Documentos clínicos de especial interés jurídico-procesal
| Autor | Miguel Rodríguez Jouvencel |
| Cargo del Autor | Especialista en Medicina del Trabajo |
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Documentos médicos de especial interés jurídico-procesal: concepto, estructura y redacción.
El médico en numerosas ocasiones, y por razón de su oficio, está obligado a dejar constancia por escrito del resultado de sus actuaciones (80).Cuando así sea, procurará conjugar estilo y concreción, reflejando con claridad lo principal frente a lo secundario o accesorio, evitando dar muestras de divagación, inseguridad o duda, pues todo ello no favorece en nada tal cometido.
Documento es el escrito que ilustra acerca de algún hecho. Las notas que vienen a definirlo legalmente son: a) ser escrito; b) poder ser atribuido a una persona; c) destinado a entrar en el tráfico jurídico y d) adecuado a la producción de efectos jurídicos.
Los documentos pueden ser públicos o privados. Documentos públicos «son los autorizados por un notario o empleado público competente, con las solemnidades requeridas por la ley» (art. 1.216, Código Civil). Los documentos privados se definen en sentido negativo con relación a los anteriores; es decir, documentos privados son aquellos que no son públicos. Por lo tanto, el «quid iuris del documento público reside en su autorización y solemnidad formal» (81). (De otro modo, y en una interpretación extensiva -pero de gran interés práctico-, documento, o al menos instrumento con valor documental, es todo aquello que sirve para ilustrar acerca de algo, como, por ejemplo, una radiografía, cinta de vídeo, etc.).
En relación con las cuestiones que se vienen tratando, el médico habrá de someterse a diversas formas de actuación escrita, unas veces con las autoridades y organismos oficiales y otras en su relación con los particulares. De cualquier modo habrá de tener conocimiento de lo que son y representan, desde su esfera profesional, los documentos que a continuación se nombran y analizan (82).
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PARTE
El parte es un escrito, ordinariamente breve, mediante el cual se da aviso de un acontecimiento o noticia urgente.
En términos generales, «dar parte» es notificar, dar cuenta de lo que ha sucedido, y por extensión se entiende también que significa «dar aviso a la autoridad».
Para estos casos, el parte es la comunicación más sencilla, mediante el cual quien lo emite manifiesta su intervención. En los casos previstos por el art. 355 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, el facultativo está obligado a cursar el parte o partes correspondientes.
En la primera asistencia, dentro de esos supuestos, el médico ha de dar traslado al juez del oportuno «parte de lesiones», de que constituye un instrumento por medio del cual el facultativo anuncia a la autoridad judicial una situación de hecho dentro de las circunstancias en que se produjo (procurando, pues, aclarar la etiología de las lesiones observadas, en su caso, accidente de tráfico o de trabajo, agresión, intoxicación, etc.), dentro del ámbito que le es propio (y por lo tanto sin estar autorizado a formular prejuicios fuera del mismo), siendo tal comunicación de obligado cumplimiento cuando se den los supuestos previstos por la ley y que remitirá a la mayor brevedad. Tratándose de contingencias laborales -Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales- el «parte médico de baja» será extendido por el facultativo el día que preste la asistencia, entregándole al trabajador dos ejemplares -uno para la empresa en que presta servicios y otro para el propio interesado-, y un tercer ejemplar será remitido por el médico a la Inspección de los Servicios Sanitarios de la Seguridad Social (en el plazo de tres días, contados a partir del siguiente en que tuvo lugar tal asistencia).
El parte médico es un acto de colaboración con la justicia o para auxiliar al juez, siendo «un acto procesal de iniciación caracterizándose por tres términos: a) de impulso; b) de desarrollo; c) de instrucción» (83).
Al parte de lesiones siguen, si después continúa atendiendo al lesionado, los «partes de estado», a través de los cuales va dando conocimiento de que el lesionado va evolucionando normalmente; «partes de adelanto», cuando los estime necesarios, por cuanto se refieren a las incidencias que se pudieran presentar por agravación o complicaciones surgidas; «partes de comparecencia», semejantes a los anteriores, pero que en lugar de sustanciarlos por escrito se hacen verbalmente ante el juzgado (entendiéndose, pues, como un parte de estado o de adelanto en forma oral); «parte de sanidad», al dar de alta al lesionado (en caso de muerte se ha de instruir la declaración de autopsia).
De la misma manera, en los casos de Accidente de Trabajo, el médico librará «el parte de asistencia sanitaria» (al atender al accidentado en primera instancia), así como, cuando proceda, el «parte de baja» y, llegado el momento, el «parte de alta», que podrán ser tomados tanto con carácter administrativo como procesal en la forma antes señalada.
