¿Responde el asegurador de asistencia sanitaria por la culpa de los médicos incluidos en sus listas?

Abogados Civil

Resumen

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I. Propósito y estructura de este trabajo.- II. El estado de la cuestión.- III. El seguro de asistencia sanitaria. Modalidades, antes y después de la Ley del contrato de seguro de 8 de octubre de 1980. La Ley de ordenación y supervisión de los seguros privados, texto refundido de 29 de octubre de 2004.- IV. Bases conceptuales para dar respuesta al problema.- V. Soluciones juris prudenciales a la cuestión objeto del presente estudio. VI. Recapitulación.

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Extracto

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¿Responde el asegurador de asistencia sanitaria por la culpa de los médicos incluidos en sus listas?

I. Propósito y estructura de este trabajo.

El propósito principal de este estudio es el de sugerir las bases teóricas o dogmáticas sobre las que pueden sustanciarse los casos de culpa profesional del médico, cuando el paciente ha acudido a los servicios del facultativo en el marco de un seguro de asistencia sanitaria concertado por aquél con una aseguradora.

De lo que se trata es de si la aseguradora responde o no por la culpa del médico. Y, para delimitar todavía más el objeto de este trabajo, se va a desembocar en el caso en que el asegurador sólo se ha obligado, según la póliza, a pagar los gastos ocasionados por la asistencia sanitaria del asegurado1.

El título del trabajo alude a los médicos, pero todo lo que en él se dice es extensible, salvo algún pequeño matiz y mutatis mutandis, a los casos de culpa de otro tipo de profesional sanitario, como puede ser el diplomado en Enfermería (los ayudantes técnicos sanitarios del pasado).

También pueden extenderse mis consideraciones al caso de la responsabilidad de un centro sanitario (una clínica, en el lenguaje común) en el que el paciente fue hospitalizado. Y si aquí hablo de responsabilidad, y no de culpa, es porque en el caso del centro sanitario podría darse el deber de responder (es decir, la responsabilidad) en base a un criterio de imputación distinto de la culpa. Esto es, podría entrar en juego una fórmula legal de responsabilidad objetiva, como la resultante de aplicar la regla del apartado 2 del artículo 28 de la Ley general para la defensa de los consumidores y usuarios, de 19 de julio de 19842.

Me refería antes al propósito principal de este trabajo. Por principal quiero decir relativo a mis opiniones sobre la materia objeto de estudio. Porque debo añadir que sigue luego una descripción de lo que podríamos llamar el panorama jurisprudencial sobre la cuestión, capítulo que viene a poner a prueba mis apreciaciones. De ahí la "recapitulación" con la que termina el trabajo.

II. El estado de la cuestión.

Son frecuentes los casos en los que el paciente (o sus herederos), encontrando responsabilidad en el médico que prestó los servicios profesionales, demanda también (o incluso únicamente) a la compañía de seguros de asistencia sanitaria en cuyas "listas" se encontraba incluido el facultativo al que se imputa la mala praxis profesional.

Se trata, claro está, del supuesto en el que el paciente acudió a los servicios del médico al amparo (y en el marco) de la póliza concertada entre aquél y la aseguradora. Y, precisamente, habiendo elegido a aquel profesional de entre los integrantes de la "lista" de la aseguradora.

El problema reside en si la compañía de seguros responde o no de la acción del médico, bien a tenor del párrafo cuarto del artículo 1.903 del Código civil, esto es, un caso de responsabilidad por hecho ajeno, bien a tenor del contenido del contrato de seguro del caso.

Las respuestas jurisprudenciales son muy variadas. Desde las sentencias que declaran la responsabilidad de la aseguradora (las más, si nos referimos al Tribunal Supremo), hasta las que la rechazan; pasando por las que la reconocen, pero en virtud de concretas actuaciones de la aseguradora al margen de lo estipulado en la póliza.

Y lo que me ha movido a abordar este trabajo es, precisamente, el contraste que encuentro entre resoluciones que, al menos a primera vista, versan sobre casos similares.

III. El seguro de asistencia sanitaria. Modalidades, antes y después de la Ley del contrato de seguro de 8 de octubre de 1980. La Ley de ordenación y supervisión de los seguros privados, texto refundido de 29 de octubre de 2004.

Este apartado es inexcusable, a mi entender, para el correcto análisis de la cuestión que me ocupa, pues la eventual responsabilidad de la compañía aseguradora debe plantearse, a mi juicio, sobre la concreta modalidad de contrato de seguro de que en cada caso se trate.

Y también, porque creo que sólo recurriendo a los antecedentes, para entender la situación actual, es posible salvar o "interpretar" las aparentes contradicciones que el análisis de la jurisprudencia permite advertir. Contradicciones, no obstante, que a veces son reales, no simple apariencia.

En este punto en el que nos encontramos, es obligado distinguir entre dos épocas: antes y después de la Ley del con...

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