) Prestaciones económicas en las situaciones de incapacidad laboral transitoria; invalidez, en sus modalidades contributiva y no contributiva; jubilación, en sus modalidades contributiva y no contributiva; desempleo, en sus niveles contributivo y asistencial; muerte y supervivencia; así como las que se otorguen en las contingencias y situaciones especiales que reglamentariamente se determinen por Real Decreto, a propuesta del Ministro de Trabajo y Seguridad Social.

Las prestaciones económicas por invalidez y jubilación, en sus modalidades no contributivas, se otorgarán de acuerdo con la regulación que de las mismas se contiene en el Título II de la presente Ley.

Las prestaciones por desempleo, en sus niveles contributivo y asistencial, se otorgarán de acuerdo con la regulación que de las mismas se contiene en el Título III de esta Ley.

d) Prestaciones familiares por hijo a cargo, en sus modalidades contributiva y no contributiva.

Las prestaciones familiares por hijo a cargo, en su modalidad no contributiva, se otorgarán de acuerdo con la regulación que de las mismas se contiene en el Título II de la presente Ley.

e) Las prestaciones de servicios sociales que puedan establecerse en materia de reeducación y rehabilitación de inválidos y de asistencia a la tercera edad, así como en aquellas otras materias en que se considere conveniente.

2. Igualmente, y como complemento de las prestaciones comprendidas en el apartado anterior, podrán otorgarse los beneficios de la asistencia social.

3. La acción protectora comprendida en los números anteriores establece y limita el ámbito de extensión posible del Régimen General y de los Especiales de la Seguridad Social, así como de la modalidad no contributiva de las prestaciones.”

Quedando fuera del derecho de reembolso, las prestaciones de carácter económico de los apartados 1.c) y 1.d), así como la asistencia social del apartado 1.e) y la recuperación profesional del apartado 1.b), en lo que no comporte rehabilitación física o psíquica, que en cualquier caso se integraría en el apartado 1.a). Nada aporta el apartado 1.a) respecto a que se debe entender por asistencia sanitaria, si bien alguna sentencia se ha pronunciado al respecto, en función de lo reclamado en cada caso.

La Audiencia Provincial de Badajoz, en sentencia de 31 de diciembre de 2003, enumera, entre paréntesis, lo que considera gastos sanitarios, que engloba a los servicios médicos, hospitalarios, farmacéuticos, de ambulancias, etc..

En el mismo sentido, la Audiencia Provincial de Cádiz, en sentencia de 28 de enero de 2003:

“.. importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, incluidos los trasportes sanitarios, atenciones de urgencia, asistencia hospitalaria y rehabilitación,..”

No todos los gastos médico asistenciales pueden ser reclamados por vía de reembolso, solo lo serán aquellos que resulten necesarios, útiles y no superfluos, así lo establece con acierto la Audiencia Provincial de Burgos en Sentencia de 6 de noviembre de 2000:

“En lo que se refiere al segundo motivo de impugnación, y en el estricto ámbito de las prestaciones por asistencia sanitaria, la Mutua demandante solo puede repetir contra los terceros responsables los gastos que hayan sido consecuencia directa del accidente y que hayan sido estrictamente necesarios para el tratamiento de las dolencias de que se trate, pero no puede repercutir otros gastos superfluos, como, son, en éste caso, los derivados del desplazamiento y consulta en un centro sanitario de Majadahonda (Madrid), cuya necesidad no consta, y que tampoco se ha demostrado que hayan resultado útiles, por haber aportado alguna novedad al tratamiento; una cosa es que la entidad apelante, para prestar un mejor servicio a sus asegurados, pueda solicitar en determinados casos una confirmación de un diagnóstico por un establecimiento o personal cualificado o especializado, cosa que le honra, y otra cosa muy distinta es que pueda repercutir a terceros los gastos que ello conlleve, máxime cuando, como en el presente caso, no ha acreditado que, por los motivos que fuese, el diagnóstico o el tratamiento efectuados en Burgos, requiriesen confirmación.”

Nuestros tribunales vienen manteniendo un criterio amplio a la hora de establecer como gastos de asistencia sanitaria determinadas partidas relacionadas con la asistencia sanitaria, pero en algún caso ajenas ella. La base normativa para tal criterio extensivo se encuentra en el artículo 98.2 de la derogada Ley General de la Seguridad Social de 30 de mayo de 1974, que incluía dentro de la asistencia sanitaria “los servicios convenientes para completar las prestaciones médicas y farmacéuticas”.

Ese es el fundamento que se alega para estimar la reclamación de los gastos de desplazamiento de una lesionada, en la sentencia de la Audiencia Provincial de Alicante de 26 de noviembre de 1999, citada por otra posterior de la misma Audiencia Provincial de fecha 10 de noviembre de 2000:

“Cuestión distinta, es la reclamación efectuada por los gastos de desplazamiento de la lesionada, sobre cuyo particular se ha pronunciado esta Audiencia Provincial -Sección Cuarta- en sentencia de fecha 26 de noviembre de 1999, que en su fundamento tercero señalaba " La desestimación de la pretensión de abono de los gastos de desplazamiento tiene su base en los artículos 127.3/2 y 38 de la Ley de Seguridad Social de 20 de junio de 1994 por cuanto que si el primero de los preceptos citados legitima a las Mutuas Patronales de Accidentes de Trabajo para repetir contra los responsables de los accidentes a cuyas prestaciones hubieran tenido que hacer frente, tal autorización se encuentra limitada a las prestaciones asistenciales de que habla el Segundo artículo, entre las que no se comprenden los gastos controvertidos. Pero con ser ello cierto e incluso venir avalado por una sentencia de la A. P. de Cádiz que se cita en la resolución apelada, no lo es menos que los gastos que por aquel concepto se reclaman, cuya realización y cuantía resultan acreditadas, deben considerarse salvo prueba en contrario, como estrictamente necesarios para que el lesionado recibiera las prestaciones asistenciales a que tenía derecho, sin que exista razón para que no fueran satisfechos por la persona responsable del accidente y, en su caso, por la compañía de seguros que se subroga en su posición, debiendo tenerse en cuenta, a modo de antecedente que dentro del concepto de asistencia sanitaria del Régimen General de la Seguridad Social la...

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