En la redacción de este documento, así como de los demás, se han de observar unos requisitos de forma, además de los inherentes al fondo, por cuanto la exposición de los hechos se hará de forma ordenada, clara y precisa, al margen de la posibilidad de ajustarse a los modelos oficiales propios para cada situación. La estructura del parte (84), consta de tres cuerpos: preámbulo, hecho participado y fórmula final. Hay que anotar que cuando se refiera el pronóstico se evitará esa práctica errónea, «tan generalizada como viciosa de calificar de reservado, olvidándose que sólo son legales las calificaciones de leves, menos graves y graves» (85), con independencia de que puedan surgir complicaciones que en principio no se pudieron prever, y de las cuales se dará cuenta en la manera ya aludida.
El parte normalmente es escrito, aunque no hay impedimento legal para «dar parte» de forma verbal.
En el preámbulo se anotan los datos de identificación del facultativo, participando a continuación el hecho y demás circunstancias, relatándolo de forma abreviada, clara y sencilla, como también sencilla será la fórmula final, firmado y rubricado. Se confecciona en un papel tamaño cuartilla, dejando un margen por arriba y otro por la izquierda, escribiendo en sentido apaisado, poniendo al pie del documento la autoridad a quien se dirige. Ejemplo:
El que suscribe, médico del servicio de urgencia de..., participa a V.S. que en el día de la fecha ha prestado atención médica a XXX, de 34 años, domiciliado en..., que presentaba herida inciso-contusa en la cara, en el reborde orbitario derecho, manifestando el lesionado que tal daño le fue producido en el día de hoy al ser golpeado por unos desconocidos en el establecimiento cafetería sito en la c\......, de esta plaza, a las dos de la madrugada.
Lo que comunico a V.S. para los consiguientes efectos.
En M., uno de enero de 1990.
(firma y rúbrica) Sr. Juez de Instrucción......
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OFICIO
El oficio es un documento que sirve, en estos casos, para ponerse en correspondencia con la autoridad, ya informándole de ciertos hechos, ya contestándole a otro recibido. Se ha calificado como «la carta oficial» (86), revistiendo un carácter «más serio y digno» que el simple parte, por lo que algunos han propugnado la sustitución de éste por aquél (87); sin embargo, hay que tener en cuenta que mientras el parte se proyecta en una dirección con sentido único, el oficio está previsto para que se desenvuelva en sentido doble, de ahí que, buscando tales matizaciones, ambos documentos no sean equiparables.
Consta también de tres partes: preámbulo, cuestión que los motiva y fórmula final. Se escribe en una cuartilla, pero en el sentido del eje menor (a diferencia del parte), dejando un margen por arriba y a la izqda., pudiendo llevar esta parte izqda., en la primera plana, un sello o membrete del médico que lo envía. El nombre y título de la autoridad a quien se dirige el oficio se escribirá en la parte inferior de la página donde termina el documento (88) (aunque también se puede poner en el encabezamiento, antes del preámbulo, en abreviatura el tratamiento de la persona correspondiente, «limo. Sr.», o «Excmo. Sr.»). Ejemplo:
El infrascrito, médico titular de..., encargado por el Sr. Juez de Instrucción de... de la asistencia del lesionado X, pone en conocimiento que al hacer en la mañana de hoy al citado herido la visita de costumbre le encontré presa de un delirio violentísimo del cual no me daba explicación, e interrogué a la familia, se me manifestó que entre las dos y tres de la mañana y en un momento de descuido de los encargados de vigilarlo, se arrancó de un tirón, el herido, el vendaje, produciéndose acto seguido una intensa hemorragia, la cual cohibió el barbero M., a quien avisaron, aplicándole a la herida hollín de chimenea y colocándole un vendaje compresivo.
Lo que comunico a V.S. para su conocimiento y demás efectos.
Dios guarde a V.S. muchos años. M., a....., de.............de 19...
(firma y rúbrica) Sr. Juez de Instrucción de.......
(89)
III. CERTIFICACIÓN
Certificar equivale a aseverar la verdad de un hecho, por lo que la certificación constituye un documento por medio del cual su autor deja testimonio escrito de la certeza de un hecho del que tiene constancia, afirmando o negando (90).
En su estructura, el certificado consta de tres partes: preámbulo, parte expositiva y fórmula final. En la actualidad y en la práctica se usan los modelos impresos por los Colegios Oficiales de Médicos, respondiendo a distintos fines (estado de salud, vacunación, lesiones, defunción, etc.), habiéndose de observar que, mientras el parte y el oficio van dirigidos a la autoridad, el documento que ahora se estudia atañe a relaciones directas con los particulares o sus representantes legales, y así en la fórmula final se suele contener la expresión «a instancia del interesado» o «a petición de la parte interesada», con lo cual se manifiesta que el facultativo actúa a requerimiento expreso de esos particulares, pero sin ir dirigido a nadie en concreto.
El médico, cuando le sea solicitada, está obligado a proporcionar al paciente información escrita...
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