Formularios Medico- sociales
Autor | Norberto Sotomayor Alarcón - Pablo José Abascal Monedero - Pedro Chicharro Rodríguez - Concepción Nieto Morales |
Cargo del Autor | Fiscal de la Fiscalía de Sevilla, experto en Discapacidad - Abogado. Prof. Asociado Dr. Universidad Pablo Olavide. Coordinador del turno de oficio de Protección Social del Ilustre Colegio de Abogados de Sevilla - Prof. Asociado Universidad Pablo Olavide. Antropólogo y Trabajador Social. Técnico del Área de Cohesión Social e Igualdad de la ... |
Páginas | 113-136 |
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Documentos a presentar:
x Oficio de remisión firmado por el Sr/Sra Alcalde/sa del municipio o persona en quien delegue.
x Informe Social cumplimentado por los Servicios Sociales Comunitarios correspondientes (Documento 2).
x Informe Médico, preferentemente realizado por facultativo de referencia en su localidad (Documento 3).
x Certificado pensión/prestación que recibe.
x Póliza seguro deceso
x Solicitud de ingreso firmado por el/la interesado/a (Documento 1).
Solo parejas:
En caso de matrimonio será necesaria una solicitud por cada cónyuge.
Autorización del cónyuge cuando solo uno de ellos solicita ingreso; deberá firmar una autorización consintiendo en los gastos que conlleva la estancia, o en su caso, aportar cualquier documento que justifique su imposibilidad de hacer frente a los mismos.
Presentación:
El expediente se entregar á en el Registro de la Diputación de Sevilla, Avda. Menéndez y Pelayo, 32. Sevilla -41071- Descarga en PDF
x Solicitud de ingreso x Informe Social
x Informe Médico
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INFORME SOCIAL INGRESO EN RESIDENCIA DE MAYORES. DIPUTACIÓN SEVILLA
· Equipo de Servicios Sociales del Ayuntamiento de:_______________________________
· Emitido por el Trabajador/a Social (nombre): ___________________________________
· Teléfono de contacto: ______________________________________________________
· Fecha: _________________________________________________________________________
· Dirigido a:
Sra. Diputada Área de Cohesión Social e Igualdad
· Motivo del Informe: Ingreso en Centro Residencial Personas Mayores
DATOS IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Apellidos y Nombre ________________________________________________________
Domicilio_________________________________________________________________
Localidad_________________________________________________________________
Fecha nacimiento_____________________________
DNI__________________________
Nº Seguridad Social_____________________Teléfono contacto_____________________
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DATOS FAMILIARES
Apellidos y Nombre del Cónyuge ___________________________-_________________
DNI y Nº Seguridad Social del Cónyuge _______________________________________
Fecha nacimiento _________________________________________________________
Otras situaciones. Con quién vive _____________________________________________
Grado de parentesco ________________________________________________________
Si vive solo, ¿Quién lo atiende? ___________________________________________________________
SITUACIÓN ECONÓMICA
Ingresos mensuales Pagas extras anuales (cuantía)
Procedencia pensión
Otros ingresos
Bienes muebles o inmuebles Ingresos mensuales de la unidad familiar o convivencial
DATOS DE LA VIVIENDA
PROPIA (propiedad) Nº
HABITACIONES
ALQUILER (cuantía, responsable de pago)
AGUA CORRIENTE
OTROS CUARTO DE BAÑO BARRERAS
ARQUITECTÓNICAS
METROS 2 APROX.
LUZ ELÉCTRICA HABITACIÓN
PROPIA
OBSERVACIONES SOBRE HABITABILIDAD, HIGIENE Y EQUIPAMIENTO DE LA VIVIENDA
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RELACIONES SOCIALES Y VECINALES (amigos, visitas, grado de integración comunitaria, activ. ...)
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DATOS SOBRE EL SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO. ¿Ha sido/es beneficiario de la prestación? Señalar el tiempo y tipo de servicios prestados
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿No ha sido/es beneficiario? Expresa los motivos
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