Omnipotencia, límites y estructura: el lugar del médico de familia

AutorAlmudena Alameda Cuesta
Páginas107-124

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El discurso de César pivota alrededor de una imagen en la que el lugar del médico de familia se encuentra profundamente fracturado, atravesado por líneas de tensión que lo convierten en un lugar problemático, en el que el profesional termina agotándose, siendo él mismo víctima de esa fractura. Y es que es el propio profesional el que, finalmente, se encuentra atravesado por esas fuerzas en conflicto y debe tomar parte por uno u otro bando, aunque sus fidelidades sean tan cambiantes como lo son las circunstancias que lo rodean.

La adaptación a los requerimientos e intereses institucionales, la exigencia de asegurar el bienestar del paciente, la necesidad de mantener la ilusión en el ejercicio de una profesión idealizada... elementos difíciles de armonizar tratando de ser, además, consciente, de los propios límites, desmarcándose de la tradicional omnipotencia médica. César se coloca en una posición que podríamos calificar de fundacional en lo que respecta a los ideales más genuinos de la Atención Primaria (énfasis en la salud, no en la enfermedad; participación de la comunidad; trabajo en equipo interdisciplinar; lo grupal como elemento terapéutico para pacientes y profesionales; enfoque psicosocial...); el mantenimiento de esa posición (marcada, además, por un considerable nivel de adaptación institucional) le exige ser permanentemente crítico consigo mismo y con los aspectos de mejora del sistema que dependen de su propia actuación (como una especie de interiorización total del modelo de locus de control interno33), colaborar activamente en la aplicación de las normas institucionales, aceptando de buen grado las propuestas innovadoras en lo que respecta a la organización del sistema (por ejemplo la interferencia de la Gerencia en la organización de la agenda de los profesionales), establecer una verdadera relación de ayuda con los pacientes, respondiendo al mandato vocacional del servicio al otro... y todo eso desde la humildad que impone el reconocimiento de las propias limitaciones.

La gestión de la agenda es un tema importante (y recurrente en otras entrevistas), ya que es una de las principales apuestas de las gerencias para tratar de controlar la masificación de las consultas, pero resulta conflictivo porque invade una parcela que hasta el momento dependía exclusivamente de la organización personal de cada profesional. Además de modificar la propia organización hacia un sistema de "agenda abierta", la propuesta de la Gerencia incluye la citación de pacientes programados como tarea asignada a los médicos; este es otro punto de conflicto, ya que pone en cuestión la imagen del médico como un profesional exclusivamente clínico, que es auxiliado por otros miembros del equipo (administrativos, enfermeras...) en las labores

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administrativas y otras tareas "menores". Este tipo de imagen, que sigue estando muy presente a pesar de la reforma sanitaria, no sólo supone una determinada concepción del profesional médico y sus funciones, sino que implica una estructura jerárquica en la que los médicos ocupan la cúspide de la pirámide, ocupándose de las actividades esenciales (la atención a la enfermedad), y están rodeados de otro personal subordinado que se encarga del resto de tareas. No obstante, esta imagen, con la que César no se identifica, se encontraría en la actualidad en crisis, y los profesionales que la sustentan estarían profundamente desubicados (víctimas de otro malestar distinto al de César, como podrían ser los casos de Alejandro M. o Patricia H.)

"Comentabas hace un momento, enumerando todos estos motivos que podrían contribuir a la situación que tenemos actualmente, que había una parte ahí que tenía que ver con la organización de la agenda por parte del propio profesional. En tu caso por ejemplo, ¿tratas de dar alguna organización específica para intentar paliar este tipo de situaciones?

Ahí lo que se pretende es decir, primero que, si tú tienes una agenda, que esa agenda te permita ver un número de personas lógico al día. Por ejemplo, que esa agenda se cierre cuando hay cuarenta y cinco, como mucho cincuenta personas. Entonces, una vez que se ha cerrado habiendo cincuenta personas, ver cómo tratas de que no se meta a la gente de clavo entre... o sea, que no, que además de esas cincuenta no vaya llegando más gente que se meta entre paciente y paciente. Con lo cual... Porque hay una cosa que nos dificulta mucho el trabajo, y es ver, cada vez que sales a llamar a un paciente, ves que está la sala de espera llena, y que tienes un retraso de una hora. Eso es una cosa que nos hunde mucho, psicológicamente nos hace... nos dificulta mucho la tarea. Entonces yo si hago un esfuerzo en la agenda por decir "vamos a ver cómo puedo organizarla para que todos estos pacientes los vea de la mejor manera posible". Porque, para que te hagas una idea, yo empecé con una agenda de seis minutos por paciente, y ahora la tengo de cinco minutos por paciente. Yo tengo una agenda abierta de tal manera que digo, cuatro horas y media, cuatro horas y media que se metan ahí todos los que, los pacientes que quepan, uno cada cinco minutos. Y el hecho de tener una agenda abierta pues es una cosa interesante, porque según van llegando a lo largo de la mañana, pues se pueden ir metiendo en los huecos que haya, y ya no se meten entre un paciente y otro. También es verdad que no todo el mundo está de acuerdo con esta forma de ver las cosas, porque hay gente que está muy, muy agobiada, y cualquier cambio que se le haga, ya sea en la agenda, en su forma de trabajar, incluso, en cualquier cambio que se les proponga, pues les cuesta mucho. Mi planteamiento es que habría que hacer, esto está ya muy estudiado, que habría que hacer una agenda abierta en la que tu dijeras "yo desde las ocho y media que estoy en la consulta hasta la una, pues se puede apuntar la gente y se puede ir metiendo hasta la una", ¿no? Y luego a partir de la una, pues que sepan que ya se tienen que, o sea, a la una ya... salvo que sea una urgencia, se tienen que citar antes. Y de esa manera a mí me parece que se puede mejorar, se puede... Y se están haciendo muchos intentos en ese sentido."

