Una trimorbilidad forense emergente: TLP + TCI + TDAH y su correlato con el abuso de sustancias tóxicas
| Autor | Dr. Bernat-N. Tiffon Nonis; Dra. Amparo Arroyo Fernández; Letrado Luis Sarrato Martínez |
| Páginas | 365-409 |
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"Billroth operando en el Allgemeines Krankenhaus, de Viena" (1890). Obra de Adelbert Seligmann (1862-1945).
(Imagen en Documento Pdf)
Durante una comida con Oscar Wilde y Arthur Conan Doyle, el editor J. P. Lippincot pide a este último que escriba una novela para publicarla en su revista.203 Por aquel entonces Conan Doyle apenas está delineando a los personajes que le darían fama mundial. Como asiduo consumidor de cocaína que es, Sir Arthur decide reflejar sus hábitos en el detective Sherlock Holmes y plasmar en boca del doctor Watson las críticas que seguramente él recibe o se autoformula. En "El Signo de los Cuatro", novela que aparece publicada en el número de febrero de 1890 en la Lippincot Magazine, Watson comienza el relato con una descripción minuciosa de los hábitos farmacológicos de su amigo:
"Tres veces al día y durante muchos meses había yo presenciado esa operación; pero la costumbre no había llegado a conseguir que mi alma se aviniese a ello. Por el contrario, de día en día me iba irritando cada vez más el espectáculo, y todas las noches sentía indignarse mi conciencia al pensar que me había faltado valor para protestar. Una vez y otra había yo dejado constancia de mi Page 366 promesa de que diría todo lo que pensaba acerca de ese asunto; pero las maneras frías y despreocupadas de mi compañero tenían un algo que lo hacían el último de los hombres con quienes uno siente deseos de tomarse nada que se parezca a una libertad... (...) el hecho es que aquella tarde tuve la súbita sensación de que no podía aguantarme por más tiempo, y le pregunté:
- ¿Qué ha sido hoy: morfina o cocaína?...
- Cocaína, en disolución al siete por ciento. ¿Le agradará a usted probarla?
- De ninguna manera -contesté con brusquedad-. Mi constitución física no se ha repuesto por completo aún de la campaña de Afganistán. No puedo permitirme el someterla a ninguna tensión anormal...
Holmes se sonrió con vehemencia, y dijo:
- Quizá tenga usted razón, Watson. Me imagino que la influencia de esto es físicamente dañosa. Sin embargo, encuentro que estimula y aclara el cerebro de una forma tan trascendental, que me resultan pasajeros sus efectos secundarios.
- ¡Reflexione usted! -le dije con viveza-. ¡Calcule el coste a que le resulta! Quizá su cerebro se reanime y se excite, según usted asegura; pero es mediante un proceso patológico y morboso, que trae como consecuencia un aumento en el cambio de los tejidos y que pudiera acarrear al cabo una debilidad permanente... ¿Para qué correr el riesgo de perder esas grandes facultades de que usted se halla dotado? Tenga presente que no le hablo tan sólo de camarada a camarada, sino de médico a una persona de cuyo estado físico es, hasta cierto punto, responsable...
No pareció sentirse ofendido. Al contrario, juntó las yemas de los dedos de ambas manos, apoyó los codos en los brazos del sillón, como quien se siente deseoso de conversar, y dijo:
- Mi cerebro se rebela contra el estancamiento. Proporcióneme usted problemas, proporcióneme trabajo, déme el más abstruso de los criptogramas, o el más intrincado de los análisis, y entonces me encontraré en mi atmósfera propia. Podré prescindir de estimulantes artificiales. Pero aborrezco la monótona rutina de la vida. Siento hambre de exaltación mental. Ahí tiene por qué he elegido esta profesión a que me dedico, o, mejor dicho, por qué razón la he creado, puesto que soy el único en el mundo que a ella se dedica.
- ¿El único detective particular? -le dije, arqueando las cejas.
- El único detective particular que tiene abierta consulta -me contestó-. En el campo de la investigación criminal, soy el más alto y supremo tribunal de apelación. Cuando Gregson, Lestrade o Athelney Jones se encuentran apabullados (lo que, dicho sea de paso, les ocurre por lo general), me traen a mí el asunto. Yo examino los datos en calidad de experto y doy mi opinión de especialista. En tales casos, yo no reclamo ninguna gloria. Mi nombre no aparece en el periódico. Mi recompensa mas elevada está en el trabajo mismo, en el placer de encontrar campo en que ejercitar mis especiales facultades... ".
Como se puede apreciar hasta aquí, el consumo de sustancias tóxicas ya viene narrado literariamente en la novela dedicada al más famoso detective de todos los tiempos, Sherlock Holmes, Page 367 a finales del siglo XIX. Incluso, hasta el Padre del Psicoanálisis, Sigmund Freud (1856-1939) fue consumidor ocasional de cocaína.
2 casos famosos de consumo de sustancias cocaínicas.
Imagen de la izquierda (personaje ficticio): El actor Jeremy Brett (1933- 1995) en su papel de Sherlock Holmes (Granada TV).
