Historia y concepto del derecho a la salud

Autor:Carlos Lema Añón
Páginas:21-70
RESUMEN

1. Historia del derecho a la salud: las políticas de salud en el estado social -2. El concepto del derecho a la salud -3. El contenido del derecho a la salud -4. La salud global -5. El derecho a la salud como un derecho justificado, universal y complejo

ÍNDICE
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1. Historia del derecho a la salud: las políticas de salud en el estado social

Una historia del derecho a la salud no ha de ir muy atrás en el tiempo. En el modelo de protección de la salud del Estado liberal europeo decimonónico, el Estado se desentendía de la protección de la salud de las personas. El Estado únicamente se ocupaba globalmente de la salud pública (saneamiento, epidemias, etc.), pero los individuos accedían a las atenciones médicas según su capacidad para pagarlas. Esto suponía la virtual exclusión de la mayoría de la población de los cuidados médicos o de una atención mínimamente completa. Las únicas medidas de protección general pasaban por medidas de «beneficencia», bien por parte del Estado o bien privadas1. Eso sí,Page 22 las condiciones insalubres de vida y trabajo derivadas de la urbanización de la población a raíz de la revolución industrial causaron serios problemas de salud e hicieron que este asunto formase parte destacada de la llamada «cuestión social»2.

A finales del siglo xrx en Alemania empieza a aplicarse un nuevo sistema, a veces llamado «modelo Bismark». En ese momento, aunque de forma embrionaria, se configuran las bases de un modelo de «seguridad social» (modelo que en España estará vigente hasta la aprobación de la Ley General de Sanidad en 1986). En el modelo de seguridad social, los trabajadores cotizan obligatoriamente una parte de su salario para constituir un fondo de seguro que los atiende a ellos y a sus familias. Según los países, la gestión se realiza por el Estado o por los sindicatos. Hay diferentes variantes, entre ellas la de reembolso, en la que los beneficiarios pagan la factura y después se les reembolsa. Este sistema deja a una parte de la población fuera de su cobertura, aunque en los países europeos que lo aplican se han ido arbitrando diferentes mecanismos de inclusión. En la actualidad es el modelo existente en centroeu-ropa: Alemania, Francia, Bélgica, Holanda y Austria. ResultaPage 23 más barato que el modelo norteamericano, pero es más caro que los modelos basados en un Sistema Nacional de Salud. Igualmente, al facturar por uso, incentiva la sobreutilización de los servicios sanitarios.

El modelo más típicamente propio del «Estado de bienestar» de la segunda posguerra es el modelo de Sistema Nacional de Salud, o modelo «Beveridge» británico (denominado así por el informe Beveridge de 19423). Este es el modelo extendido en los países nórdicos europeos, Irlanda y, más recientemente, desde los años setenta y ochenta en los países del sur de Europa (Portugal, Italia, Grecia y -con ciertos matices- España). Se parte de la universalización del derecho a la asistencia sanitaria, del que se reconoce que son titulares todos los habitantes del país. El sistema tiene una financiación vía Presupuestos Generales -y por lo tanto vía impuestos- y generalmente la provisión de servicios es predominantemente pública, mediante dispositivos asistenciales propios del Sistema (aunque hay excepciones, como la asistencia primaria en Gran Bretaña) y la prestación de servicios es gratuita en el momento del uso (también con excepciones, pues en Dinamarca se paga una cantidad fija, aunque baja, por consulta)4.

Aunque nos hemos estado refiriendo al ámbito de la protección de la salud, en realidad estas variantes obedecen a diferentes modelos de lo que históricamente ha sido el Estado del bienestar, analizado éste en la vertiente del establecimiento de diferentes modelos de ciudadanía social5. De acuerdo con Esping-Andersen los Estados del bienestar, y con ello el análisis de sus diferentes modelos, no pueden ser entendidos sólo en términos de los derechos reconocidos, sino que hay que tener en cuenta que en la previsión social las actividades del EstadoPage 24 están entrelazadas con las del mercado y la familia6. Pero en el ámbito de los derechos, las principales diferencias entre estos modelos vienen dadas por las condiciones para el disfrute de los mismos. En el modelo históricamente más fuerte en el ámbito de los países anglosajones, la condición para el derecho es la existencia de necesidades perentorias, demostrables y comprobadas, en la tradición de la legislación de pobres. El sistema de la seguridad social prolonga los derechos sobre la base de los rendimientos del trabajo, pero su carácter puede variar según se vaya abandonando o no la lógica actuarial, es decir, la idea de que el individuo tiene un derecho personal de tipo contractual, lo que vincula sus rendimientos y aportaciones anteriores para obtener los beneficios. El sistema basado en el modelo Beveridge de derechos universales de los ciudadanos, independiza el derecho de la necesidad o del rendimiento del trabajo7.

