Utilidad del método Delphi para la construcción de acuerdos en la asignación de riñones de donante fallecido en seis hospitales de México
| Autor | Guillermo Cantú Quintanilla - Alfonso Reyes - Benjamín Romero Navarro - Mercedes Luque Coqui - Graciela Rodríguez Ortega - Rafael Reyes - María José Sebastián - Mara Medeiros Domingo |
| Páginas | 359-374 |
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Las condiciones en que se realiza la asignación de órganos de paciente fallecido para trasplante es motivo de controversia1. En todo el mundo las listas de espera superan ampliamente la disponibilidad de órganos y, en consecuencia, existe una enorme presión respecto a los criterios con que los mismos son asignados2. En México los riñones de donante cadavérico se asignan a los receptores según la Ley General de Salud que especiica en el Artículo 3363: "Para la asignación de órganos y tejidos de donador no vivo, se tomará en cuenta la gravedad del receptor, la oportunidad del trasplante, los beneicios esperados, la compatibilidad con el receptor y los demás criterios médicos aceptados". El Reglamento a la Ley General de Salud, Artículo 34 indica que las instituciones que realicen trasplantes deberán contar con un Comité Interno de Trasplantes, cuyas atribuciones serán las siguientes4:
I. Verificar que los trasplantes se realicen de conformidad con los requisitos que establecen la Ley, este Reglamento y las normas técnicas;
II. Verificar que los trasplantes se realicen con la máxima seguridad y de acuerdo a principios de ética médica;
III. Hacer la selección de disponentes originarios y receptores para trasplante;
IV. Brindar la información necesaria a los receptores, disponentes y familiares en relación a estos procedimientos terapéuticos, y
V. Promover la actualización del personal que participe en la realización de trasplantes.
El Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA)5coordina, supervisa y apoya la logística de donación de órganos. Dado que no se realiza la tipiicación de HLA, el CENATRA proporciona el resultado de la prueba cruzada de los pacientes en lista de espera de un Hospital y corresponde a los médicos de turno asignados por el Comité Interno de Trasplantes decidir a qué paciente se trasplanta.
Por justicia distributiva se entiende la asignación de los beneicios y las cargas de vivir en sociedad. El bienestar es la moneda corriente de la justicia que se traduce en calidad de vida e igualdad de oportunidades.
En relación a las teorías sobre la justicia en México predomina la postura
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utilitarista y liberal, sobre la igualitaria y la comunitaria. Sin embargo, esta última responde a las costumbres y valores de la cooperación y la solidaridad, como ideales de la ética social.
Hay cuatro modos principales de distribución social dentro de la teoría de la justicia. La igualdad entra dentro de una justicia comparativa para que no exista quien resulte afectado en la asignación de recursos. Otra forma de distribución de bienes tiene una especial preocupación por aquellos que carecen de lo necesario, viven desfavorecidos en la sociedad y se conoce como principio de prioridad. El postulado de la suiciencia sostiene que la justicia requiere que cada uno tenga la cantidad adecuada de los bienes especiicados. Por último, la postura del merecimiento apela a las condiciones individuales en relación al bien que se quiere compartir6.
En relación a la aplicación de los patrones sobre la distribución de bienes en la búsqueda de la salud para los pacientes con insuiciencia renal en pediatría, el ideal sería el acceso igual para todos a la diálisis y la posibilidad de cirugía para corregir los defectos estructurales; el formar parte de una lista de espera real para un trasplante como línea de suiciencia; dar prioridad a los pacientes por la probabilidad de éxito, la compatibilidad o la edad; y el merecimiento no sólo cuando se trate de un donador vivo relacionado (que un familiar ceda el órgano), sino por el tiempo en lista de espera, la adherencia terapéutica y las redes de apoyo familiar, sin menospreciar el estudio de la capacidad efectiva para contar con la inmunosupresión de forma oportuna.
Con el fin de conocer la forma de actuación del personal involucrado en la toma de decisiones para la asignación de riñones de origen cadavérico se elaboró un cuestionario (ver anexo) con la historia clínica de cinco pacientes pediátricos en la lista de espera y se preguntó en qué orden los pondría para recibir un trasplante y bajo cual criterio teniendo en consideración las siguientes posibilidades: tiempo en lista de espera, disponibilidad de donador vivo, sufrimiento del paciente, riesgo quirúrgico, probabilidad de éxito, trasplantes previos, adherencia terapéutica y o redes de apoyo familiar.