El autor del personaje de ficción, Sir Arthur conan Doyle tituló la novela "el signo de los Cuatro" (1890), dónde Sherlock Holmes se inyecta cocaína con una solución al 7%.
Imagen de la derecha ( figura verídica): Sigmund Freud (1856-1939).
Freud mismo había empezado a consumir cocaína en abril de 1884 y se convierte en un fervoroso defensor de la cocaína, de sus virtudes y de la extensión de su uso. En 1885, Louis Lewin ataca las opiniones de Freud, quien había a firmado que la cocaína no hacía ningún daño, y se opone a su utilización para el tratamiento de los adictos a la mor fina. En julio del mismo año, Freud publica "Notas sobre el ansia de cocaína y el miedo a la cocaína", dónde se retracta de su anterior actitud con respecto al carácter inofensivo de la cocaína.
No obstante, y aunque las anécdotas hasta aquí descritas vienen a introducir la temática de la interrelación entre el consumo de sustancias y el origen de trastornos mentales, éstas distan de lejos a lo que se pretende transmitir en el presente capítulo.
Muchos de los sujetos que presentan un trastorno mental derivado del consumo de sustancias toxicas (o a la inversa) presentan una caracteropatía patológica en sus rasgos de personalidad de base que determinan la co-morbilidad, e incluso, la trimorbilidad psicopatológica, pudiendo presentar riesgo de manifestar conductas delictógenas-criminológicas o antinormativas (ya sean en el ámbito de la Salud Pública como en de la Seguridad Vial204). Page 368
La peritación jurídico-legal y forense de este tipo de población va orientada a poder determinar el tipo de psicopatología asociada al consumo de sustancias (o los distintos tipos de disfunciones mentales existentes a la casuística idiográ fica), y las cuales tienen su importancia legal en cuanto a la imputabilidad, inimputabilidad o la resolución judicial de atenuante analógica.
Distintos investigadores que han profundizado en el estudio de sujetos detenidos por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad (Policía), han estudiado no sólo la adicción a las sustancias tóxicas sino también la co-morbilidad asociada con estas alteraciones; es decir, la presentación de una patología dual en los sujetos y su evaluación conjunta a fin de instaurar posteriormente los tratamientos propiamente terapéuticos de deshabituación o las actuaciones integrales más adecuadas en cada caso concreto (Heffernan y Cols, 2003). Asimismo, la asociación en el consumo de sustancias etílicas (alcohol) y sustancias tóxicas (drogas) no es infrecuente. Según Bennett y cols. (2005), en New Orleáns esta asociación se presenta en el 59% de un grupo de detenidos.
Algunos programas como el Arrest Referral Schemes (ARS) iniciado en el Reino Unido (Crossen- White y Galván, 2002) consideró que la asociación entre la drogodependencia/toxicomanía o politoxicomanía y los trastornos mentales requería el establecer los tratamientos concretos teniendo en cuenta estas dos entidades patológicas. En estos tratamientos, también se incluía el del alcohol ya que la asociación de alcohol y sustancias tóxicas no es infrecuente.
En la práctica de la evaluación pericial forense, es habitual apreciar cómo muchos de los evaluados presentan una trimorbilidad en cuanto a la asociación de la esfera de los trastornos de la personalidad así como trastornos de la impulsividad; e incluso la existencia de Trastornos de Dé ficit de Atención con Hiperactividad.
Practicando una revisión teórica, diversas investigaciones muestran la relación entre el trastorno del control de los impulsos, el trastorno de la personalidad y los trastornos adictivos por abuso
RIESGO DE PELIGROSIDAD DE LOS TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS -TCI- (TIFFON, 2008)
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Adicciones conductuales con ausencia de agresividad (autoagresividad y/o heteroagresividad):
* Ludopatía o Ludomanía o "juego patológico"- (código F63. 0)
* cleptomanía (código F63. 2)
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Posible riesgo agresividad (autoagresividad y/o heteroagresividad):
* Piromanía (código F63. 1)
* Trastorno Explosivo Intermitente (código F63. 8, DSm-IV-TR)
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Riesgo de agresividad (seguro en autoagresividad, posible riesgo en heteroagresividad):
* Tricotilomanía (código F63. 3) Page 369 de sustancias tóxicas. Sin embargo, y aunque quede por esclarecer si esta relación se debe primariamente a los efectos específicos del abuso de sustancias o a la frecuente co-morbilidad con trastornos de la personalidad del cluster B como el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) y el Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP) que tienen en este rasgo un núcleo común con el abuso de sustancias; lo que está claro, es que existe un punto denominador común siendo la variable impulsiva en los rasgos de personalidad de base del sujeto evaluado.
...PATRIMONIO / BIENES ROBOS CON FUERZA HURTOS AGRESIÓN SEXUAL (ADULTOS) AGRESIÓN SEXUAL (INFANTIL) HOMICIDIOS SALUD PÚBLICA AUTOAGRESIÓN HETEROAGRESIÓN TRASTORNOS CONTROL DE LOS IMPULSOS TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE X X X X X X X X X JUEGO PATOLÓGICO
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