Estos modelos, que por otra parte no se suelen dar de forma pura en los casos reales, sirven para el análisis de los Estados capitalistas desarrollados y acaso con ciertos matices para los países semiperiféricos. Pero bien sea en cualquiera de estos modelos, o bien mediante formas mixtas, uno de los aspectos destacados de las políticas del «Welfare State» ha sido la participación del Estado en la promoción y protección de la salud de la población, mediante la extensión de sistemas públicos de salud y mediante el progresivo reconocimiento y positivación de un derecho a la salud.

El derecho a la salud -así como otra serie de derechos conexos, como al medio ambiente, etc.- será recogido tanto en las constituciones8 como en distintas declaraciones de dere-Page 25 chos, dentro de lo que se denomina «segunda generación de derechos»9. También desde el punto de vista histórico es claroPage 26 que estamos hablando de un derecho social, pues los primeros textos constitucionales que lo recogen son los de México (1917), la Constitución alemana de Weimar (1919) y la Constitución republicana española (1931)10. Al margen de la polémi-Page 27 ca sobre la aceptación del concepto de «generaciones», la relativa a los derechos económicos, sociales y culturales adquiere su reconocimiento jurídico a nivel de los Estados en las transformaciones que dan lugar al Estado social de Derecho; a nivel internacional, esto se produce a partir del fin de la Segunda Guerra Mundial, en las distintas declaraciones promovidas sobre todo en el marco de la ONU11. También, en este ámbito, se marca un hito con la creación en 1946 de la Organización Mundial de la Salud. En la actualidad, de un total de 193 Estados, 103 incluyen el reconocimiento constitucional del derecho a la salud, 83 han ratificado tratados de carácter regional que incluyen este derecho y 142 han ratificado el Pacto Internacional de Derechos económicos, sociales y culturales12. También encontramos este derecho en el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948), en el artículo 12 del citado Pacto Internacional de derechos económicos, sociales y culturales (1966), en el inciso iv) del apartado c) del artículo 5 de la Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las formas de discriminación racial (1965); en el apartado f) del párrafo 1 del artículo 11 y en el artículo 12 de la Convención para la eliminación de todas las formas de discriminación contra las mujeres (1979); en el artículo 24 de la Convención para los Derechos de los niños (1989); y en el artículo 25 de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad (2008). También aparece en varios instrumentos regionales de derechos humanos, tales como la Carta Social Europea de 1961 (art. 11), la Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos de 1981 (artículo 16), así como en el Protocolo Adicional a la Convención AmericanaPage 28 sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1988 (art. 10).

Por lo que respecta a la Organización Mundial de la Salud, hay que destacar que en el momento de su creación se tiene una especial conciencia de las relaciones entre la salud y la paz, tras las terribles consecuencias de la segunda guerra mundial. Se puede destacar que ya en el propio nombre de la organización se optó por «mundial» en lugar de «internacional» (contrástese con la propia denominación de la ONU) por la conciencia de que se estaba ante un problema de los pueblos y no de los estados13; además se habla de la «salud», en la medida en que el acento se pone no tanto en las actividades estrictamente sanitarias o en los sistemas sanitarios, sino considerando la cuestión desde un punto de vista holístico. Los propios estatutos de la OMS destacan que la mejora de la salud no es un asunto que tenga sólo que ver con la medicina, sino con toda otra serie de factores sociales. Destaca en este sentido la Conferencia de la OMS de Alma Ata (1978), que ante una visión cada vez más centrada en la tecnología médica reclamó con argumentos muy importantes la prioridad de la atención primaria extendida a toda la humanidad. En efecto, en la conferencia se destacaba, desde parámetros de justicia social, como resultaba inaceptable política, social y económicamente la profunda desigualdad en salud entre los países desarrollados y en desarrollo y aún dentro de cada país14. Desde entonces parece haber habido un retroceso en los paradigmas de la salud, más vinculados por un lado a una visión reduccionista y medicali-zada de la salud. Pero por otro, además, el liderazgo de la OMS ha dejado paso en la práctica a los imperativos del Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional y la OrganizaciónPage 29 Mundial del Comercio, que hoy por hoy inciden seguramente más en las políticas de salud que la propia OMS....

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