La titularidad del derecho a la salud en España. ¿Hacia un cambio de modelo?
| Autor | Carlos Lema Añón |
| Cargo | Profesor Titular de Filosofía del Derecho, Universidad Carlos III de Madrid, España |
| Páginas | 3-16 |
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Al hilo de la crisis económica iniciada en 2007-2008, se ha dado por primera vez en el Reino de España una reducción de los presupuestos públicos destinados a Salud: los Presupuestos Generales del Estado del año 2012 incluían ya un recorte del 6,8% con respecto al ejercicio anterior1. Aproximadamente un 40% de los presupuestos de las comunidades autónomas corresponde a la sanidad. Ello ha hecho que el gasto sanitario se haya convertido en objetivo principal de la reducción del gasto público en el marco de las políticas de austeridad2. Es difícil calibrar en ocasiones hasta qué punto las motivaciones de estas políticas tienen que ver con la mera reducción del gasto y hasta qué punto son el fruto de presupuestos ideológicos tales como pueda ser la recentralización del poder o el favorecimiento del negocio sanitario privado. Pero lo cierto es que las políticas de recorte del gasto se han visto acompañadas por un nuevo impulso privatizador y por la introducción de medidas particularistas y segmentadoras, frente a la lógica de la universalidad del derecho a la salud.
Todas estas medidas de recorte, privatización y segmentación se han ido haciendo en nombre de la retórica de la sostenibilidad. Este tipo de retórica pretende, bajo un manto de tecnicidad, sustraer del debate público lo relacionado con el derecho a la salud y con la organización y gestión del Sistema Nacional de Salud. La retórica de la sostenibilidad alerta de los peligros financieros que acechan, aunque son precisamente las políticas recomendadas las que lo ponen en verdadero peligro. Pues parece extraño que el problema del sistema sea de sostenibilidad económica cuando el gasto público en sanidad como porcentaje del PIB ha estado siempre por debajo de la medida de la UE-15: así en 2008 había alcanzado 6,25% del PIB, pero en ese mismo año en Alemania era el 7,92%, en Suecia el 7,2% y en Francia el 8,40%3.
Tampoco en lo que respecta al gasto público respeto al total del gasto en salud es desproporcionado: de hecho está muy por debajo de la media de la Unión Europea-15, pues salvo España, Portugal y Grecia, todos los países superan el 75%4.
Las políticas de recortes y privatización son las que han recibido mayor atención tanto a nivel público como académico5. Pero aquí me voy a centrar sin embargo en otro elemento, como es el de la
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introducción de medidas segmentadoras y particularistas, frente a la lógica de la universalidad del derecho a la salud que se había venido dando por supuesta hasta ahora. Me centraré en el análisis del Real Decreto Ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones (de aquí en adelante RDLMU). Puede resultar a priori extraño centrarse en una norma aparentemente poco relevante, que no parece modificar los elementos centrales de lo que ha supuesto el desarrollo y garantía del derecho a la salud, es decir, el artículo 35 de la Constitución y la Ley General de Sanidad de 1986.
Sin embargo lo que voy a defender es el RDLMU supone un paso atrás mayúsculo desde el punto de vista de la titularidad del derecho a la salud, la ruptura radical con la idea de universalidad e igualdad, así como un punto de inflexión que supone -aun sin explicitarlo y con una aparente continuidad en cuanto a los conceptos básicos- un auténtico cambio de modelo respecto al que se ha venido desarrollando desde la Constitución española de 19786.
La evolución en el Estado español de las políticas públicas que inciden en la salud durante la segunda mitad del siglo XX estuvo fuertemente marcada por el atraso respecto a otros países europeos, motivado por los cuarenta años de dictadura franquista7. En efecto, la dictadura franquista quebró los intentos anteriores de modernización del sistema de protección social8, aunque incorporó progresivamente -desde el autoritarismo- determinados elementos de seguridad social.