"Porque, ¿existe algún tipo de iniciativa o de estrategia común, por ejemplo, al interno del Centro de Salud, de plantear, vamos a ver qué estrategias podemos llevar a cabo como equipo para, disminuir la hiperfrecuentación, por ejemplo? O cada profesional trata de gestionar, con su cupo de pacientes...

Eso son estrategias que suelen venir lideradas por la Gerencia de Atención Primaria, entonces, los profesionales médicos suelen ver en ese tipo de estrategias, que es algo que viene de arriba. Y al ver que viene de arriba, se recibe mal. Eso por un lado. Por otro

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lado, desde abajo sí se percibe la necesidad de establecer algún cambio, pero no hay suficiente fuerza organizativa como para decir "bueno, vamos a liderar desde abajo". Y cuando ese cambio se lidera un poquito desde abajo, por ejemplo cuando lo lidera el coordinador, se ve más como si fuera por parte de la gerencia de Atención Primaria, o como si fuera de la dirección, que como si fuera desde abajo. Y después, a la hora de hacer cambios desde abajo, el primer cambio es el de la agenda, el primer cambio elemental que hay que hacer, y en mi Centro está costando muchísimo. Porque se entiende que la agenda... "cómo vas a cambiar una agenda, que es algo que he creado yo desde hace años", "cómo vienes tú ahora a decirme que yo tengo que cambiar esto, si esto es una cosa que es una creación mía, que yo me lo he organizado, yo, y que he llegado a esta conclusión después de años de estar trabajando aquí". En realidad eso es lo que se cree, pero es falso. Porque tú en su momento diseñaste la agenda así, pero luego no te has parado a pensar qué podías hacer para cambiarla, pero la diseñas así, y la haces así. Y luego te cuesta que si alguien viene de fuera y te dice "vamos a hacer un cambio", aceptarle. Pero vamos, normalmente hay mucho interés por parte de las gerencias de Atención Primaria en organizar agendas para mejorar... Mejorar la agenda no va a hacer que la gente venga menos, pero sí va a hacer, por ejemplo, que un día no haya treinta y cinco y al día siguiente setenta. Eso sí puede hacer, puede hacer que todos los días haya cuarenta y cinco. Eso sí puede... mejorar la agenda sí puede favorecer estrategias... vamos, conseguir cosas de ese tipo."

"Porque la organización de pacientes programados, a demanda... más o menos, ¿cómo se realiza?

Bueno, ahora la tendencia es a que los pacientes programados seas tú, en tu misma agenda, el que te los programes, y que digas "bueno, le dedico dos huecos de cinco minutos, o tres huecos de cinco minutos", y tú mismo te lo programes. Y no dedicar un espacio al principio, al medio, sino que le pongas en la consulta el día que a ti te venga bien y a la hora que pactes con él, que os venga un poquito bien a los dos. Entonces la tendencia es a que tú mismo seas el que te hagas tu agenda, y te la programes tú. Claro, esa es la tendencia, pero también hay profesionales que les cuesta decir "yo voy a programar. Porque, mire usted, las citas, este paciente no tengo por qué citarle yo, porque la cita la tiene que hacer el administrativo. Yo no soy un administrativo para citar a pacientes", o sea que también hay gente que busca ese mecanismo para decir "yo tampoco me cito a los pacientes". Pero vamos, la tendencia lógica y que se va imponiendo es a que, si tú ves a un paciente, le pides una, unos análisis, te le cites en la consulta para ver esos análisis, y seas tú el que te lo cites. O veas un paciente hipertenso que digas "hay que verte dentro de una semana, y te tengo que dedicar además diez minutos", seas tú el que cojas y te le cites a ese paciente. Eso es lo que se suele hacer. Aunque ya te digo que hay resistencias dentro de los médicos a citarse a sus pacientes, porque...

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