En un estudio previo encontramos que en México existen diferencias para la asignación de órganos de paciente fallecido dentro de cada hospital y entre los hospitales comparados entre sí. Entre los criterios para elegir al receptor inal sobresale la probabilidad de éxito, seguido de la lista de espera y la adherencia terapéutica. En la perspectiva de escasez de órganos para trasplante y con una orientación pragmática y utilitarista la probabilidad de éxito es el mejor criterio. Sin embargo, el tiempo en lista de espera es señalado en nuestra ley como el criterio prioritario, pero no parece serlo en la práctica, lo cual es fácil de comprender porque esos pacientes con mucho tiempo en lista de espera suelen tener diversas complicaciones y por lo mismo menor
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probabilidad de éxito7. Cabe señalar que las diferencias en los criterios de asignación aumentan cuando se elige al segundo receptor, a quien se da el órgano si por alguna razón el primer candidato no está en condiciones de recibir el injerto.
En diez de doce países de América La-tina y el Caribe estudiados se pudo comprobar que se cuenta en un sistema de puntaje para la asignación de los órganos de paciente fallecido y se realiza el HLA como un punto importante a considerar para determinar el destinatario inal8.
En espera de poder dotar a los Comités Internos de Trasplantes de herramientas útiles en la difícil tarea de la asignación de órganos se estudió la posibilidad de utilizar el Método de Expertos Delphi para construir acuerdos con el fin señalado con apego a la normatividad vigente en México que sigue a los mejores criterios médicos.
El Método de expertos Delphi9 - 10 se utiliza para consultar a un grupo de expertos sobre un tema de estudio. Toma su nombre de la mitología griega para indagar de los dioses en su templo en la isla de Delfos, la suerte de los mortales en su oráculo. Por tanto se trata de conocer o adivinar el futuro y tomar las previsiones necesarias.
El proceso cuenta con un grupo de trabajo y el panel de expertos. Una vez deinido el tema a investigar y haber realizado la selección de los expertos, con su ayuda se elaboró un cuestionario y se propusieron los principales criterios para la asignación de órganos de paciente fallecido. Se entiende por experto a los que están involucrados en la toma de decisiones de la tarea señalada.
El presente trabajo empleó el método de expertos Delphi con tres fases y dos circulaciones en seis hospitales del país donde se realiza trasplante renal pediátrico: tres del sistema de la Seguridad Social, dos de la Secretaría de Salud y uno más privado, involucrados en trasplante renal en Pediatría. En la primera circulación se aplica la encuesta y se procesan las respuestas del panel de expertos. Se hace una segunda circulación para darles a conocer los resultados previos y se les pide una segunda evaluación. Como se hace notar en la tabla de distribución de encuestas no todos los panelistas contestaron en la segunda circulación y eso constituye un tipo de respuesta como se verá en la discusión. Como es sabido, durante el Delphi ningún experto conoce la identidad de los otros que componen el grupo de debate, lo que le permite no ser inluenciado por la reputación de otro de los miembros, el poder cambiar su opinión sin suponer una
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pérdida de imagen y defender su postura con la tranquilidad de saber que en caso de que sea errónea, el origen de la equivocación no va a ser conocido.
Desde hace tiempo se ha reconocido una fuente importante de error de medida en la variabilidad entre observadores11.
En consecuencia, un objetivo de los estudios de iabilidad debe consistir en estimar el grado de dicha inconstancia. En este sentido, dos aspectos distintos entran a formar parte asidua del estudio de iabilidad: de una parte, el sesgo entre observadores -dicho con menor rigor, la tendencia de un observador a dar consistentemente valores mayores que otro- y de otra, la concordancia entre observadores -es decir, hasta qué punto los observadores coinciden en su medición-.
Siguiendo el segundo aspecto, la manera concreta de abordar el problema depende estrechamente de la naturaleza de los datos: si estos son continuos es habitual el uso de estimadores del coeiciente de correlación intraclase. Mientras que, cuando se trata de datos categóricos, el estadístico más empleado es el Índice Kappa.
El estadístico Kappa mide el grado de...
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