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La transición política hacia la democracia supuso el intento -nunca plenamente alcanzado- de construir un sistema de bienestar equiparable al de los demás países europeos del entorno, mediante un esfuerzo por la expansión y modernización del sistema anterior. En el ámbito sanitario este incluye la creación del Ministerio de Sanidad en 1977. El Real Decreto-Ley 36/1978 reestructura todo el sistema de gestión con la creación del Instituto Nacional de la Seguridad Social, que se encargará las prestaciones económicas, el INSERSO, que se ocupará de los servicios sociales y el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), para las prestaciones sanitarias. Esta distinción funcional entre la Seguridad Social y los servicios de salud se irá traduciendo tanto a nivel de la financiación, como del propio modelo. El sistema de financiación, en efecto, evolucionó paralelamente a la extensión del sistema público de salud, desde una situación en la que el 70% se financiaba por medio de las cotizaciones del trabajo, hacia un sistema en el que la financiación proviene mayoritariamente del sistema de imposición general9. Esto supuso una transformación de un modelo de tipo bismarkiano o de seguridad social hacia un modelo basado en un sistema nacional de salud, lo que tendrá una importancia decisiva, como veremos más adelante. El principal hito en este sentido es la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (en adelante LGS), desde la que se crea el Sistema Nacional de Salud y se dan pasos decisivos hacia la universalización de las prestaciones, tanto en el ámbito asistencial como en el farmacéutico, como desarrollo del derecho a la salud recogido en la Constitución de 1978.
En efecto, la Constitución de 1978 reconoce el derecho a la salud en su artículo 43.110. Este reconocimiento se hace dentro de la sección constitucional (el Capítulo III del Título I) denominada "De los principios rectores de la política social y económica"11. Por otro lado, el artículo 41 recoge la existencia
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de un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos. Hay que destacar que el derecho a la salud y la seguridad social se recogen en artículos diferentes, dándole carta de naturaleza constitucional a lo que supone un cambio de modelo.
El desarrollo y concreción del contenido constitucional del derecho a la salud ha venido más dada en el ámbito legislativo que por la jurisprudencia constitucional, que en este punto ha sido escasa y nunca dirigida a cuestiones centrales12. Pero me interesa, más que en el contenido, centrarme en el ámbito subjetivo del derecho a la salud. No es arriesgado afirmar que de la Constitución se deriva un mandato de universalidad de la asistencia y de igualdad en la misma. No obstante, el rasgo de la universalidad ha planteado algunos problemas (y como hemos dicho se está poniendo en cuestión). Su consecución se ha ido realizando en términos progresivos, sin que haya acabado de transformarse con todas las consecuencias en una universalidad completa.
En un primer momento, claramente desde la LGS de 1986, el derecho a la salud se proclamó en la legislación ordinaria como auténtico derecho subjetivo, jurídicamente exigible, jurisdiccionalmente protegido y de carácter universal. En este sentido se configuraba como un derecho fundamental, por más que no estuviera plenamente constitucionalizado como tal13. Efectivamente, el artículo 1.2 de la LGS, no derogado ni modificado hasta ahora, habla del "derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria", cuyos titulares serían, como hemos visto, todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan residencia establecida en España, con la posibilidad de extensión a los extranjeros no residentes en España y españoles en el extranjero "en la forma que las leyes y convenios internacionales establezcan" (art. 1.3. LGS).
La LGS estaba basada en la lógica de una transformación del sistema de salud proveniente de un modelo de seguridad social hacia un modelo de Sistema Nacional de Salud. El derecho a la salud, pero sobre todo la asistencia sanitaria pública, se asume como un derecho de carácter universal en su diseño. Es cierto que la ley no estableció clara y explícitamente la universalización, sino que más bien la plantea de forma progresiva ("la asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población", art. 3.2). Sin embargo su lógica de partida es la de la universalidad y así se fue desarrollando tanto desde el punto de vista normativo, como desde el punto de vista fáctico, a través de la incorporación progresiva de distintos sectores de la población14.
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Con ello, el SNS en España se configura como un sistema con importantes defectos y carencias, pero en su diseño, contenido, alcance y extensión es el mejor servicio público con el que cuenta el país, "pues ha logrado reunir las características esenciales indispensables para ofrecer sus prestaciones a todos los ciudadanos, con equidad y solidaridad, con un nivel aceptablemente alto de calidad, y a un coste razonable con respecto a la riqueza del país"15. Lo que resulta paradójico es que, teniendo efectivamente carencias y problemas, en los últimos años y cada vez más lo que se ponga en cuestión son precisamente sus rasgos más positivos, como son la financiación de la asistencia sanitaria vía impuestos, la cobertura universal, la provisión predominantemente pública, y unas prestaciones que dan acceso a los servicios de la medicina moderna sin coste para el paciente16.
La inclusión del derecho a la salud en la Constitución, por mucho que fuera incompleta e insatisfactoria, permitió en...
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